Adénocarcinome gastrique G Piessen Service de chirurgie digestive et générale Hôpital C. Huriez, CHRU de Lille
Introduction Cancer de l estomac 5 ème cause de cancer 3 ème cause de décès par cancer < 25% survie à 5 ans Adénocarcinome : 95% cancer estomac Chirurgie = pierre angulaire Rôle croissant des Ttt périopératoires Hartring Lancet 2009 Ferley Ann Surg 2006 Ferlay Int J Cancer 2012
Adénocarcinome gastrique Epidémiologie Facteurs de risque Bilan Prise en charge chirurgicale Rôle des traitements péri-opératoires Evolutions récentes et perspectives
Epidémiologie Incidence variable 70% dans pays en voie de développement H/F : 3.3-35.4 Hartring Lancet 2009 Ferlay Int J Cancer 2012
Epidémiologie 5-year: 40.8% vs. 28.9% Hypothèses Génome Helicobacter pilori Signature génomique tumeurs différente ++ lymphocytes T Modulation de la réponse à la chimiothérapie Impact en cas d immunothérapie» Ipilimumab (anti PD1) : régulateur phyphocyte T + actif sur non Asiatiques Duncan PLOSone 2013 Tan GUT 2014
Epidémiologie 2 classifications Lauren : intestinal, diffus, mixte OMS Adénocarcinome tubuleux Adénocarcinome papillaire Adénocarcinome mucineux (colloïde muqueux) Adénocarcinome à cellules indépendantes Carcinome adéno-squameux Carcinome épidermoïde Carcinome à petites cellules Carcinome indifférencié Hartring Lancet 2009 Lauren, Acta Pathol Microbiol Scand. 1965 Watanabe, WHO 1990
Epidémiologie incidence occident Intestinal Diffus ou ADCI Séquence carcinogénétique Gastrite atrophique Métaplasie Dysplasie 30-50% en occident Intra-cytoplasmic vacuole Hartring Lancet 2009 Wu Cancer Epidemiol Biomarker 2009 Piessen Ann Surg 2009
Adénocarcinome gastrique Epidémiologie Facteurs de risque Bilan Prise en charge chirurgicale Rôle des traitements péri-opératoires Evolutions récentes et perspectives
Facteurs de risque Sporadique Environnement ++ Sels/Nitrates Obésité Tumeurs proximales Alcool Tabac Faible consommation fruits/légumes IPP long cours? Curr prob cancer 2011 Bourne Presse Med 2013 Song Cochrane database Systematic Rev 2014
Facteurs de risque Sporadique Environnement ++ Helicobacter pylori ( RR x 6) Hôtes Certains génotypes (ilôts de pathogénicité cag) ++ Tumeurs distales de type intestinal Polymorphisme cytokines Il, INF Curr prob cancer 2011
Facteurs de risque Sporadique Agrégations familiales Familiales syndromique ++ Type intestinal Polyposes Syndrome HNPCC (Lynch) : 15%?, plutôt 6-7% PAF Polypose de Peutz-Jeghers Polypose juvénile (SMAD4) MUTYH BRCA, Syndrome de Li-Fraumeni, Cowden Curr prob cancer 2011 Bonadona JAMA 2011
Facteurs de risque Familiales non syndromique Cancer gastrique diffus héréditaire Autosomique dominant Pronostic redoutable (10 % à 5 ans) Mutation germinale du gène CDH1 Codant pour E cadhérine 30-50 % des cas, Autre gènes? : CTNNA1, BRCA2, STK11 Risque de cancer gastrique à 80 ans (à partir de 20 ans)» H: 70% (59-80%)et F: 56% (44-69%) Risque de cancer lobulaire sein à 80 ans» F: 42% (23-68%) Curr prob cancer 2011 Klujit Fam Cancer 2012 Van der Post J Med Genet 2015 Majewski J Pathol 2013
INCa - SIREN : 187 512 777 - Janvier 2013 - DEPES13 Prévention Eradication helicobacter pylori (grade A) Korwin Presse Med 2013
Prévention Consultation oncogénétique (18 ans) Van der Post J Med Genet 2015
