MON ENGAGEMENT EN DEMANDANT UNE AIDE FINANCIERE A L HOSPICE GENERAL Je sollicite une aide financière de l Hospice général en vertu de la loi cantonale sur l aide sociale individuelle du 22 mars 2007 (J 4 04) (ci-après LASI) et de son règlement d exécution (ci-après le règlement), textes que je peux obtenir par simple demande adressée à un collaborateur de l Hospice général. J ai pris connaissance du document «Ce que vous devez savoir en demandant une aide financière à l Hospice général», dont un exemplaire m a été remis. Ce document reprend les droits et obligations découlant de la LASI et du règlement. Je prends acte que les prestations d aide financière sont subsidiaires à toute autre ressource provenant du travail, de la famille, de la fortune ou d une prestation sociale. Je m engage à respecter la LASI et son règlement d exécution et en particulier à : Faire valoir immédiatement tous les droits auxquels je peux prétendre en matière d assurances sociales (exemples : chômage, accidents, maladie, maternité, vieillesse, survivants, invalidité, prévoyance professionnelle, prestations complémentaires fédérales et cantonales à l AVS/AI), en matière de prestations sociales (exemples : allocations familiales et d encouragement à la formation, allocations d études et d apprentissage, allocations de logement, subsides d assurance maladie, toutes prestations complémentaires cantonales de chômage, revenu minimum pour les chômeurs en fin de droit RMCAS) et ceux qui découlent de rapports de droit privé (exemples : pensions alimentaires, salaires, indemnités tenant lieu de salaire, assurances privées). Signer tout ordre de paiement nécessaire au recouvrement des prestations qui m ont été accordées par l Hospice général dans l attente des prestations auxquelles je peux prétendre (voir exemples cités ci-dessus). Tout mettre en œuvre pour améliorer ma situation sociale et financière, notamment en recherchant activement une activité rémunérée. Donner immédiatement et spontanément à l Hospice général tout renseignement et toute pièce nécessaire à l établissement de ma situation personnelle, familiale et économique tant en Suisse qu à l étranger, en particulier toute information sur toute forme de revenu. Informer immédiatement et spontanément l Hospice général de tout fait nouveau de nature à entraîner la modification du montant de mes prestations d aide financière, notamment de toute modification de ma situation personnelle, familiale et économique tant en Suisse qu à l étranger. 1 / 2
Page 2 Me soumettre en tout temps et sur simple demande de l Hospice général à une enquête du Service des enquêtes de l Hospice général sur ma situation personnelle et économique, notamment en autorisant les établissements bancaires, de crédit et les caisses de compensation à donner à l Hospice général tout renseignement utile me concernant. Autoriser toute autorité administrative et judiciaire, employeur ou organisme privé et public en Suisse et à l étranger à donner à l Hospice général tout renseignement utile sur ma situation personnelle et économique. Autoriser l Hospice général à fournir aux organismes chargés d appliquer les législations fédérales et cantonales en matière de sécurité sociale et d aide sociale tout renseignement utile sur les prestations d aide financière qu il m accorde (exemples : caisses de compensation, caisses de chômage, office cantonal des personnes âgées, service cantonal d avance et de recouvrement des pensions alimentaires, service du tuteur général). Autoriser l Hospice général à fournir au Service de l assurance maladie les renseignements nécessaires à l octroi d un subside partiel. Rembourser à l Hospice général toute prestation exigible à teneur des articles 12 al. 2, ainsi que 36 à 41 LASI. Le présent engagement porte aussi sur la situation personnelle et économique de tous les membres du groupe familial, à savoir le conjoint/e, concubin/e, partenaire, enfant/s à charge. Je prends acte qu en cas de violation de la loi et en particulier du présent engagement, l Hospice général se réserve de réduire ou de supprimer les prestations d aide financière qu il m accorde, le cas échéant de déposer une plainte pénale à mon encontre. Je m engage à autoriser les autorités administratives et judiciaires, notamment l administration fiscale cantonale, les établissements privés et les particuliers (exemples : banques, compagnies d assurances, caisses de prévoyance, employeurs) à donner à l Hospice général et à son Service des enquêtes tout renseignement et pièce sur mes avoirs, comptes et autres ressources. Le présent engagement porte notamment sur l assurance pour l Hospice général d obtenir, à première demande, ma signature afin qu il puisse lever le secret de fonction, professionnel, fiscal et/ou bancaire. Nom/Prénom : Date de naissance : Adresse : - Date : Signatures (des deux époux lorsqu ils vivent ensemble ou des deux concubins/partenaires). Le présent document est renouvelé tous les 12 mois. Exemplaire usager Direction: Cours de Rive 12 - CP3360-1211 Genève 3 - Tél. 022 420 52 00 - Télécopie 022 420 51 29 27.06.07
