LA CHIRURGIE DE LA HERNIE INGUINALE Vous allez être opéré(e) prochainement d une hernie inguinale ou crurale. CLINIQUE SAINT-JOSEPH rue de Hesbaye 75 B-4000 Liège Tél. 04 224 81 11 Fax 04 224 87 70 Service de chirurgie digestive Tél. 04 224 89 00-04 224 89 01 de 8h à 18h, du lundi au jeudi de 8h à 17h, le vendredi CHC / septembre 2014 / version 3 Ce document est destiné à vous expliquer : > ce que représente cette maladie > quelles sont les opérations qui sont pratiquées > quels sont les risques et les complications de ces opérations Service de Chirurgie Digestive 04 224 89 00 ou 89 01 ou 89 09 04 224 89 08 Les informations et les prix contenus dans cette brochure sont mentionnés à titre strictement indicatif et sont toujours susceptibles de modifications. Clinique Saint-Joseph, Liège
NOTES 15
I. LA HERNIE INGUINALE Si vous avez souscrit à une assurance hospitalisation, nous vous conseillons de vérifier les montants que votre assurance accepte de couvrir, en frais d hôtellerie et en frais médicaux. Nous vous souhaitons un séjour agréable dans notre service et restons à votre disposition pour toute information complémentaire. N hésitez pas à contacter notre secrétariat. Le service de Chirurgie générale et digestive. Cette affection fréquente correspond à une anomalie de la paroi musculaire abdominale, dont le mécanisme est le suivant : chez le fœtus de sexe masculin, le testicule est un organe qui se forme à l intérieur de la cavité abdominale. Au cours de la vie fœtale, le testicule va subir une migration : il quitte l abdomen, pour descendre dans la bourse. Pour cela, il traverse la paroi abdominale au niveau de la région inguinale, passe par dessus le pubis et descend dans le scrotum. L orifice par lequel est passé le testicule s appelle l ORIFICE INGUINAL. Il est situé au dessus du pubis, au niveau de l aine. Il ne se ferme jamais complètement car, bien évidemment, c est par cet orifice que passent l artère et les veines du testicule, ainsi que le canal déférent, qui emmène les spermatozoïdes depuis le testicule jusqu à la prostate. A la suite d efforts répétés ou d un relâchement des muscles, il peut arriver que l orifice inguinal se distende sous la pression abdominale. A travers l orifice dilaté peut alors passer un segment d intestin : c est la HERNIE, petite tuméfaction sous-cutanée au niveau de l aine. Au début, la hernie est parfaitement réductible. La tuméfaction n est pas toujours présente : elle apparaît lorsque la pression abdominale augmente, à l occasion d un effort, ou lorsque l on tousse, puis la hernie se réduit spontanément et n est plus visible. On peut aussi la réduire en la repoussant avec le doigt. hernie inguinale Progressivement, l orifice inguinal s élargit et la hernie va s extérioriser en permanence. Non traitée, elle risque de s aggraver et le contenu de la hernie peut descendre vers la bourse. 14 3
II. LA HERNIE FEMORALE OU CRURALE Plus fréquente chez les femmes. On la retrouve au niveau de l aine. L intestin grêle descend sous le ligament inguinal, le long de l artère fémorale, là où elle passe de l abdomen à la cuisse. Cette hernie est souvent petite et douloureuse. Le diagnostic de hernie inguinale repose sur l examen clinique : aucun examen complémentaire n est en général nécessaire. La palpation du sac et de l orifice herniaires permet d apprécier le volume de la hernie, la facilité de la réduction, la taille de l orifice et son élasticité. Le chirurgien vérifiera les deux orifices herniaires, droit et gauche, afin de détecter une éventuelle hernie débutante. Habituellement, en cours d opération, le chirurgien vérifiera et traitera les deux côtés si une hernie commence à se constituer. Le risque principal d une hernie est l étranglement Lorsque l orifice herniaire est étroit, il peut arriver qu une anse intestinale, passée dans la hernie, ne puisse plus être réintroduite dans la cavité abdominale. Si votre intestin est étranglé, vous aurez des douleurs abdominales, des vomissements et d autres symptômes d inconfort. L étranglement herniaire est une urgence chirurgicale. Heureusement, cette complication est rare (0.2%). Une hernie inguinale n a aucune chance de guérir spontanément et ne peut être traitée que par une opération chirurgicale. 