Malnutrition - dénutrition

Malnutrition - dénutrition Dr Francisca JOLY Pôle des Maladies de l Appareil Digestif Service de Gastroenterologie, MICI et Assistance Nutritive Hôpital Beaujon

Principales pathologies nutritionnelles pathologies de surcharge : obésité pathologies carentielles : dénutrition (globale / sélective) pathologies métaboliques : diabètes / dyslipidémies

Autres pathologies liées à l alimentation (hors toxiques) la consommation régulière de fruits et légumes diminue de 50% le risque de tumeurs malignes (29% des décès / H et 23% / F) la consommation régulière de calcium prévient et ralentit le processus d ostéoporose (fracture chez 10% des femmes de 50 ans ; 20% à 60 ans) l excès de sodium (sel) est un facteur favorisant l HTA

Définitions de la malnutrition et de la dénutrition Malnutrition : - inadaptation des apports alimentaires aux besoins - désigne la sous-alimentation Dénutrition : - conséquences de la malnutrition

Définition clinique de la dénutrition État de déficit en énergie, en protéines, ou en n importe quel autre macro- ou micro-nutriment spécifique, produisant un changement mesurable des fonctions corporelles et/ou de la composition corporelle, associé à une aggravation du pronostic des maladies, et spécifiquement réversible par un traitement nutritionnel.

Prévalence de la dénutrition à l hôpital Population (n=) % dénutris Référence Chirurgie (131) 54 Bistrian et al.1974 Médecine (201) 45 Bistrian et al.1976 Chirurgie (105) 12-55 Hill et al.1977 Médecine (134) 46 Weinsier et al.1979 Hôpital général (200) 31.5 Willard et al.1980 Orthopédie (82) 48 Dreblow et al.1981 Hémodialyse (58) 62 Thunberg et al.1981 Chirurgie (90) 30-40 Perrot et al.1982 Gériatrie (59) 61 Bienia et al.1982 Pédiatrie (515) 30 Girardet et al.1989 Gériatrie (324) 41 Constans et al.1992 Gériatrie (40) 46 Alix et al.1992 30 à 60 % des malades hospitalisés sont dénutris

Malnutrition exogène / endogène Malnutrition exogène : - carence d apports - causes diverses Malnutrition endogène : - hypercatabolisme augmentant les besoins de base - contribue à la réduction des apports (cytokines: IL1, TNF-α)

Nécessité d une identification précoce de la malnutrition!! Savoir identifier les facteurs de risque et évaluer les apports alimentaires (interrogatoire, carnet, plateau repas)

FDR de Malnutrition : les insuffisances d apport diminution des capacités masticatoires troubles de la déglutition déficits moteurs ou tremblements des membres supérieurs détériorations intellectuelles / démences perte d autonomie

FDR de Malnutrition : les insuffisances d apport douleur / souffrance psychique (troubles de l humeur) thérapeutiques agressives (chimio / Rx) maladies du tube digestif (mycose buccale / œsophagienne) régimes abusifs (sans sel strict) polymédications / psychotropes

FDR de Malnutrition : l hypercatabolisme infection / pathologie inflammatoire hyperthyroïdie réparation tissulaire fracture escarres

Score de risque nutritionnel chez l enfant : + douleur + sévérité de l agression / de la pathologie + prise alimentaire < 50%

Principales complications des pathologies nutritionnelles Dénutrition : globale = conséquence de la malnutrition protéino-énergétique (MPE) : - altération de l état général (amaigrissement, asthénie, apathie) - troubles psychiques (troubles de mémoire, tristesse, syndrome de glissement) - fonte musculaire (diminution force musculaire / chûtes / perte d autonomie) - immunodépression (augmentation des infections, notamment nosocomiales) - ostéoporose - troubles digestifs (constipation ; diarrhée par pullulation microbienne ou stase) - hypotension orthostatique / oedèmes - dysrégulations hormonales (intolérance au glucose) - altération des capacités de réparation tissulaire (cicatrisation) - risque de troubles trophiques (escarres) - modifications de l efficacité des médicaments

CONSEQUENCES DE LA MPE Santé publique Morbidité (risque de contracter une maladie infectieuse) multipliée de 2 à 6 Mortalité multipliée de 2 à 4 Durée de l hospitalisation prolongée de 2 à 4 fois Consommation médicamenteuse augmentée Risque d entrée définitive en institution accrue

Degré d expression clinique de la MPE Il est fortement influencé par : - l importance et de la rapidité de la perte pondérale ( 2% en 1 sem = 5% en 1 mois = 10% en 6 mois) - la part respective des carences énergétique et protidique - l état nutritionnel initial - le degré de participation endogène de la malnutrition Il est souvent sous-estimé chez le sujet obèse!

