Évaluation et Gériatrie D Somme Service de gériatrie HEGP www.hegp-geriatrie.fr geriatrie.fr Nous n avons rien trouvé chez vous, nous allons donc vous traiter pour le syndrome du déficit de symptômes
Que signifie évaluer? «analyse, appréciation, caractérisation, estimation, comparaison, discernement, mesure» Attribuer une valeur ou produire une estimation Démarche en amont de la production d une opinion, dun d un jugement=d un un plan
Éthique et évaluation de l autonomie «Il y a dans l évaluation l quelque chose d humainement sensible et délicat, un jugement extérieur porté sur «l état» physique et psychique d une personne dont l autonomie, «capacité à se gouverner soi- même», peut être altérée. On voit comme cette étape du processus d aide touche alors la dignité même de la personne voire même à sa liberté.» DESIR: Une culture professionnelle
Éthique et évaluation du besoin d aide «Aujourd hui, n importe qui, qui se sent malade ou pas très bien, peut consulter son médecin autant qu il le souhaite, sans qu aucune évaluation préalable ne soit requise. Évaluer le besoin d aide c est d abord et avant tout émettre des réserves sur la capacité de la personne à formuler une demande qui corresponde à ce qu elle ressent comme étant son besoin.» B Ennuyer Gérontologie et Société 2001
Impossibilité dévaluer d évaluer Ne pas vouloir répondre à toute sollicitation de classification des personnes Prendre en compte l avis des personnes évaluées dans l évaluation (et dans le plan) Autonomisation des personnes et décision thérapeutique guidée par les scores
Condition d évaluation Recueillir l accord de la personne sur L évaluation Les enjeux de celle-cici La communication des résultats État stable
Objectifs pédagogiques Concept de CGA: Définition, Histoire, Justification théorique Évaluation CGA: Niveau de preuves en fonctions des contextes de soins Bénéfice attendu, conditions de réussite Questions en suspens Différencier CGA des échelles Connaître quelques échelles utiles en pratique clinique usuelle Différencier CGA du dépistage/ciblage Connaître quelques ques outils de dépistage
De nombreux concepts à démêler Comprehensive Geriatrics Assessment Évaluation gériatrique standardisée Dépistage de population à risque (fragilité)
Comprehensive Geriatrics Assessment ou CGA
Concept
Définition CGA Epstein Ann Intern Med 1987: «a multidimensional, interdisciplinary diagnostic process to identify care needs, plan care and improve outcome of frail older people» From the NIH consensus conference: The multiple problems of older persons are uncovered, described, d and explained, if possible, and the resources and strengths of the person are catalogued, the need for services assessed, and a coordinated care plan developed to focus interventions on the person s problems.
Définition CGA Traduction française : «Evaluation gériatrique standardisé» ou «multidimensionnelle» «Comprehensive»: Non limité à l évaluation médicale Ni à l évaluation par aucun autre professionnel seul D où nécessité de l interdisciplinarité
Le CGA ET Une technologie d évaluation Une innovation constante Un contenu conceptuel et mouvant N est ni nécessaire ni suffisante pour faire de la GERIATRIE Nest N est pas un test diagnostic ni de dépistage N est pas un action thérapeutique en soi N apporte pas toujours de solutions aux problèmes Une technologie coûteuse
Origine de l Evaluation Gériatrique Entre 1935 à 1948: Travaux du Dr Warren (RU) 1935: on lui confie 714 lits d hospice Vaste majorité de patients désignés comme étant «grabataires» et «incurables» Création de la première équipe multidisciplinaire gériatrique au RU Entre 1935 et 1936 revue systématique de dossier et évaluation multidisciplinaire 1936: transfert de 200 patients vers des résidences privées et 150 vers des ressources psychiatriques
Origine de l Evaluation Gériatrique Conclusions du Dr Warren On peut améliorer de façon importante l état de santé des personnes institutionnalisées quand on identifie leurs problèmes médicaux et psychosociaux Beaucoup de personnes âgées ont besoin d une approche diagnostique et thérapeutique spéciale, interdisciplinaire et plus large que les patients jeunes Aucun patient ne devrait être admis en unité de long terme sans une évaluation médicale et psychosociale et pour la plupart des patients une tentative de rééducation. Membre fondatrice de BGS en 1947, inscription du la gériatrie au NHS en 1948
Evaluation Gériatrique aujourd hui? Parce qu il y a beaucoup de maladie curable ou de perte d autonomie réversible non identifiée chez les personnes âgées Identification du Dg ne suffit pas à expliquer l importance du retentissement et sa seule prise en charge est le + souvent insuffisante Parce qu il y a trop de traitement médicamenteux et de iatrogénie Parce que les possibilités de réhabilitation sont souvent négligées Parce qu il y a trop de placement prématuré Parce qu il y a des personnes qui utilisent beaucoup de services de façon pas toujours pertinente et d autres qui en auraient besoin et qui n y ont pas accès MAIS PRINCIPALEMENT POUR TOUTES CES RAISONS A LA FOIS.