4 artère fémorale ligament inguinal hernie fémorale A côté de ces frais de base, des suppléments peuvent être facturés au patient. Dans tous les hôpitaux belges, il existe trois catégories de chambres : commune, double et individuelle. En fonction du type de chambre, un supplément «hôtellerie» est demandé au patient. Ce choix du patient autorise également les médecins à demander des suppléments d honoraires, c est à dire un complément au remboursement de l INAMI. Dans notre service, les suppléments ne sont demandés ni en chambre commune, ni en chambre double et peuvent atteindre 250 % en chambre individuelle; c est à dire qu une somme équivalente à 2 fois et 1/2 le remboursement INAMI peut être demandée au patient qui a choisi une hospitalisation en chambre particulière. Dans le cas d une hospitalisation d une journée (clinique de jour, one day, ambulatoire) des suppléments peuvent être demandés en chambre individuelle mais également en chambre double, à raison de 50% (c est-à-dire qu une somme équivalente à la moitié du remboursement Inami peut être demandée au patient). Des suppléments peuvent être demandés non seulement par le chirurgien, mais également par tous les autres intervenants médicaux (anesthésiste, cardiologue...). L Hôpital En plus des frais habituels de chambre, des forfaits médicaments, etc. qui vous sont appliqués, il existe également un code qui détermine le montant de remboursement du matériel et/ou des instruments qui sont utilisés lors de l opération. Cette somme est versée à l hôpital, et non au chirurgien. Un Arrêté Royal (art.35 bis) détermine non seulement le prix mais également la partie de cette somme qui est à charge de l INAMI (remboursée par la Mutuelle) et la partie qui est à charge du patient (non remboursé par la Mutuelle de base, mais bien par la grande majorité des assurances hospitalisation). Cela apparaît sur la facture en terme de «matériel de viscérosynthèse et/ou endoscopie». 13
spécifiques, et le chirurgien ne peut plus continuer l opération par laparoscopie. Il doit ouvrir classiquement l abdomen (laparotomie). Dans un certain nombre de cas, la méthode laparoscopique n est pas réalisable à cause de l impossibilité de visualiser ou de manipuler les organes de façon efficace, pour des raisons d accès. Il est alors préférable de changer la voie d accès pour le succès de l opération. VIII. QUELS SONT LES COUTS DE CETTE OPERATION? Il faut distinguer les coûts du chirurgien (et des anesthésistes) et les coûts de l Hôpital. Le Chirurgien Chaque opération chirurgicale, dans toutes les disciplines, est codifiée par l INAMI. Ce code détermine un prix qui correspond à celui que l INAMI, par l intermédiaire de votre mutuelle, verse à l hôpital pour la prestation du chirurgien. L hôpital prélève ses frais (salle d opération, infirmières ) et verse ensuite un pourcentage de cette somme au chirurgien. Il en est de même pour les prestations des anesthésistes, des cardiologues et tous les médecins qui peuvent intervenir lors d une hospitalisation. Le remboursement INAMI de la prestation du chirurgien pour une opération de hernie inguinale unilatérale sous laparotomie, est de 264,37 et de 402,85 pour le traitement d une hernie bilatérale sous laparotomie. Cette somme est entièrement prise en charge par l INAMI. Le remboursement INAMI de la prestation du chirurgien pour le traitement d une hernie inguinale unilatérale sous laparoscopie est de 211,50 et pour une hernie inguinale bilatérale sous laparoscopie, de 528,74. 12 III. LE TRAITEMENT DE LA HERNIE La chirurgie de la hernie est une chirurgie élective, c est-à-dire qu on peut la prévoir à l avance. En cas de hernie étranglée, la chirurgie doit au contraire être réalisée en urgence. Deux méthodes chirurgicales sont développées : la première par VOIE OUVERTE (c est-à-dire par l intermédiaire d une incision au niveau de la région inguinale ou au niveau du bas-ventre) la seconde, méthode dite FERMEE par chirurgie laparoscopique. A. La cure de hernie par voie ouverte Le chirurgien fait une incision au niveau de l abdomen ou de l aine : il repousse le sac contenant l intestin dans sa position normale, dans la cavité abdominale. Il doit alors refermer ou réduire le calibre de l orifice inguinal par lequel sortait la hernie. Pour ce faire, il peut utiliser les muscles qui délimitent l orifice inguinal. A l aide de points de suture, il rapproche ces muscles pour réduire la taille de l orifice. De plus en plus fréquemment, les chirurgiens utilisent des moyens de renfort des muscles qui sont affaiblis : ce sont les «treillis», «plaques» ou «prothèses» synthétiques, qui recouvrent l orifice inguinal. Très souvent, le chirurgien utilisera la même incision pour aller renforcer les orifices inguinaux des deux côtés. L opération chirurgicale dure environ une heure et se fait en hôpital de jour. L anesthésie peut être générale, régionale (rachianesthésie) ou locale. B. La cure de hernie par laparoscopie La laparoscopie est une technique chirurgicale grâce à laquelle le chirurgien opère «à ventre fermé», en s aidant d instruments particuliers et d une caméra vidéoscopique, qui sont introduits par des petites incisions cutanées dans l abdomen. 5