Principales complications des pathologies nutritionnelles Dénutrition : sélective = conséquence d une carence ciblée en vitamines / oligo-éléments / minéraux : - asthénie (carence non spécifique) - atteinte cutanéo-muqueuse (vit B et C) - anémie (microcytaire : fer ; macrocytaire : vit B9 = folates et B12) - hyperhomocystéinémie (vit B6, B9 et B12) - atteintes neurologiques (vit B1: Gayet-Wernicke / Korsakoff ; B9 et B12 : ataxie cérébelleuse et neuropathie périphérique) - myocardiopathie (vit B1, sélénium) - ostéomalacie / ostéoporose (vit D, Calcium) - agueusie (Zinc) - hyperexcitabilité neuromusculaire (Magnésium)

Marasme

Goitre par carence en iode

Carence en vitamine A - cécité : 500 000 enfants / an - diarrhée : décès de 4 millions d enfants < 5 ans / an supplémentation : 23% de la mortalité chez enfant

Carence en vitamine A

Carence en vitamine C

Dépistage du risque Nutritionnel Evaluation Etat Nutritionnel Pathologies & Situations à risque Examen clinique Poids Taille D &V Ingesta Perte de poids Examen Physique Pronostic de la pathologie causale

Dénutrition chez des patients hospitalisés Prévalence de 10 à 55% Hôpital de Dundee* : 1994 (n=500) 40% Variabilité des critères Cliniques, anthropométriques, biologiques & fonctionnels La dénutrition est un continuum du risque (jeûne 7j) à la dénutrition sévère * BMJ 1994;308 : 945-8. Sous estimation Cah Nutr Diet 2002

DEPISTAGE ET EVALUATION DU RISQUE NUTRITIONNEL DEPISTAGE DU RISQUE NUTRITIONNEL Subdiviser les patients en 3 catégories de risque nutritionnel: Pas de risque nutritionnel Risque de DN modéré Risque de DN sévère

Anamnèse pondérale exemple Estimation de la perte de poids en % : récent (2 dernières semaines) semi-récent (3 à 6 derniers mois) À l admission : TAILLE actuelle vérifiée(cm) POIDS de Reférence (kg) POIDS Actuel (kg) IMC = P(Kg)/T(m) 2

Différence déclaratif et mesuré Effectif 120 45% 100 80 60 20% 21% 40 20 8% 0,5% 3% 3% 0 [-14,9 à - 10 kg[ [-9,9 à -5 kg[ [-4,9 à - 1,1 kg] Identique [+1,1 à +4,9 kg[ [+5 à +9,9kg[ [+10 à +14,9kg[

Différence déclaratif et mesuré Effectif 120 51% 100 80 27% 60 40 12% 6% 20 0,5% 3% 0% 1% 0 [-14,9 à - 10 cm[ [-9,9 à -5 cm[ [-4,9 à - 1,25 cm[ Identique [+1,25 à +4,9 cm[ [+5 à +9,9 cm[ [+10 à +14,9 cm[ [+15 à +19,9 cm[

Perte de poids = PRéférence-PActuel/PR x 100 PERTE DE POIDS (%) % de poids du départ < 5 Sévérité de la DN Non significatif de 5 à 10 DN modérée > 10 DN sévère Attention à la rapidité de la perte de poids : 2% en 7j = 5% en 30 jours = 10% en 6 mois

IMC IMC (kg/m 2 ) 20.0 25.0 20.0 18.5 18.5 16.0 16.0 13.0 Etat nutritionnel Valeurs normales Risque de DN DN modérée DN sévère < 13.0 DN sévère et risque élevé de décès à court terme

Index de Masse Corporelle : Poids (Kg)/Taille (m 2 ) 40 30 27 25 20 18.5 Zone de normalité Obésité sévère > 40 = grade III 35-39.9 = grade II Obésité 30-34.9 = grade I Surpoids 25-29.9 À Risque de dénutrition Dénutrition modérée 16 Dénutrition sévère 13 Risque accru de décès WP.James et al. Eur J Clin Nutr 1988;42: 969-81.