CGA: les dimensions La santé physique Statut fonctionnel La santé psychologique et cognitive (+/- spirituel) L environnement social L environnement
Les «Geriatrics winner» La polypharmacie Le statut cognitif L équilibre et la marche La nutrition La dépression L incontinence La douleur L isolement ou la surprotection Limitation d activité confinement
CGA: intérêt des échelles «validées»; «standardisées» Pour pouvoir travailler en interdisciplinarité i ité (langage commun) Pour gagner du temps sur la maladie (dépistage, diagnostic précoce) Pour gagner du temps de consultation ti médicale ou d orientation (mécanismes de triage, sévérité) Pour ne rien oublier (en tout t cas des grandes problématiques gériatriques) Pour une plus grande équité quand des ressources sont en jeux (accessibilité, intégration)
Ce que nest n est pas le CGA Une accumulation d échelles et de scores sans réflexion sur les dimensions étudiées Une évaluation médicale exhaustive = EGS Une technique de première ligne pour dépister les sujets «à risque»
CGA: Niveau de preuve
Historiquement
Les GEMU Unités sans contraintes de DMS (21j) Pas d admission en urgence Pas de pathologie aiguë non contrôlée
The Sepulveda GEM Study: Randomized Trial of a Hospital Geriatric Evaluation & Management Unit Mortality (24% vs 48% at 1 yr) NH Use (27% vs 47%; 26 vs 56 days) Rehosps (35% vs 50%; 17 vs 23 days) Costs ($22,000 vs $28,000 /yr surv) ADL (42% vs 24% improved at 1 yr) Morale (42% vs 24% improved at 1 yr) Rubenstein LZ et al N Engl J Med 1984;311:1664-1670
SEPUVELDA GEM Study: NH Utilization
CGA Program meta-analysis analysis Stuck et al, Lancet 1993 (28 études): 4959 sujets/4912 controls
CGA Program meta-analysis analysis Stuck et al, Lancet 1993 (28 études): 4959 sujets/4912 controls
Après 1993 Etudes par type de structure
Hôpital
Probabilité des survie des patients hospitalisés en fonction des groupes (CGA ou pas) Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350
Effets du CGA sur la survie à 1 an par sous-groupe avec ajustement sur âge et sexe. Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350
En Ville
Un réseau intégré de service (hôpital ville) Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351 Copyright 1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Changement dans le statut fonctionnel à 1 an Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351 Copyright 1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Admission à l hôpital ou en NH selon le groupe Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351 Copyright 1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Identification des 18 essais randomisés contrôlés éligibles Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply.
Risque de Mortalité, d admission en «Nursing Home», et de déclin fonctionnel : Méta analyse de 18 essais de programme de prévention à domicile Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply.
Nombre de visite= intensité du programme et effet sur le risque d admission en Nursing Home Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply.
Utilisation d outil standardisé et suivi (case management) et effet sur le déclin fonctionnel Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply.
Age et effet sur la mortalité Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply.