MON ENGAGEMENT EN DEMANDANT UNE AIDE FINANCIERE A L HOSPICE GENERAL Je sollicite une aide financière de l Hospice général en vertu de la loi cantonale sur l aide sociale individuelle du 22 mars 2007 (J 4 04) (ci-après LASI) et de son règlement d exécution (ci-après le règlement), textes que je peux obtenir par simple demande adressée à un collaborateur de l Hospice général. J ai pris connaissance du document «Ce que vous devez savoir en demandant une aide financière à l Hospice général», dont un exemplaire m a été remis. Ce document reprend les droits et obligations découlant de la LASI et du règlement. Je prends acte que les prestations d aide financière sont subsidiaires à toute autre ressource provenant du travail, de la famille, de la fortune ou d une prestation sociale. Je m engage à respecter la LASI et son règlement d exécution et en particulier à : Faire valoir immédiatement tous les droits auxquels je peux prétendre en matière d assurances sociales (exemples : chômage, accidents, maladie, maternité, vieillesse, survivants, invalidité, prévoyance professionnelle, prestations complémentaires fédérales et cantonales à l AVS/AI), en matière de prestations sociales (exemples : allocations familiales et d encouragement à la formation, allocations d études et d apprentissage, allocations de logement, subsides d assurance maladie, toutes prestations complémentaires cantonales de chômage, revenu minimum pour les chômeurs en fin de droit RMCAS) et ceux qui découlent de rapports de droit privé (exemples : pensions alimentaires, salaires, indemnités tenant lieu de salaire, assurances privées). Signer tout ordre de paiement nécessaire au recouvrement des prestations qui m ont été accordées par l Hospice général dans l attente des prestations auxquelles je peux prétendre (voir exemples cités ci-dessus). Tout mettre en œuvre pour améliorer ma situation sociale et financière, notamment en recherchant activement une activité rémunérée. Donner immédiatement et spontanément à l Hospice général tout renseignement et toute pièce nécessaire à l établissement de ma situation personnelle, familiale et économique tant en Suisse qu à l étranger, en particulier toute information sur toute forme de revenu. Informer immédiatement et spontanément l Hospice général de tout fait nouveau de nature à entraîner la modification du montant de mes prestations d aide financière, notamment de toute modification de ma situation personnelle, familiale et économique tant en Suisse qu à l étranger. 1 / 2
Page 2 Me soumettre en tout temps et sur simple demande de l Hospice général à une enquête du Service des enquêtes de l Hospice général sur ma situation personnelle et économique, notamment en autorisant les établissements bancaires, de crédit et les caisses de compensation à donner à l Hospice général tout renseignement utile me concernant. Autoriser toute autorité administrative et judiciaire, employeur ou organisme privé et public en Suisse et à l étranger à donner à l Hospice général tout renseignement utile sur ma situation personnelle et économique. Autoriser l Hospice général à fournir aux organismes chargés d appliquer les législations fédérales et cantonales en matière de sécurité sociale et d aide sociale tout renseignement utile sur les prestations d aide financière qu il m accorde (exemples : caisses de compensation, caisses de chômage, office cantonal des personnes âgées, service cantonal d avance et de recouvrement des pensions alimentaires, service du tuteur général). Autoriser l Hospice général à fournir au Service de l assurance maladie les renseignements nécessaires à l octroi d un subside partiel. Rembourser à l Hospice général toute prestation exigible à teneur des articles 12 al. 2, ainsi que 36 à 41 LASI Le présent engagement porte aussi sur la situation personnelle et économique de tous les membres du groupe familial, à savoir le conjoint/e, concubin/e, partenaire, enfant/s à charge. Je prends acte qu en cas de violation de la loi et en particulier du présent engagement, l Hospice général se réserve de réduire ou de supprimer les prestations d aide financière qu il m accorde, le cas échéant de déposer une plainte pénale à mon encontre. Je m engage à autoriser les autorités administratives et judiciaires, notamment l administration fiscale cantonale, les établissements privés et les particuliers (exemples : banques, compagnies d assurances, caisses de prévoyance, employeurs) à donner à l Hospice général et à son Service des enquêtes tout renseignement et pièce sur mes avoirs, comptes et autres ressources. Le présent engagement porte notamment sur l assurance pour l Hospice général d obtenir, à première demande, ma signature afin qu il puisse lever le secret de fonction, professionnel, fiscal et/ou bancaire. Nom/Prénom : Date de naissance : Adresse : - Date : Signatures (des deux époux lorsqu ils vivent ensemble ou des deux concubins/partenaires). Le présent document est renouvelé tous les 12 mois. Exemplaire dossier Direction: Cours de Rive 12 - CP3360-1211 Genève 3 - Tél. 022 420 52 00 - Télécopie 022 420 51 29 27.06.07