Index de Masse Corporelle : Poids (Kg)/Taille (m 2 ) Taille 1.76m 93 Kg 84 Kg 77 Kg 62 Kg 57 Kg 50 Kg 40 Kg 40 30 27 25 20 18.5 16 13 Zone de normalité Obésité sévère Obésité Surpoids À Risque de dénutrition Dénutrition modérée Dénutrition sévère Risque accru de décès

Pension d invalidité (%) selon l IMC 25% 20% 15% 10% 5% < 20 20-24.9 25-29.9 30 IMC Courbe en U, même profil pour morbidité et mortalité Risque significatif accru aux 2 extrémités de la courbe

IMC et Perte de poids involontaire en % du poids usuel* et Dénutrition 30 27 25 20 18.5 16 13 Zone de normalité 10%* significative quelque soit le poids initial 5-9.9%*Sujet à risque 10-19.9%* significative 20%* sévère

Etat nutritionnel et IMC (Classification OMS pour l adulte) IMC (kg/m2) Etat nutritionnel < 10 Dénutrition grade V 10,0 à 12,9 Dénutrition grade IV 13,0 à 15,9 Dénutrition grade III 16,0 à 16,9 Dénutrition grade II 17,0 à 18,4 Dénutrition grade I 18,5 à 24,9 Normal 25,0 à 29,9 Surpoids 30,0 à 34,9 Obésité grade I 35,0 à 39,9 Obésité grade II > 40,0 Obésité grade III

Limites de L IMC - ne reflète pas les modifications respectives de la MM et de la MG - influencé par l état d hydratation (oedèmes, ascite, ) - possibilité de maigreur constitutionnelle et non de dénutrition quand IMC entre 16,0 et 18,5 - données non extrapolables au sujet âgé

Enfant atteint de Kwashiorkor : forme majeure de malnutrition protéique où les oedèmes masquent la gravité de la dénutrition

En pratique, s alerter quand : + IMC < 18.5 (21 pour personne âgée) ou + perte pondérale : > 2% en 1 sem, 5% en 1 mois, 10% en 6 mois

Questionnaires : (1) dépister le risque nutritionnel Nutritional Risk Screening (NRS) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) NRI de Busby : patient hospitalisé Sujet agé : Mini nutritional assessment (MNA)

Nutritional Risk Screening (NRS) Questionnaire basé sur une réponse oui/non BMI < 20,5 Patient a-t-il perdu du poids (> à 5%) pendant les 3 derniers mois? A-t-il réduit le taux d ingesta la semaine dernière? Existe-il un état d agression ( de la DER)? Si une des réponses est positive : Indication à évaluation de l état nutritionnel ESPEN guidelines J Kontrup et al Clin Nutr 2003; 22 : 415-21

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) IMC (kg/m 2 ) : 0 = > 20. 1 = 18,5 20,0. 2 = < 18,5 Perte de poids % des 3-6 derniers mois: 0 = < 5%. 1 = 5-10%. 3 = > 20 Etat d agression ou pas d ingesta > 5j : + 2 points Absent 0 Risque global de dénutrition Présent : modéré 1 Important 2 Suivi hebdomadaire Ingesta de 3 j Consultance

NRI : Index de Busby Nutritionnal Risk Index 1,52 x Alb (g/l) + 0,42 (Poids actuel/poids usuel x 100) > 97,5% Pas de dénutrition 83,5-97,5 Modérée < 83,5% Sévère

LE MINI NUTRITIONNAL ASSESSMENT (MNA) Test validé uniquement chez la personne âgée! OBJECTIFS Evaluer rapidement le risque de malnutrition avant l apparition des signes cliniques Permettre une intervention nutritionnelle précoce si besoin

CARACTÉRISTIQUES DU MNA durée : 10 minutes indices anthropométriques IMC circonférences du bras et du mollet perte de poids évaluation globale style de vie ; autonomie nombre de médicaments pathologies évaluation diététique nombre de repas prise d aliments manière de se nourrir auto-évaluation subjective de la santé et de l état nutritionnel

EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL Evaluation de la prise alimentaire L enquête alimentaire quantitative diététique Evaluation des besoins énergétiques L équation de Benedict & Harris Mesures anthropométriques Paramètres biochimiques...

