Rapport de qualité 2008 SOMATIQUE AIGUË Période rapportée : 2008

Rapport de qualité 2008 SOMATIQUE AIGUË Période rapportée : 2008 HOPITAL DU CHABLAIS Chemin du Grand-Chêne 1860 AIGLE Conforme aux directives de

1 Sommaire 1 Sommaire... 2 2 Introduction... 3 3 Généralités du Concept Qualité de l hôpital... 4 3.1 Personnes à contacter... 4 3.2 Responsable qualité / équipe qualité... 4 3.3 Implication organisationnelle de la gestion de qualité au sein de l hôpital... 4 4 Indicateurs de prestations... 5 4.1 Niveaux de prestations... 5 4.2 Ressources humaines... 5 4.3 Nombre de cas hospitaliers... 5 4.4 Autres indicateurs de prestations... 6 4.5 Top Dix des diagnostics stationnaires... 6 4.6 Top Dix des interventions... 7 4.7 Statistiques par tranche d âge... 7 4.8 Indicateurs relatifs à l estimation du collectif de patients... 8 4.9 Taux de mortalité... 8 5 Indicateurs de satisfaction... 9 5.1 Questionnaire PEQ relatif à la satisfaction du patient (petit questionnaire)... 9 5.2 Autres programmes de de la satisfaction des patients... 9 5.3 Satisfaction du personnel... 10 5.4 Satisfaction du personnel médical référent... 10 6 Indicateurs de qualité... 11 6.1 Taux de réadmissions... 11 6.2 Taux d infection... 11 6.3 Taux de complications... 12 6.4 Indicateur sanitaire «Chutes»... 13 6.5 Indicateur sanitaire «Décubitus» (escarres)... 14 6.6 Autres indicateurs collectés / mesurés relatifs à la qualité... 14 7 Activités relatives à la qualité... 15 7.1 Certifications de qualité ou normes/standards appliqués... 15 7.2 Aperçu des activités en cours... 15 7.3 Aperçu des projets actuels relatifs à la qualité... 15 8 Conclusions et perspectives... 17 9 Projets relatifs à la qualité sélectionnés... 18 10 Annexes individuelles... 20 11 Annexe pour QABE: Stratégie Qualité et succès... 20 11.1 Stratégie de la gestion de qualité... 20 11.2 Points cruciaux de la Qualité pour 2009... 20 11.3 Objectifs Qualité atteints en 2008... 20 Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 2 de 20

2 Introduction L Hôpital du Chablais (HDC) est un hôpital intercantonal des cantons de Vaud et du Valais. L accord entre les Départements de la Santé de ces deux cantons et l HDC prévoit que les organes de l HDC restent compétents pour la gestion de l établissement sous réserve des modalités définies par une commission d application de l accord Site d'aigle Mère-Enfant (Site unité Mère-Enfant) o Obstétrique o Gynécologie (gynécologie générale, onco-gynécologie, sénologie) o Pédiatrie (pédiatrie générale, néonatologie, chirurgie pédiatrique, cardiologie pédiatrique, endocrinologie pédiatrique) o Unité de pédopsychiatrie Riviera-Chablais / Fondation de Nant Policlinique de Jour (gynécologie, pédiatrie, chirurgie plastique et reconstructive, ORL, urologie) Anesthésiologie Radiologie Physiothérapie ambulatoire Diététique ambulatoire Ergothérapie ambulatoire Psychiatrie de liaison Acupuncture Ostéopathie. Site de Monthey Adultes o Soins Intensifs et Soins Continus médicochirurgicaux o Médecine (médecine interne, oncologie, cardiologie, allergologie, gastroentérologie, neurologie, rhumatologie) o Chirurgie générale o Chirurgie orthopédique (orthopédie/traumatologie) o Chirurgie spécifique (urologie, ORL, chirurgie de l'obésité, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique et reconstructive Policlinique de Jour (chimiothérapies ambulatoires, examens ambulatoires de cardiologie, gastroentérologie et pneumologie) Dialyse Anesthésiologie Radiologie Physiothérapie ambulatoire Diététique ambulatoire Ergothérapie ambulatoire Psychiatrie de liaison Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 3 de 20

