ANEMIE CHEZ LE SUJET ÂGE Virginie SIGURET Hôpital européen Georges Pompidou (AP-HP) Service d Hématologie biologique (Pr AM Fischer) INSERM U765 Faculté des Sciences ces pharmaceutiques aceu et biologiques og SNBH Toulouse, 27 septembre 2012
ACNBH Agrément FMC N 100 168 41 ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Toulouse, 24 28 septembre 2012 DECLARATION D INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES SPOUR L ACNBH Mme Virginie SIGURET Exerçantà l HEGPdéclaresurl honneur l ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, dudiagnosticdiagnostic ou d éditions déditions en relation avec le sujet présenté.
Anémie (OMS) : DEFINITION Hb < 12 g/dl chez femme Hb < 13 g/dl chez l homme, < 12 g/dl chez l homme âgé «L anémie sénile n existe nexiste pas» Hématopoïèse (et érythropoïèse) basale conservée Adaptabilité moindre au stress
ETUDE COMPARATIVE SUJET AGE / SUJET JEUNE Sujets âgés Sujets jeunes p n = 61 83 6 ans n = 63 36 13 ans Hématies (T/L) 4,5 0,4 4,7 0,4 <0,001 Hb (g/dl) 13,7 10 1,0 14,11 11 1,1 003 0,03 Hte (%) 41 3 41 3 0,06 VGM (fl) 91 3 88 3 <0,001 TCMH (pg) 30,7 1,2 30,1 1,2 0,002 CCMH (g/dl) 33,8 0,7 33,8 1,0 0,73 Réticulocytes (G/L) 75 19 72 20 0,31 Hôpital Charles Foix, 2005
M. B, 85 ans, 70 kg ATCD : cardiopathie hypertensive Service de gériatrie i : patient t essoufflé, très fatigué NFS : GB 9,8 G/L (FL 75% PN) GR 380T/L 3,80 Hb 10,5 g/dl Hte 31,2% VGM 82 fl Plaq 151 G/L Pas d alarme. Iono : Na+ 148 mmol/l Cl - 105 mmol/l urée 16 mmol/l µ protides 75 g/l créat. 150 µmol/l Urgence?
URGENCE POTENTIELLE = ANEMIE AIGUE Quels critères d urgence? 1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE Ancienneté de l anémie? ENQUETE (NFS 15 j d intervalle) Importance des pathologies associées Hypoxie cardiaque IC, coronaropathie, trouble rythme, hypotension orthostatique Hypoxie cérébrale «aggravation démence», confusion malaise et/ou chutes ischémie «fonctionnelle» Classique «syndrome anémique» au second plan
URGENCE POTENTIELLE = ANEMIE AIGUE Quels critères d urgence? 2) Éléments biologiques potentiellement alarmants - Relativiser le chiffre d Hb dhb pièges hémoconcentration ou hémodilution - Réticulocytes (et plus largement frottis) en connaissant limites : régénération : > 100 Giga/L Retentissement ti t ou Régénération Anémie aiguë jusqu à preuve du contraire
EXPLORATION D UNE ANEMIE : Caractéristiques de l'anémie : QUESTIONS A (SE) POSER (1) Caractère isolé ou non : une ou plusieurs lignées Profondeur / caractère urgent ou non Ancienneté : date d apparition, persistance Examen attentif de l hémogramme / frottis sanguin : Paramètres érythrocytaires, plaquettaires, cytogrammes indices (selon le type d automates) sous-populations, doubles populations Recherche d anomalies morphologiques gq / cellules anormales circulantes même si aucune alarme ACTD personnels médicaux et chirurgicaux (cancers chimiothérapie ACTD personnels médicaux et chirurgicaux (cancers, chimiothérapie, radiothérapie) / familiaux
EXPLORATION D UNE ANEMIE : QUESTIONS A (SE) POSER (2) Contexte clinique, et en particulier : Épisode infectieux récent (viral ) Hépatopathie : cirrhose, hépatites virales Infection virale chronique : VIH Pathologie auto-immune Dysthyroïdie Intoxication ti alcoolique li (ancienne ou récente) Activité professionnelle, exposition aux toxiques / radiations ionisantes Examen clinique : recherche d un syndrome tumoral
Mme N., 75 ans, 50 kg Clinique Suspicion d EP avec dyspnée aiguë NFS GB 7,1 G/L (FL normale) GR 3,5 T/L Hb 9,9 g/l Hte 31% VGM 88 fl Plq 627 G/L rétic 49 G/L
Mme N SUITE DU BILAN Bilan martial : fer S 6 µmol/l, CS 9%, CTF 70 µmol/l, ferritine 70 µg/l Créat. 95 µmol/l 27 ml/min (Cockcroft) CRP 54 mg/l, oroso 1,69 g/l, hapto 2,97 g/l, fibrinogène 5,5 g/l TSH normale Diagnostic : cancer du côlon métastasé
ANEMIES MICROCYTAIRES / NORMOCYTAIRES - Difficultés quand syndrome inflammatoire + carence fer Interprétation de la ferritinémie <20μg/L carence martiale > 95% > 150 μg/l carence martiale < 5% 20 à 45 μg/l carence martiale > 50% 45 à 100 μg/l carence martiale < 30% Récepteur soluble de la transferrine? non validé chez le sujet âgé
Mme D., 88 ans NFS FL : GB 2,6 G/L GR 1,50 T/L Hb 5,7 g/l VGM 112 fl Plq 100 G/L rétic 25 G/L PN 53% soit 1,37 G/L PE 1% PB 1% Lympho. 43% soit 1,11 G/L Mono 2%
CARENCE VITAMINE B12 CYTOPENIE(S) Apport alimentaire unique 3 à 30 mg/j (besoins 2 à 20 mg/j) Vit B12 + protéines Secrétion chlorhydro-peptique protéines Estomac Jejunum Vit B12 + protéine R (cobophilline) Enzymes pancréatiques Vit B12 + FI FI Iléon distal Récepteur spécifique FI
ETIOLOGIE DES CARENCES EN VIT. B12 (d après Andrès et al) Et chez le patient âgé..