Recueil du niveau semi-quantitatif des ingesta Evaluation du changement des ingesta de façon globale en 3 catégories : Pas de changement Réduction nette Arrêt complet ou quasi complet

Modification de l activité physique et psychique (capacités fonctionnelles) L évaluation de façon semi-quantitative : Pas de changement Réduction Altération importante Ex: Le malade n est plus capable de se relever : signe du tabouret.

(2) Évaluer l état nutritionnel : Index de Detsky* Perte de poids au cours des dernières semaines Modification récente de la prise alimentaire Symptômes digestifs d une durée > 2 semaines Capacités fonctionnelles Degré d agression: dépense énergétique attendue Et examen clinique * Évaluation clinique subjective globale A = normal, C = sévère Intermédiaire = Modérée; si Albuminémie 35 g B C

Questionnaires : (2) Évaluation de la dénutrition Sujet âgé : Nutritional assessment (NA) Clinique Subjective globale : Detsky - Sujet hospitalisé

Évaluation Subjective Globale Clinique de l État Nutritionnel* Index de Detsky (SGA) Modifications du poids (6 derniers mois : <5%, 6-10%, >10% ; 2 dernières semaines : -, =, +) Modification des apports diététiques (pas de changement, nette diminution, jeûne) Symptômes gastro-intestinaux d une durée > 2 mois (anorexie, vomissements, diarrhée) Capacité fonctionnelle (bonne, assez bonne, repos diurne, alitement) Niveau de stress métabolique (absent, modéré, intense) Perte du tissu adipeux sous cutané (quadricipital, tricipital, pré thoracique) Fonte musculaire (quadriceps, fessiers, deltoïdes) Syndrome oedémateux (oedèmes chevilles +/- sacrum ; ascite) Conclusion: Etat nutritionnel : normal ; modérément dénutri ; sévèrement dénutri Utilisation préférentielle: identification des besoins de renutrition pré-opératoire

Évaluation Subjective Globale Clinique de l État Nutritionnel* - Symptômes digestifs : nausées, vomissements, diarrhée - Changement de l alimentation : Nle, réduite, absente - Évolution du poids les 2 dernières semaines : -, +, = - Capacité fonctionnelle musculaire : sub normal, réduite,± tiers - Masses Musculaires : quadriceps, fessiers, deltoïdes - Tissu adipeux sous cutané : cuisse, bras, thorax, - Syndrome oedèmateux : pré tibial, ---> lombaire - Hyper métabolisme : fièvre, S.inflammatoire, agression Stade A : normal Stade C : dénutrition sévère Stade B : dénutrition modérée - absence de signes - forte présence - État intermédiaire Selon Detsky A. JPEN 1987, Baker J. NEJMed 1982

Examen Physique Perte de masse grasse Plis cutanés: bicipital, tricipital, supra iliaque, subscapulaire, thoracique Perte musculaire Quadriceps, fessiers, deltoïdes Oèdemes Prétibiaux, chevilles, lombes Peau, phanères, muqueuses, denture Maladie causale et son pronostic +++

Mesures anthropométriques Mesure des 4 plis cutanés : Wormsley Durnin 1974 la mesure de 4 plis cutanés : bicipital, tricipital, supra iliaque, et subscapulaire Bioimpédancemétrie : eau extra- et intra-cellulaire Si oedèmes : % de masse grasse souvent surestimé Dual-Energy X-Ray Absorbiometry (DEXA) : Mesure % du poids : os, tissu adipeux, masse maigre

Paramètres biochimiques Les protéines plasmatiques: ALBUMINE: demi-vie de 20j., marqueur pronostique global, si concentrations < à 35 g/l augmentation de la morbidité/mortalité TRANSTHYRETINE ( préalbumine ): demi-vie de 2j, marqueur de renutrition, taux normal à 0.2 g/l et à 0.3g/L si insuffisance rénale) interpréter leurs résultats en fonction du statut hépatique, d un syndrome inflammatoire (C.R.P et orosomucoïde), de la modification des secteurs hydriques

Paramètres biochimiques Bilan azoté = Azote absorbé Azote Excrété : états cataboliques (DN à prédominance protéique) Immunité : LYMPHOPENIE ( < 1200 lymphocytes/ mm3) marqueur simple, non spécifique de la DN Tests cutanés - DN sévère = l hypoergie ou anergie Statut en minéraux et en micro nutriments : Eléments participant à l équilibre hydroélectrique. Minéraux (IC) : Calcium, Phosphore, Magnésium, K Oligo-éléments : Zinc, Fer, Sélénium... Vitamines : carences spécifiques: peau, muqueuses...