3 Généralités du Concept Qualité de l hôpital 3.1 Personnes à contacter Titre, Prénom, NOM Tél. (direct) e-mail Position / Secteur d activité M. Michel SAMSON 024.468.80.65 michel.samson@hopitalduchablais.ch Directeur adjoint Mme Eliane LUY 024.468.81.17 eliane.luy@hopitalduchablais.ch Statistiques/Informatique 3.2 Responsable qualité / équipe qualité Titre, Prénom, NOM Tél. (direct) e-mail M. Rina RAKOTONDRAMANANA 024.473.15.22 rina.rakotondramanana @hopitalduchablais.ch Mme Anne-Marie DI VITA 024.473.10.71 annemarie.divita@hopita lduchablais.ch Position / Secteur d activité Responsable qualité 100 Secrétaire qualité 40 % d activité pour la qualité 3.3 Implication organisationnelle de la gestion de qualité au sein de l hôpital Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 4 de 20

4 Indicateurs de prestations 4.1 Niveaux de prestations Niveaux de prestations selon l Office fédéral de la Statistique OFS Niveau de prestations 1 (K111): prise en charge centrale Niveau de prestations 2 (K112): prise en charge centrale Niveau de prestations 3 (K121): soins de base Niveau de prestations 4 (K122): soins de base Niveau de prestations 5 (K123): soins de base Clinique spécialisée: Chirurgie (K231) Clinique spécialisée: Obstétrique / Néonatologie (K232) Clinique spécialisée: Pédiatrie (K233) Clinique spécialisée: Gériatrie (K234) Cliniques spécialisées diverses (K235) 5 Hôpitaux universitaires Etablissements accueillant 9000-30000 cas stationnaires Etablissements accueillant 6000-9000 cas stationnaires Etablissements accueillant 3000-6000 cas stationnaires Etablissements accueillant 0-3000 cas stationnaires 4.2 Ressources humaines Source de données Chiffres de l Office fédéral de la Statistique OFS de l enquête interne Domaine Nombre d équivalents plein temps Médecins 70 Yc 2 stagiaires Soignants 214 Yc 5 stagiaires Autres professions médicales ou thérapeutiques 138 Administration, Gestion, Hôtellerie (hors secteur médical) 77 Apprentis (apprentissage, formation et formation continue) 6 concernant les ressources humaines et détails (personnel d encadrement, assistants, médecins soignants etc.) 4.3 Nombre de cas hospitaliers Source de données Chiffres de l Office fédéral de la Statistique OFS de l enquête interne Domaine (clinique ou branche) Nombre de cas stationnaires Nombre de cas semistationnaires et ambulatoires Age 0-17 18-65 66-0-17 18-65 66 - MED 39 1391 1621 182 5105 1882 CHIR/ORTHO/ORL/URO 373 1850 989 6237 17034 4672 GYN/MAT 2 1350 63 102 5002 101 PED/NEO 2027 4 6098 7 AUTRES 2265 12144 5658 Total 2441 4595 2673 14884 39292 12313 concernant le nombre de cas hospitaliers Stat sur les sorties Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 5 de 20

4.4 Autres indicateurs de prestations Source de données Chiffres de l Office fédéral de la Statistique OFS de l enquête interne Indicateur Valeurs Nombre de journées de soins 60464 avec nourrissons Durée moyenne du séjour 6.23 Nombre de naissances (stationnaires & ambulatoires) 966 Nombre d opérations stationnaires 2879 Nombre d opérations ambulatoires / semistationnaires 2320 concernant les autres indicateurs de prestations 4.5 Top Dix des diagnostics stationnaires Source de données Chiffres de l Office fédéral de la Statistique OFS de l enquête interne Catégorie Nombre de cas Part [%] des cas stationnaires Code CIM Description: CIM en toutes lettres 1 548 5.64 Z38.0 Enfant unique, né à l'hôpital 2 344 3.54 O80.0 Accouchement unique et spontané par présentation du sommet 3 145 1.49 J18.0 Bronchopneumopathie, sans précision 4 139 1.43 O42.0 Rupture prématurée des membranes, avec début du travail dans les 24 heures 5 108 1.11 S06.00 Commotion cérébrale, sans plaie intracrânienne ouverte 6 100 1.03 K52.9 Gastro-entérite et colite non infectieuses, sans précision 7 88 0.91 K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite 8 85 0.88 O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du foetus 9 84 0.87 R55 Syncopes et collapsus 10 80 0.82 K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène concernant le Top Dix des diagnostics stationnaires Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 6 de 20