CARENCE VITAMINE B12 Étiologies particulières au sujet âgé : carence d apportsalimentaires alimentaires gastrite atrophique, hypochlorhydrie (IPP) insuffisance pancréatique exocrine (vieillissement, dénutrition) gastrectomie + Biermer pullulation microbienne gastroscopie Recherche d Ac anti-fi anti-cellules pariétales de l estomac
CARENCES EN FOLATES Apport alimentaire unique Absorption Réserves tissulaires 10 mg = 100 jours Besoins 100 µg/j Variable Jejunum Folates (biodisponibilité) Besoins accrus Hémolyse Régénération Tumeurs Folates sériques = marqueur nutritionnel Folates intra-érythrocytaires
ANÉMIE DE L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE < 75 ans : utiliser la formule MDRD (HAS) > 75 ans : utiliser Cockcroft (Péquignot et al, 2011) Contribution à l'anémie lanémie dès que ClCr < 40 50 ml/min Patients > 75 ans hospitalisés : 80% clairance < 50 ml/min Rarement cause isolée caractère multifactoriel des anémies Sensible au traitement par EPO Nécessité de surveillance Hb pour adapter la posologie Maintenir réserves en fer (ferritinémie > 100 µg/l)
ANEMIE SUJET AGE / SUJET JEUNE - Mécanismes physiopathologiques identiques / jeune enquête étiologique (arbres diagnostiques) Particularités chez le sujet âgé : Retentissement clinique carentielles Causes de l anémie Guralnick, ASH, 2005 «inexpliquées» maladies chroniques (inflammatoires, IR, mixtes)
Mme I. Rose Agée de 85 ans, 75 kg, autonome Retraitée d une entreprise de vernissage Cardiopathie hypertensive, traitée par Lasilix Insuffisance rénale sévère Neorecormon (3 000 UI/semaine) depuis plusieurs mois Hospitalisée après une chute au domicile
HÉMOGRAMME À L ENTRÉE NUMÉRATION Leucocytes 4,0 Giga/L Hématies 2,53 Tera/L Hémoglobine 8,4 g/dl Hématocrite 26 % VGM 104 fl TCMH 33 pg Réticulocytes 32 Giga/L Plaquettes 91 Giga/L FORMULE PN 71% soit 2,88 Giga/L PE 1% soit 0,04 Giga/L PB 0% soit 0,0 0 Giga/L Lymp 20% soit 0,81 Giga/L Mono 8% soit 0,32 Giga/L bicytopénie
CYTOGRAMMES ET HISTOGRAMMES (Advia 2120 Siemens) Macrocytes hypochromes Plaquettes de grande taille
FROTTIS SANGUIN (MGG x 100) ( )
BILAN COMPLÉMENTAIRE Absence de carence martiale (ferritinémie 187 µg/l) Absence de carence en folates globulaires ou en vit. B12 Absence de dysthyroïdie Absence de syndrome inflammatoire (CRP < 10 mg/l, Fg 4,0 g/l) Electrophorèse des protéines sériques normale Absence de dénutrition (albumine 35 g/l) IR sévère (clairance de la créatinine 10 ml/min) Suspicion de syndrome myélodysplasique Myélogramme
COLORATION DE PERLS (X100) Présence de 43% de sidéroblastes en couronne.