MON ENGAGEMENT EN DEMANDANT UNE AIDE FINANCIERE A L HOSPICE GENERAL Je sollicite une aide financière de l Hospice général en vertu de la loi cantonale sur l aide sociale individuelle du 22 mars 2007 (J 4 04) (ci-après LASI) et de son règlement d exécution (ci-après le règlement), textes que je peux obtenir par simple demande adressée à un collaborateur de l Hospice général. J ai pris connaissance du document «Ce que vous devez savoir en demandant une aide financière à l Hospice général», dont un exemplaire m a été remis. Ce document reprend les droits et obligations découlant de la LASI et du règlement. Je prends acte que les prestations d aide financière sont subsidiaires à toute autre ressource provenant du travail, de la famille, de la fortune ou d une prestation sociale Je m engage à respecter la LASI et son règlement d exécution et en particulier à : Faire valoir immédiatement tous les droits auxquels je peux prétendre en matière d assurances sociales (exemples : chômage, accidents, maladie, maternité, vieillesse, survivants, invalidité, prévoyance professionnelle, prestations complémentaires fédérales et cantonales à l AVS/AI), en matière de prestations sociales (exemples : allocations familiales et d encouragement à la formation, allocations d études et d apprentissage, allocations de logement, subsides d assurance maladie, toutes prestations complémentaires cantonales de chômage, revenu minimum pour les chômeurs en fin de droit RMCAS) et ceux qui découlent de rapports de droit privé (exemples : pensions alimentaires, salaires, indemnités tenant lieu de salaire, assurances privées). Signer tout ordre de paiement nécessaire au recouvrement des prestations qui m ont été accordées par l Hospice général dans l attente des prestations auxquelles je peux prétendre (voir exemples cités ci-dessus). Tout mettre en œuvre pour améliorer ma situation sociale et financière, notamment en recherchant activement une activité rémunérée. Donner immédiatement et spontanément à l Hospice général tout renseignement et toute pièce nécessaire à l établissement de ma situation personnelle, familiale et économique tant en Suisse qu à l étranger, en particulier toute information sur toute forme de revenu. Informer immédiatement et spontanément l Hospice général de tout fait nouveau de nature à entraîner la modification du montant de mes prestations d aide financière, notamment de toute modification de ma situation personnelle, familiale et économique tant en Suisse qu à l étranger. 1 / 2
Page 2 Me soumettre en tout temps et sur simple demande de l Hospice général à une enquête du Service des enquêtes de l Hospice général sur ma situation personnelle et économique, notamment en autorisant les établissements bancaires, de crédit et les caisses de compensation à donner à l Hospice général tout renseignement utile me concernant. Autoriser toute autorité administrative et judiciaire, employeur ou organisme privé et public en Suisse et à l étranger à donner à l Hospice général tout renseignement utile sur ma situation personnelle et économique. Autoriser l Hospice général à fournir aux organismes chargés d appliquer les législations fédérales et cantonales en matière de sécurité sociale et d aide sociale tout renseignement utile sur les prestations d aide financière qu il m accorde (exemples : caisses de compensation, caisses de chômage, office cantonal des personnes âgées, service cantonal d avance et de recouvrement des pensions alimentaires, service du tuteur général). Autoriser l Hospice général à fournir au Service de l assurance maladie les renseignements nécessaires à l octroi d un subside partiel. Rembourser à l Hospice général toute prestation exigible à teneur des articles 12 al. 2, ainsi que 36 à 41 LASI. Le présent engagement porte aussi sur la situation personnelle et économique de tous les membres du groupe familial, à savoir le conjoint/e, concubin/e, partenaire, enfant/s à charge. Je prends acte qu en cas de violation de la loi et en particulier du présent engagement, l Hospice général se réserve de réduire ou de supprimer les prestations d aide financière qu il m accorde, le cas échéant de déposer une plainte pénale à mon encontre. Je m engage à autoriser les autorités administratives et judiciaires, notamment l administration fiscale cantonale, les établissements privés et les particuliers (exemples : banques, compagnies d assurances, caisses de prévoyance, employeurs) à donner à l Hospice général et à son Service des enquêtes tout renseignement et pièce sur mes avoirs, comptes et autres ressources. Le présent engagement porte notamment sur l assurance pour l Hospice général d obtenir, à première demande, ma signature afin qu il puisse lever le secret de fonction, professionnel, fiscal et/ou bancaire. Nom/Prénom : Date de naissance : Adresse : - Date : Signatures (des deux époux lorsqu ils vivent ensemble ou des deux concubins/partenaires). Le présent document est renouvelé tous les 12 mois. Exemplaire Service des enquêtes Direction: Cours de Rive 12 - CP3360-1211 Genève 3 - Tél. 022 420 52 00 - Télécopie 022 420 51 29 27.06.07