4.6 Top Dix des interventions Source de données Chiffres de l Office fédéral de la Statistique OFS de l enquête interne Catégorie Nombre d interventions Part [%] des cas stationnaires Code CHOP Description: CHOP en toutes lettres 1 218 4.69 74.1 Césarienne isthmique basse 2 193 4.15 73.09 Autre rupture artificielle des membranes 3 147 3.16 93.9 Thérapie respiratoire 4 141 3.03 75.69 Réparation d'autre déchirure obstétricale récente 5 132 2.84 99.83 Autre photothérapie 6 126 2.71 99.04 Transfusion de globules rouges concentrés 7 109 2.35 73.4 Induction médicamenteuse du travail 8 104 2.24 51.23 Cholécystectomie laparoscopique 9 93 2.00 45.13 Autre endoscopie de l'intestin grêle 10 87 1.87 81.51 Prothèse totale de hanche concernant le Top Dix des interventions 4.7 Statistiques par tranche d âge Source des données Chiffres de l Office fédéral de la Statistique OFS de l enquête interne Catégorie Age Nombre de patients hommes Nombre de patients femmes 1 0 1 an 1950 1614 2 2 4 ans 1857 1415 3 5 9 ans 2186 1778 4 10 14 ans 1997 1808 5 15 19 ans 2349 2006 6 20 24 ans 2016 2148 7 25 29 ans 1562 2582 8 30 34 ans 1660 3044 9 35 39 ans 1753 2809 10 40 44 ans 1928 2665 11 45 49 ans 2124 2700 12 50 54 ans 1939 2334 13 55 59 ans 2285 2361 14 60 64 ans 2808 2681 15 65 69 ans 2278 1872 16 70 74 ans 1976 1991 17 75 79 ans 1756 1627 18 80 84 ans 1155 1312 19 85 89 ans 539 824 20 90 94 ans 138 280 21 95 ans et plus 35 56 Total 36291 39907 Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 7 de 20

4.8 Indicateurs relatifs à l estimation du collectif de patients Source des données Chiffres de l Office fédéral de la Statistique OFS de l enquête interne CMI de l Hôpital Service d urgences sur admission obligatoire (figurant sur la liste des hôpitaux) sur admission sans obligation (ne figurant pas sur la liste des hôpitaux) Indicateur Nombre de cas Cas d urgences stationnaires 6100 Cas d urgences ambulatoires & semi-stationnaires 23372 Nbre passages urgences -6100 cas hosp Cas unité de soins intensifs, reconnus par la SSMI 707 Cas unité de soins intensifs pédiatriques, reconnus par la SSMI Transferts vers un autre hôpital 546 Sorties débouchant sur le retour à domicile 8177 Autres sorties (Centre / Clinique de réadaptation) 819 concernant les indicateurs relatifs à l estimation du collectif de patients - 4.9 Taux de mortalité 4.9.1 Enquête interne sur la mortalité Source des données Chiffres de l Office fédéral de la Statistique OFS de l enquête interne 1.72 167 cas sur 9709 hosp. 4.9.2 Mortalité selon OFSP / Helios concernant les décès selon OFSP / Helios 4.9.3 Soins palliatifs au centre hospitalier Non, l hôpital n assure aucun service de soins palliatifs Oui, l hôpital assure un service de soins palliatifs: Description du service de soins palliatifs (par ex. dispositions, assistance spirituelle, service de soins palliatifs, service de soutien aux familles, etc.) Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 8 de 20