Hôpital puis Ville
Kaplan-Meier Analysis of Survival According to Treatment Group Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
En population p générale Avec ou sans ciblage
L étude populationnelle MRC Population-based 43219 personnes éligibles listes de patients en cabinet médical 78% participation Randomisation après questionnaire court 26 questions RANDOMISATION 1 soit ceux qui ont 3 ou+ pb (ou pb grave) ont l évaluation détaillée soit tous l ont RANDOMISATION 2 soit suivi par GEM soit par leur équipe de soins primaires Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
L étude populationnelle MRC Effet Mortalité=0 (ciblage et suivi) Admission hospitalière=0 Institutionnalisation=0 Statut fonctionnel (mobilité, AVQ et AVD) AVD= mieux si universel que ciblé Mobilité= mieux si gériatrie que non AVQ= aucun effet Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
CGA et après? Inside the black-box box Dans un hôpital chaque patient évalué a en moyenne 4.8 recommandations : 18.2% références à des professionnels non médecins, 13.4% liés à des directives de fin de vie, 11.5% liés à des modifications du traitement, 11.5% liés à des évaluations diagnostiques ou de monitorage, 10.9% liés à des services (Reuben et al JAGS 1996)
Synthèse (1) CGA efficace Sur l autonomie ou la QdV Pas sur la mortalité? sur les utilisations de ressources CGA efficace Si suffisamment intensif Si basé sur l interdisciplinarité Si production dun d un plan Si intégration des différents niveaux de soins avec suivi des recommandations (case management)
Synthèse (2) CGA inefficace Si mis en place avant familiarisation avec outils Si ciblage sur des patients non améliorables Si groupe témoin parfait Remarques méthodologiques Aucune stratégie de ciblage basée sur les preuves Disposer d échelles de mesure du devenir sensible Taille suffisante Composantes du CGA qui font la différence? CGA par discipline?
Pourquoi je ne fais pas vraiment de CGA Parce que, lorsque j exerce seul, mon champ d expertise m amène à considérer la personne dans sa globalité en dehors d outils standardisés de type CGA: le CGA n est pas nécessaire pour faire de la Gériatrie Parce que je ne travaille pas encore en interdisciplinarité (plutôt en multidisciplinarité) Parce que le langage g commun n est pas construit Parce que je n en ai pas les moyens humains ou temporels
CGA ou EGS?
Évaluation Gériatrique standardisée ou EGS
EGS: quelle échelle choisir? Cela va dépendre: Du temps disponible pour l évaluation Des situations que l on recherche en priorité à dépister De la stratégie de prise en charge qui suit De la validité des échelles
La cognition
Tests rapides cognition Les 3 meilleurs tests rapides (sur 30) Mini-cog Memory Impairment Scale (MIS) General Practionner Assessment of Cognition (Lorentz et al Can J Psychiatry 2002)
Mini-cog Rappel de 3 mots et dessin horloge Rapide (<3min), non validé en français
MIS 4 mots (score=2 x rappel libre + rappel diff) Cut-off 4 (Se 0.8, Spe 0.96) all dementia (DSM IIIR) Avantage: VPP 5% 0.52-20% 0.84, VPN 5% 0.99 20% 0.95 483 pts vivant en comm volontaires >65yo (50 déments) Rapidité (4min) Valide (kappa gold std:0.62, reproductible 0.69), > 3mots de MMSE Inconvénient: peu utilisé dans la littérature internationale (mais augmentation) Non validé en français
GPCOG Bonne comparaison MMSE Test plus composite Rapide (5-10min) mais plus long que les 2 autres nonvalidéenfrançais
Avantages: MMSE version validé en français test le plus utilisé dans le monde et faisant référence Inconvénients: trop long (si trouble>15min) N apporte pas de plus par rapport aux tests plus court en sensibilité/spécificité (effet plafond)
3MS Avantages: Conçu pour être plus performant que MMSE Moins d effet plafond qu avec MMS, Se Spe> Version très bien validée en français Test de référence au Québec pour dépistage Inconvénients Long (+ que le MMSE) Moins utilisé que le MMS
CDT: clock drawing test Avantages: Simple, bon sens efficace Peut être relu en aveugle/différé Sensible même si MMSE normal Inconvénients Très nombreuses versions de passation et cotation: difficulté de comparaison
TICS 13 items (0-50) Alternative au MMSE pour interview téléphonique Long à passer (10 min) (+ long dans sa version modifié). Fatiguabilité Validé et utilisé Pas de version française validée Peut-être moins performant que MIS-T (Lipton JAGS 2003)