A l état normal, le contenu de l abdomen est en contact étroit avec la paroi musculaire. Pour obtenir un espace de travail, il convient donc de réaliser une sorte de «bulle» par injection de gaz CO 2 dans l abdomen, ou dans la paroi abdominale. Lorsque l espace de travail a été créé, le chirurgien utilise des «trocarts», qui sont des gaines munies de valves, qui permettent de contenir le gaz dans l abdomen. C est par l intermédiaire de ces trocarts que sont introduits la caméra vidéo et les instruments chirurgicaux. La cure de la hernie se fait «de l intérieur» : la hernie est réduite, c est à dire que l intestin est replacé dans la cavité abdominale, tout comme en chirurgie ouverte. La réparation de l orifice inguinal se fait également en utilisant les renforts synthétiques («plaques») qui le recouvrent et sont parfois fixés par des agrafes spécifiques. Dans la grande majorité des cas, le traitement sera appliqué des deux côtés. La cure de hernie par laparoscopie dure également environ une heure, sous anesthésie générale, en hôpital de jour. C. Quelle opération choisir? La chirurgie de la hernie par laparoscopie existe depuis plus de 15 ans. Les résultats obtenus sont équivalents à ceux obtenus en chirurgie «ouverte». Ses avantages sont surtout une nette diminution des douleurs après l opération, ce qui permet une hospitalisation très courte (clinique de jour) et une reprise plus rapide des activités physiques, sportives et professionnelles. De plus, elle ne laisse que de très petites cicatrices et est donc plus esthétique. C est actuellement la technique que notre service propose généralement. Dans certains cas, elle n est pas ou difficilement applicable : après une opération de la prostate, de hernie inguinale ou d autres opérations abdominales. Votre chirurgien en discutera avec vous. 6 > Afin d empêcher l augmentation de l enflure au scrotum, il est souvent recommandé de porter un sous-vêtement ajusté. De plus, le soutien fourni par le sous-vêtement aide à diminuer l inconfort. > Pour une chirurgie à l aine, il est normal que le scrotum soit enflé, gonflé et même bleuté. > La douleur au scrotum peut durer plusieurs jours. N hésitez pas à prendre la médication recommandée pour soulager la douleur. > Après une cure de hernie ouverte, la douleur est généralement légère ou modérée. Elle peut facilement être soulagée par des analgésiques, prescrits ou non, et des anti-inflammatoires. VII. LES RISQUES DE LA CHIRURGIE HERNIAIRE Certaines complications peuvent survenir PENDANT l opération; à titre d exemple : une réaction à l anesthésie générale un saignement une blessure à un organe abdominal une complication pulmonaire une complication vasculaire Cette liste n est pas limitative D autres peuvent survenir APRES l opération : un saignement post-opératoire une blessure des viscères qui se déclare secondairement une infection des cicatrices et de la prothèse une infection dans le ventre, dans les poumons, dans les urines, Cette liste n est pas limitative Habituellement, les complications qui surviennent PENDANT l opération sont traitées immédiatement. Dans certains cas cependant, en chirurgie par laparoscopie, il persiste un risque qui doit alors être traité par une voie d accès plus large, par certains instruments 11
A. Durée de la convalescence Elle peut durer de une à huit semaines, selon votre état de santé, le type de chirurgie effectué, vos activités ou votre travail. Discutez-en avec le médecin. B. Soins de la plaie > En cas de chirurgie par laparoscopie, les incisions sont fermées par des agrafes qui seront enlevées soit à l hôpital, soit par votre médecin généraliste. > En cas de chirurgie ouverte, vous avez des points «résorbables», fondants, non apparents, situés sous la peau. Ils fondront par eux-mêmes une à trois semaines après l opération. Si les points sont apparents, il faut les faire enlever sept jours après la chirurgie. > Il est préférable de prendre une douche et de protéger les pansements des cicatrices. > Reprenez progressivement vos activités habituelles, selon votre tolérance. > Evitez les sports brusques ou de contact durant au moins deux mois. Si vous avez subi une cure de hernie par laparoscopie, le temps de récupération est généralement moins long. C. Particularités > Il est fréquent, après la chirurgie pour une hernie inguinale, de sentir un gonflement à la place de l ancienne hernie. Il s agit d un sérome (poche de liquide séreux). Il s agit en fait d un remplissage de la cavité occupée auparavant par la hernie, par des sécrétions tissulaires. Cette collection inguinale peut apparaître immédiatement après l opération. Dans la plupart des cas, une résorption spontanée se réalise après quelques semaines mais parfois il peut être nécessaire de procéder à des ponctions. 