5 Indicateurs de satisfaction 5.1 Questionnaire PEQ relatif à la satisfaction du patient (petit questionnaire) Nom du fournisseur Verein Outcome Etat Instrument / programme de interne validé Petit questionnaire PEQ Description de la méthode de Date de la Périodicité Projet avec FHV 5.1.1 Satisfaction globale Satisfaction globale déterminée sur la base de la question: Recommanderiez-vous l hôpital à un ami? Valeur [%] 5.1.2 Portrait détaillé Domaine Médecins Soins Organisation et système Valeur [%] Médecine Chirurgie Autres: précisez 5.2 Autres programmes de de la satisfaction des patients Nom du fournisseur Etat Instrument / Programme de Description de la méthode de Date de la Périodicité interne validé Questionnaire avant départ du patient Questionnaire dans brochure d accueil A chaque sortie de patient Domaine de satisfaction Médecins Soins Organisation Hôtellerie Infrastructure publique Valeur [%] et détails (par clinique / domaine) Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 9 de 20

5.3 Satisfaction du personnel Nom du fournisseur Etat Instrument / Programme de Description de la méthode de Date de la Périodicité interne validé Enquête interne Questionnaire adresser à chaque collaborateur 2006 1x Mandat à entreprise extérieure Domaine de satisfaction Médecins Soins Autres professions médicales ou thérapeutiques Administration, gestion, hôtellerie Institution globale Valeur [%] Taux de satisfactions ventilés par thème, pas de taux globaux 5.4 Satisfaction du personnel médical référent Nom du fournisseur Etat Instrument / Programme de Description de la méthode de Date de la Périodicité interne validé Enquête interne Questionnaire envoyé personnellement aux médecins Mai 2008 ponctuel Domaine de satisfaction Médecins Soins Autres professions médicales ou thérapeutiques Administration, gestion et hôtellerie Institution globale Valeur [%] Taux de satisfactions ventilés par thème, pas de taux globaux Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 10 de 20

6 Indicateurs de qualité 6.1 Taux de réadmissions 6.1.1 Taux de réadmissions potentiellement évitables dans les 30 jours, avec SQLape Nombre sorties Nombre réadmissions (>30 jours) Taux réadmissions: Valeurs [%] Instance d évaluation 9709 752 7.74 dont 141 même APDRG 6.1.2 Participation à d autres programmes de sur le thème de la réadmission Non, l hôpital ne participe pas à d autres programmes de autour des réadmissions Oui, l hôpital participe aux programmes de suivants autour des réadmissions: Nom du fournisseur Etat Quel instrument / quelle méthode de? (description) Date de la Périodicité interne validé 6.2 Taux d infection 6.2.1 Infections postopératoires de la plaie selon le modèle Swiss Noso / IVQ Non, l hôpital ne participe pas au programme de de SwissNOSO Oui, l hôpital participe au programme de de SwissNOSO selon les thèmes ci-dessous (3 aus 8) Thèmes Valeurs Vésicule biliaire Appendicectomie Opération de hernie Opération du gros intestin Césarienne Cardiochirurgie Prothèses de la hanche Prothèses du genou Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 11 de 20

6.2.2 Participation à d autres programmes de relatifs aux infections Non, l hôpital ne participe pas à d autres programmes de relatifs aux infections Oui, l hôpital participe aux programmes de relatifs aux infections suivants: Nom du fournisseur Etat Quel instrument / quelle méthode de? (description) Date de la Périodicité ICHV interne validé Bactériémie positive Tout au long de l année Central des Hôpitaux Valaisans (ICHV) Av. du Grand-Champsec 86 Case postale 736 1951 SION 6.2.3 Mesures préventives Non, l hôpital ne prend en charge aucune préventive en cas d infection Oui, l hôpital prend en charge les s préventives suivantes en cas d infection: Description des s et instruments préventifs: Selon Classeur d hygiène PCI 6.3 Taux de complications 6.3.1 Participation aux programmes de des complications Non, l hôpital ne participe à aucun programme de relatif aux complications Oui, l hôpital participe aux programmes de relatifs aux complications suivants: Définition du terme «complication» Nom du fournisseur Etat Quel instrument / quelle méthode de? (description) Date de la Périodicité interne validé 6.3.2 Mesures préventives Non, l hôpital ne prend en charge aucune préventive en cas de complications Oui, l hôpital prend en charge les s préventives suivantes en cas de complications: Description des s et instruments préventifs: Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 12 de 20