La batterie rapide française Orientation+5 mots+horloge+fluence verbales Avantages: Version française validée Test conçu pour être rapide Inconvénients: Peu utilisé en dehors de France (récente) non comparée au MMSE Dure tout de même env 10min
La dépression
Diagnostic Algorithm for Major Depression Se 96% Spe 57% Whooley M and Simon G. N Engl J Med 2000;343:1942-1950
Autonomie fonctionnelle
Autonomie fonctionnelle Katz? Barthel Index: version modifiée de ADL de Katz mais sur 100 avec plus de sensibilité au changement Blessed dementia rated scale (non validé en français) 2 parties: maison et soins perso (0-17) sensible au changement, utile hors démence? SMAF: En français Prend en compte les aides et leur stabilité Prend en compte la réalité/déclaration ADL et IADL Système de classification Peu utilisé hors du Québec
Système de mesure de l autonomie fonctionnelle SMAF Incapacités Handicaps
IADL = AVD Pas de consensus sur la cotation (notamment pour les différences hommes/femmes) ni sur la façon d exprimer le score (pourcentage?) Dans PAQUID, seuls 4 items (utilisation du téléphone, des moyens de transport, la responsabilité pour la prise de médicaments, et la capacité à gérer son budget) sont pertinents pour faire du dépistage cognitif (mais non comparé à d autres stratégies), 0:0,2%, 4:37,5% Le SMAF comporte des items IADL
Comorbidités
Charlson l Index: Avantages: Comorbidités Simple et avec bonne reproductibilité (0.74-0.94) 0.94) Validé dans des populations de patients atteints de cancer Pas de prise en compte de l activité de la maladie Certains états pathologiques manquent 1987: SIDA=Cancer
Comorbidités CIRS (Cumulative illness rating scale) 1968 Bonne reproductibilité 0.78-0.980.98 Corrélé au Charlson +large; +complexe;=+long (<10min) Version Gériatrique (CIRS-G) ICED,INCALZI,SANTORIONI,GIC INCALZI, GIC
Nutrition (HAS) Toute personne âgée: 1/an en ville; 1/mois en institution; en hospitalisation Estimer appétit, apports alimentaires Poids, perte de poids (> 5% /mois ou > 10% en 6 mois, sévère si > 10%/m ou > 15% en 6 mois) IMC (poids/t²) (<21, sévère si < 18) +/- MNA (< 17) ou albumine (<35, sévère si <30)
MNA 6 6 questions dépistages: score /14 si < 12 continuer 12 autres questions dont circonférence mollet et brachiale et calculs ingestats Bon test si risque de dénutrition existe mais non systématique (ville, institution) Pas un échelle évolutive
Quelles échelles manquent? Des échelles évolutives Sur la dimension psychologique (anxiété et dépression) Sur la dimension cognitive Sur la dénutrition
Autres domaines
Autres évaluations nécessaires Mobilité (Tinetti, Berg) Douleur Peau Incontinence Réseau social+++ QdV
Fardeau Échelle de Zarit du fardeau en cas de démence Validation en dehors de la démence? Important t t pour la stabilité du réseau social Vision uniquement négative du «prendre soins»: dépassée?
Limites des échelles Pour évaluation CSP, niveau d éducation, du revenu, du réseau naturel, nombre de médicaments Echelles USA pas toujours valables Comparaisons internationales difficiles Approcher tout de même le langage commun: intérêt des outils complets
Quelles échelles j utilise en pratique Cognitif: courante? Le MMSE Le MIS+Horloge+BREF (non cotée) Dépression/Comorbidités 0 Autonomie Fonctionnelle ADL/IADL (SMAF) Peformance/Equilibre Timed get up and go, 5 levers, Appui unipodal, poussées sternales (+/- Tinetti) Nutrition Albumine/Δpoids/BMI
Le temps de l évaluation [««Ne demandez jamais à une personne âgée comment elle va s il vous reste autre chose à faire le même jour.»] Joe Restivo humoriste américain
Le temps de l évaluation Nutrition: 1-10min 10min Mobilité: 1-10min10min Cognition: 3-10min Dépression: 1-5min ADL: 2-5min IADL: 2-5min Vision-Audition: 1-6min Réseau social: 5-15min Peau: 1-5min Fardeau: 1-5min Incontinence: 1-5min Douleur: 1-5min DONC: 20-86min pour première évaluation rapide d orientation
Quel temps consacrer à l évaluation? Comment tenir compte de la restriction horaire? L évaluation prend du temps Le «mini-cga» seul aura un mini-impact impact (à comparer à une prise en charge optimale) Il faut revendiquer ce temps nécessaire et incompressible (consultation gériatrie vs médecine ) Toujours évaluer avant de planifier, Exhaustivité vs pertinence.