10 L intervention par laparoscopie comporte des risques spécifiques, mais extrêmement rares : lors de la création de la bulle de gaz, le CO 2 peut passer dans les gros vaisseaux, causant une embolie gazeuse qui peut être mortelle ou entraîner des séquelles très graves. Cet accident est rarissime l introduction de l aiguille protégée et/ou du trocart peut causer une plaie vasculaire rarissime mais également avec des conséquences très graves IV. PRÉPARATION EN VUE DE L INTERVENTION Après la visite chez le chirurgien, vous serez vu par l anesthésiste. Un questionnaire vous sera remis pour cette consultation. Munissez-vous de tous vos documents médicaux récents (prises de sang, radiographies, examen cardiaque). Si vous prenez de l Aspirine, des médicaments anticoagulants ou anti-inflammatoires (contre l arthrite, l arthrose, ), vous devez en discuter avec votre chirurgien et votre anesthésiste, afin de fixer la date d arrêt temporaire de ces médicaments avant votre opération. A. L opération > Il faut que vous soyez à jeun depuis minuit la veille de l opération, que votre anesthésie soit générale ou régionale. > Vous devez prendre une douche ou un bain la veille de la chirurgie ou le matin même. Se laver avant la chirurgie permet de nettoyer la peau et de réduire les microbes présents sur celle-ci, ce qui diminue les risques d infection. B. En hôpital de jour > Vous vous présenterez à l hôpital de jour à l heure qui vous aura été confirmée par l infirmière qui vous téléphonera la veille de votre admission. L heure de l opération vous sera confirmée. 7
> Quelques formalités administratives seront effectuées puis vous serez installé(e) dans votre chambre. > Vous devez vider votre vessie avant d aller en salle d opération. > Vous serez alors conduit(e) au bloc opératoire où l anesthésiste vous prendra en charge. > L opération dure en moyenne 45 minutes. Vous êtes ensuite surveillé(e) en salle de réveil durant environ 1 heure. Vous êtes alors reconduit(e) vers votre chambre. V. APRES L INTERVENTION > Vous aurez une perfusion intraveineuse qui permet de vous hydrater et d injecter des anti-douleurs. > Il est possible que vous ayez un tube de drainage installé dans la plaie opératoire. Le tube de drainage permet d évacuer le sang et les autres liquides qui pourraient s accumuler dans la plaie. Si tel est le cas, on vous l enlèvera probablement avant le départ de l hôpital. > En fonction de votre récupération, l infirmière vous aide à vous asseoir dans le fauteuil. Par la suite, lorsque vous êtes assez en forme, elle vous fait marcher un peu. > Il est possible que l on vous offre à boire ou qu un repas vous soit servi. Si vous n avez pas de nausées, c est un signe que vos intestins fonctionnent bien. > La miction (vidange de la vessie) est parfois un peu difficile. Un sondage unique peut être nécessaire pour résoudre ce problème. > Si vous toussez, éternuez ou faites des exercices respiratoires, n oubliez pas de mettre un petit oreiller sur la plaie et de la soutenir afin de diminuer l inconfort que cela pourrait provoquer. Continuez cette pratique à la maison, tant que la plaie n est pas guérie. > Vous pouvez avoir des douleurs aux épaules. Elles sont provoquées par le fait que le ventre a été distendu, pour créer la «bulle opératoire» avec du gaz CO 2, qui ne peut jamais être complètement évacué en fin d opération. Ce gaz sera cependant rapidement résorbé sans danger pour votre organisme. Ces douleurs sont passagères et disparaîtront rapidement dans les jours suivant l opération. > En fin de journée, vous recevrez la visite de votre chirurgien pour un contrôle avant votre sortie. Il vous expliquera les soins à effectuer et vous remettra un rapport pour votre médecin généraliste qui vous prendra alors en charge. > Durant les deux premiers jours postopératoires, nous vous conseillons de prendre systématiquement des anti-douleurs, Dafalgan par exemple, 3 à 4 fois par jour. > Vous serez revu(e) en consultation de contrôle par votre chirurgien 4 semaines après l opération. Un rendez-vous peut être pris à notre secrétariat (ouvert de 8h à 18h) avant votre départ. VI. CONVALESCENCE A LA MAISON Vous devez absolument contacter votre médecin si vous constatez une des situations suivantes : une fièvre persistante, des frissons des saignements un gonflement du ventre qui augmente ou des douleurs qui augmentent la persistance de nausées ou de vomissements une toux qui persiste ou des difficultés respiratoire un suintement de liquide par n importe quelle incision une difficulté pour uriner une douleur importante au(x) testicule(s) 8 9