6.4 Indicateur sanitaire «Chutes» 6.4.1 Participation aux programmes de en cas de chute Non, l hôpital ne participe à aucun programme de relatif aux chutes Oui, l hôpital participe aux programmes de relatifs aux chutes suivants: Définition du terme «chute» Patient tombant dans l hôpital ou dans un service Nom du fournisseur Etat Quel instrument / quelle méthode de? (description) Date de la Périodicité interne validé Fiche d Incidents/accidents remplie par l ICUS remis à l administration 2008 Tous les ans 119 chutes en 2008 6.4.2 Mesures préventives Non, l hôpital ne prend en charge aucune préventive en cas de chute Oui, l hôpital prend en charge les s préventives suivantes en cas de chutes: Description des s préventives: Procédure contention (pr barrières) Groupe de travail avec clinicienne Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 13 de 20

6.5 Indicateur sanitaire «Décubitus» (escarres) 6.5.1 Participation à d autres programmes de Non, l hôpital ne participe à aucun programme de relatif aux escarres Oui, l hôpital participe aux programmes de relatifs aux escarres suivants: Nom du fournisseur Etat Quel instrument / quelle méthode de? (description) Date de la Périodicité interne validé Standard qualité prévention escarres 2008 Tous les 2 ans 6.5.2 Mesures préventives Non, l hôpital ne prend en charge aucune préventive en cas d escarres Oui, l hôpital prend en charge les s préventives suivantes en cas d escarres: Description des s préventives: 6.6 Autres indicateurs collectés / mesurés relatifs à la qualité Nom du fournisseur Etat Quel instrument / quelle méthode de? (description) Date de la Périodicité interne validé Fiche d Incidents/accidents remplie par l ICUS remis à l administration 2008 Tous les ans Nombre de plaintes Statistique d hospitalisation Déc. 2008 Tous les mois DMS Fiche tenue par la responsable de formation 2008 Tous les ans Jours de formation Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 14 de 20

7 Activités relatives à la qualité 7.1 Certifications de qualité ou normes/standards appliqués Département (centre ou département / branche) Norme appliquée Management ISO 9001 : 2001 2008 Administration-logistique ISO 9001 : 2008 Année de certification Année de la recertification 2009 Date de certification : 7 mai 2009 7.2 Aperçu des activités en cours Répertoire des activités actuelles permanentes. Département (centre ou département / branche) Projet sécurité patients Activité (Titre) Mise en place du comité, planification des activités, enquête climat sécurité Objectif Etat Fin 2008 Renforcer la sécurité des patients Définition des groupes de suivi et affinage des choix méthodologiques 7.3 Aperçu des projets actuels relatifs à la qualité Répertoire des projets actuels relatifs à la qualité pour l année rapportée (en cours / terminé) Département (centre ou département / branche) Projet (Titre) Objectif Période (de à) Extension de la certification aux services soins et médicaux 2010 Informatisation des documents qualités VDoc En cours En annexe se trouve une sélection de deux projets relatifs à la qualité entièrement documentés. Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 15 de 20

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8 Conclusions et perspectives Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 17 de 20