EGS ajoute de l information? EGS: ADL, IADL, MMSE, GDS, Comorbidités Par rapport au PS d après l Eastern leastern Cooperative Oncology Group Pour 269 patients ayant un PS<2 (asympto ou sympto mais sans gêne) 13% avaient des comorbidités >2 9.3% avaient une limitation ADL 37.7% avaient une limitation IADL 27.6% avaient MMSE <24 31.7% avaient une probable dépression GDS Repetto L et al. JCO 2002;20:494-502
Dépression et Cognition 1109 patients t Corrélation entre une échelle de dépression et le jugement clinique 49% (78/159) des patients ayant une symptomatologie par questionnaire évoquant une dépression sévère sont jugés comme n ayant aucun signe de dépression par l oncologiste qui les suit Passik SD et al JCO 1998;16:1594-1600 1600 262 pte démente- 258 tb cog 520 non atteintes (TICS et TDQ = 3 experts k 0.85 démence : tout domaine) 729 médecins: 81% de reconnaissance des démence ; 44% des tb cog sans démence: 63% de tous les tb sont reconnus, 54% docu Mieux si formation en G, mieux si patients a atcd d AVC ou depression, Moins bien pour tb cog sans démence, K ou pb cardio Chodosh J et al J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051-9.
EGS et expertise clinique 200 patients consultants pour cancer EGS 20min (97.5% complétion) ADL, IADL MNA, MMSE, Tinetti, Charlson 64.3% sont jugés «fit»: 1.3 pb sont identifiés par un CGA chez ces patients (34% ont 0 pb) 32.4% sont jugés «vulnerable» : 2.3 pb (15% ont 0 pb) 3.2% sont jugés «frail» : 4.2 pb (0%) 10 des 29 patients ayant plus de 4 pb sont jugés fit La meilleure concordance est avec Tinetti Wedding U Crit Rev Oncol Hematol. 2007;64:1-9
Démarche en deux temps
Méthodes de dépistage
Evaluer pour dépister Dépistage Le moins de FN possible Avoir une prise en charge à proposer Si la prise en charge est invasive il faut également diminuer le nombre de FP Qu est ce qui est dépisté? vulnérabilité? fragilité? maladies fréquentes? Toutes les maladies?
Conclusion: les échelles Pour dépister : Fi Fried/VES 13/auto questionnaire i Objectif: stratifier par groupe à risque Utilité: directe (chimio, ttt lourd ) ou indirecte (CGA/EGS) Temps: mineur (< 15 min) mais ressources formées Pour Dger ou repérer : Visée épidémiologique et/ou des Outils génériques multidimensionnels (MDS, OEMD) A visée de Case-finding : EGS selon dimensions prioritaires Utilité : repérage de groupe à risque (à évaluer vs dépistage), repérage de stratégie d intervention Temps: assez long (20min-90min)
Conclusion (2) Au-delà des échelles: le CGA Visée clinique et individuelle : planification Expertise professionnelle Nécessité de l interdisciplinarité et du travail en réseau Processus couteux en temps humain Echelles nécessaires mais non suffisantes Objectif : prise en compte de tous les besoins de la personne de façon individualisée Résultats prouvés: principalement en rapport avec la QdV
Conclusion (3) Ne pas déposséder éd le patient des décisions i qui le concernent Les patients âgés sont capables d appréhender le concept de l ambivalence du devenir (amélioration i sur une dimension, i dégradation d sur une autre) On doit avoir recours à la priorisation i i du devenir global (trans-pathologique) pour les aider à prendre les bonnes décisions Fried T, JAGS 2008;56:1839
SENIORS : vous avez besoin d argent? Commentaires et questions Dr SOMME DOMINIQUE SERVICE DE GERIATRIE HÔPITAL EUROPEEN GEORGES POMPIDOU 20-40 RUE LEBLANC 75908 PARIS CEDEX 15 01 56 09 27 26(tél) 01 56 09 38 21 (fax) Dominique.somme@egp.aphp.fr www.hegp-geriatrie.frgeriatrie.fr Faites-vous de l argent largent en vendant Vos médicaments inutilisés! Appeler 1-800-PILULLECASH