MYELOGRAMME Blastes 1,0 % LIGNEE GRANULEUSE MB 5 % PM 9,0 % MN 10 % MMN 5 % PNN 19 % Eosinophiles 3 % Basophiles 05 0,5 % Total 52,5 % LIGNEE ERYTHROBLASTIQUE PE 05 0,5 % PB 4 % EP 14 % EA 10 % Total 28,5 % AUTRES LIGNEES 20 % Conclusion AREB1 (OMS 2008)
CARYOTYPE MÉDULLAIRE Résultats : 46,XX,del(5)(q13q33~34)[5]/46,XX[15] 34)[5]/46 XX[15] Conclusion : Mise en évidence d une délétion interstitielle du bras long du chromosome 5 (5q) au niveau de 5 métaphases.
CLASSIFICATION OMS 2008 Sang Moelle Blastes Monocytes (%) (G/L) Sidéroblastes en couronne* (%) AR, NR, TR < 1 < 1 Blastes < 5% Dysplasie unilignée exclusive variable CRMD Blastes < 5% < 1 < 1 variable Dysmyélopoïèse au moins 2 lignées AREB 1 / 2 < 5 / < 20 < 1 Blastes 5-9% / 10-19% variable Syndrome 5q- < 1 < 1 Délétion isolée du 5q Inclassable <1 +Thrombocytose Dysmégacaryopoïèse Blastes < 5% Moelle pauvre hypoplasie p ou fibrose Autres variable variable CRMD : cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignées * coloration de Perls : mise en évidence des sidéroblastes en couronne ; si 15 % = AVEC sidéroblastes Blastes médullaires ou sanguins > 20% définissent la leucémie aiguë
SCORE IPSS Points 0 0,5 1 1,5 2 % blastes médullaires Caryotype <5 5 à 10 11 à 20 21 à 30 favorable normal YY del(5q) del(20) intermédiaire autres Cytopénies 0 1 2 3 défavorable anomalies du 7 anomalies complexes > 2 anomalies Bas grade Haut grade Low Int 1 Int 2 High Score 0 05 1 0,5 15 2 1,5 >2
ÉVOLUTION de Mme I. A reçu 2 concentrés érythrocytaires pendant son hospitalisation Traitement de sortie : 1 injection darbepoétine SC 150µg / semaine (2 µg/kg) A réévaluer en fonction du taux d Hb (NFS tous les 15 jours) Sixmoisplustard:darbepoetine (même posologie) - anémie modérée stable à 10,1 g/dl - thrombopénie stable (105 Giga/L) Jamais transfusée pendant cette période.
SMD : DYSERYTHROPOIESE Anomalies nucléaires (irrégularités, multinucléarités) Anomalies cytoplasmiques (défaut d hémoglobinisation, cytoplasme feuilleté) Macroblastes, mégaloblastes Sideroblastes en couronne
DYSGRANULOPOIESE ANOMALIES NUCLEAIRES Hyposegmentation (Pseudo Pelger-Huet et bissac) Cellules binucléées Condensation anormale de la chromatine Autres anomalies nucléaires
DYSMEGACARYOPOIESE DSMK1 Micromégacaryoblastes DSMK2 Micromégacaryocytes mononucléés Micromégacaryocytes bi/tri nucléés Megacaryocytes monolobés Megacaryocytes multi nucléés
CARACTERE MULTIFACTORIEL DE L'ANEMIE Ionogramme, créat (fonction rénale), calcémie Bilan martial : fer sérique, transferrine CS ; ferritine Bilan inflammatoire : CRP, 2-globulines, fibrinogène Dosage de vit. B12 Dosage des folates intra-érythrocytaires ou sériques Dosage de TSH Electrophorèse des protéines sériques : gammapathie monoclonale Puis, si nécessaire : myélogramme / BOM
ETUDE CHARLES FOIX (AP HP) Etude prospective sur un an Inclusion : patients consécutifs hospitalisés > 70 ans en court séjour gériatrique Exclusion : patients avec anémie connue avant hospit. Patients inclus : 200 patients 83 patients anémiques : 55F / 28H Age moyen : 86 ± 7 ans CIRS-G total : 11,8 ± 4 Pautas, et al, Ann Biol Clin 2012
ETIOLOGIES Carence en B12 Dysthyroïdie Hémolyse Carence en folates SMD Gammapathie Carence martiale Dénutrition sévère Insuffisance rénale Syndrome inflammatoire 0 10 20 30 40 50 Pautas, et al, Ann Biol Clin 2012 Prévalence (%)
POUR EN SAVOIR PLUS «Les syndromes myélodysplasiques de l adulte» P. Fenaux et F. Dreyfus - Collection Hématologie FMC John Libbey Eurotext Edition 2011 Groupe francophone des myélodysplasies www.gfmgroup.org Registres français et européen des myélodysplasies Information aux patients