MARQUEURS BIOLOGIQUES DE L ÉTAT NUTRITIONNEL Et s il n en restait qu un : Marqueur pronostic global : Albuminémie Marqueur pronostic global : Albuminémie 35 g/l : Stade B C Reflet d ingesta réduits : Préalbuminémie < 200 mg/l : sujets sans insuffisance rénale < 300 mg/l : sujets avec insuffisance rénale

Problème de santé publique

Anorexie mentale Crohn

Occlusion chronique

Obèse dénutrie (sarcopénique) Cachéxie avec Oedèmes+++

Principales conséquences de la dénutrition chez des patients hospitalisés Majoration de la susceptibilité aux infections nosocomiales Prolongation du séjour hospitalier Mortalité accrue Le traitement de la dénutrition sera précoce ou ne sera pas

Dénutrition et mortalité Pronostic de la dénutrition : valeur de la masse cellulaire 0 10 20 30 Agression +jeûne jeûne E 50% Morbidité infectieuse Atteinte fonctionnelle léthalité 0 20 40 60 80 100 120 140 160 jours BM

Justification du dépistage et de la prévention des carences nutritionnelles Auteurs Engelmann (1999) Mäkelä (2003) Dos Santos Junqueira (2003) Correia (2003) Dunne (2003) Kudsk (2003) population Chirurgie cardiaque Pontage coronaire Chirurgie valvulaire Chirurgie colo-rectale avec anastomose basse (Etude cas-témoins - n=88) 70 patients âgés > 60 ans Chirurgie digestive et thoracique majeure programmée 709 patients (25 hôpitaux) Sévèrement dénutris : 7,9% Modérément dénutris : 26,3% 487 patients âgés (60 ± 14 ans) Cure de hernie inguinale 526 chirurgies programmées Oesophage, estomac, pancréas, colon Dénutrition et risques Dénutrition (hypoalbuminémie < 25 g/l ou IMC < 20 kg/m2) Facteur indépendant de morbidité,de DMS, de mortalité Dénutrition et risque de fistule Perte de poids : OR 27,6; IC = 5,93-128,74 Albumine < 35 g/l : OR 4,67: IC = 1,82-11,98 Dénutrition (préalbumine) Complications septiques : OR 13,3; IC = 1,6-110,9 complications : OR 1,60; IC = 1,09-2,35 mortalité : OR 1,87; IC = 1,01-3,43 Infection du site opératoire Albumine normale = protecteur OR 0,1; IC = 0,0-0,4 Une hypoalbuminémie < 32,5 g/l est corrélée à la survenue de complications, à la DMS en réa et à la DMS totale JF Zazzo

The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis MI Correia, DL Waitzberg Clinical Nutrition 2003;22:235-239 Facteurs de risque de complications Dénutrition (modérée ou sévère) Age 60 ans Présence d une infection Odds ratio 1,60 1,71 1,71 Intervalle de confiance 1,09-2,35 1,16-2,51 1,16-2,53 Facteurs protecteurs sur la durée de séjour Absence d infection Absence de cancer État nutritionnel normal Odds ratio 0,51 0,80 0,70 Intervalle de confiance 0,42-0,62 0,66-0,99 0,59-0,83

CONCLUSION

Outil de dépistage optimal du risque nutritionnel Facile à mettre en œuvre Applicable par tout soignant Reproductible : coefficient κ proche de 1 Disponible en moins de 1,5 jour Valable pour toute population/spécialité Le plus spécifique possible de l état nutritionnel cad indépendant de l effet pathologie

Prévenir la dénutrition par un dépistage simple mais systématique Remise d un questionnaire : Aux consultations à l entrée de l hospitalisation Taille & Poids : IMC v Perte de poids : exprimé en pourcent Réduction récente des ingesta Pathologie ou Intervention à risque

CONCLUSION DN sévère : L état nutritionnel d un malade estimé comme DN sévère justifie un traitement nutritionnel approprié Suppléments / Nutrition entérale ou Nutrition parentérale selon accès et fonction intestinales