9 Projets relatifs à la qualité sélectionnés Description des deux projets de qualité les plus importants, terminés Titre du projet Transmissions ciblées Domaine Projet interne Projet externe (par ex. avec un canton) Objectif du projet Description / Démonstration de l amélioration de la qualité des prestations grâce à ce projet Principe des transmissions ciblées = classer les informations narratives. On les classes en trois grandes parties. Informations répétitives : soins, surveillances = sous forme de coches dans le diagramme (soins) et le graphique ( surveillances, médications). Plus besoin de faire de phrases. Informations ponctuelles = correspond aux problèmes du patient: - on identifie le problème : problème = cible on choisit une cible dans la liste - on écrit nos observations: on classe les informations en trois parties: D = nos observations: description de la cible, causes, manifestations A = nos actions sur rôle autonome et rôle médico délégué R = évaluation de nos actions = RAISONNEMENT CLINIQUE Bilan de situation = Macrocible Lorsqu on veut faire un bilan de la situation du patient ou lorsqu on veut communiquer des informations importantes qui n entrent pas dans le cadre d une cible, on utilise une Macrocible. Le principe est toujours le même : on prend les informations et on les classe selon 5 lettres: MTVED= Maladie : état clinique du patient, tous ce qui concerne sa pathologie Thérapeutique: le traitement antérieur, actuel et futur Vécu : comment le patient vit la situation Environnement : ce qui entoure le patient, au niveau humain et matériel Développement: les besoins perturbés du patient, le devenir Déroulement / Méthodologie CHIRURGIE Providence : Chir ortho Montreux : Chir II, Chir privés, Chir pavillon Monthey : Chir sud et Chir est L'implantation s'est terminée lors du dernier COPIL fin octobre 2008. Un deuxième audit du dossier va être réalisé le premier trimestre 2009 pour mettre en évidence les améliorations obtenues dans le dossier de soins par la mise en place des transmissions ciblées. PEDIATRIE service de pédiatrie Samaritain et Aigle La formation est prévue entre le 18 mai et le 5 juin. L'implantation du projet est pour le 8 juin. Domaine d intervention SOINS INTENSIFS ET CONTINUS Samaritain - Montreux - Monthey Les documents seront crées entre le 27 mars et le 6 avril, la formation et l'implantation se fera ultérieurement. avec d autres établissements. Quels établissements? Hôpital Riviera Direction générale Boulevard Paderewski 3 CH-1800 Vevey Intégralité de l établissement (ou groupe hospitalier) Centres individuels. Quels sièges?... Départements individuels. Quels départements?... Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 18 de 20

Professions concernées Evaluation / Conséquences Documents supplémentaires liés Le domaine des soins Recueil de données Document contenant toutes les informations nécessaires à la prise en charge globale de la personne soignée (données administratives, antécédents, motif d hospitalisation, attitude thérapeutique, niveau de dépendance à l entrée,...). Graphique de surveillance Tableau permettant de consigner les surveillances et les médications reçues par la personne soignée et d en suivre l évolution au cours de l hospitalisation. Le rapport entre surveillance et médication est ainsi facilité Diagramme des soins Tableau permettant de noter les activités de soins de la personne soignée et de suivre l évolution de son niveau de dépendance au cours de l hospitalisation. Feuille d'évolution Tableau qui structure les observations et le raisonnement de l équipe soignante. Il met en évidence le processus de soins Cibles, Données, Actions, Résultat. Liste des cibles Liste des cibles possible dans les unités de chirurgie Feuille de surveillance intensive Plan de soins des soins intensifs et continus Titre du projet Domaine Projet interne Projet externe (par ex. avec un canton) Objectif du projet Description / Démonstration de l amélioration de la qualité des prestations grâce à ce projet Déroulement / Méthodologie Domaine d intervention Professions concernées Evaluation / Conséquences Documents supplémentaires liés avec d autres établissements. Quels établissements?... Intégralité de l établissement (ou groupe hospitalier) Centres individuels. Quels sièges?... Départements individuels. Quels départements?... Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 19 de 20

10 Annexes individuelles 11 Annexe pour QABE: Stratégie Qualité et succès 11.1 Stratégie de la gestion de qualité 11.2 Points cruciaux de la Qualité pour 2009 11.3 Objectifs Qualité atteints en 2008 Hôpital du Chablais 2008 2009 H+ qualité / Version 2.0 page 20 de 20