Prévention Endoscopie 1/ an à partir de 20 ans 30min, 30 biopsies, lumière blanche, +/-NBI? IRM mammaire 1/ an à partir de 30 ans Gastrectomie «prophylactique» (risk reduction) Total, au moins D1 (1-7), réservoir?, coelio? 20-30 ans Suivi diétetique+++ Mastectomie prophylactique Non recommandé en routine, cas par cas selon ATCD Van der Post J Med Genet 2015
Adénocarcinome gastrique Epidémiologie Facteurs de risque Bilan Prise en charge chirurgicale Rôle des traitements péri-opératoires Evolutions récentes et perspectives
Bilan : systématique Endoscopie oesogastrique 5-8 biopsies / Distance (Accord d experts) Scanner TAP Résécabilité /Métastases (grade C) Echoendoscopie : Tumeurs superficielles (mucosectomie?) Linite (grade C) Tumeurs candidates à un traitement néoadjuvant (Accord d experts) Terrain TNCD
Bilan : alternatives Laparoscopie exploratrice ++ début PEC En cas de tumeur volumineuse Résécabilité / Métas hépatiques / carcinose (grade C) Cytologie péritonéale +++++ ADCI Tomographie à émission de positrons Place non définie TOGD < EE pour linites / Loc tumorale? Marqueurs tumoraux optionnels (AE) TNCD Coburn Ann Surg 2013 CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE
Adénocarcinome gastrique Epidémiologie Facteurs de risque Bilan Prise en charge chirurgicale Rôle des traitements péri-opératoires Evolutions récentes et perspectives
Prise en charge chirurgicale Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 Résection tumeur + aires ganglionnaires +/- résection organes de voisinage monobloc Facteurs pronostiques Résection R0 Envahissement ganglionnaire Nombre de ganglions envahis Ratio ganglions envahis/examinés
Gastrectomie Totale vs Distale Distal ( > 6 cm JOG) : NS survie 5 ans et mortalité (NP1) Qualité de vie (QlQ30) GD > GT (NP3) Gastrectomie Totale vs Proximale Morbidité précoce et tardive (reflux) GT<GP (NP 3) Taux de récidive GT<GP (NP 3) Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009
Quel geste? En cas de cancer gastrique distal (antral), une gastrectomie distale est recommandée (Grade A) avec une marge de résection supérieure d au moins 5 cm[cfe relatif]. En cas de cancer du corps de l estomac, une gastrectomie totale est recommandée [CFE fort]. En cas de cancer proximal, une gastrectomie totale est recommandée (Grade C) [CFE fort]. Linite gastrique : Gastrectomie totale Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009
Quel curage? Intérêt du curage? Meilleur staging (Migration de stade) Amélioration survie? Morbi-mortalité des curage extensifs Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 Triboulet, Masson
Curage défini en fonction du type de résection D1 15 et D2 25 ganglions Expertise anatomopathologique 7 = appartient au D1 Gastric Cancer Treatment guidelines, Japan, 2010
Quel curage? Inclusion études 1980-2008 Memon, Ann Surg 2011
Quel curage? Inclusion études 1980-2008 Memon, Ann Surg 2011
DC autres causes 21% vs 29% p = 0.34 p=0.12 N=711 DC K Gastrique p=0.01 N=711 Songun, Lancet Oncol 2010
Jiang, J Surg Oncol 2013
D1 (n=133) vs D2 sans SPC syst. (n=134) Prospectif randomisé multicentrique (5) (1998-2005) RESULTATS A COURT TERME MORBIDITE 12% vs 18% (ns) MORTALITE HOSPI 3% vs 2.2% (ns) Degiuli, Br J Surg 2010
D1 (n=133) vs D2 sans SPC syst. (n=134) Prospectif randomisé multicentrique (5) (1998-2005) RESULTATS A LONG TERME Contamination++ (D1 28 gg vs. D2 37 gg) Bcp de T1-T2, type intestinal, excellente survie SG 5 ans 66,5% vs. 64,2%, P=0,695 35% vs. 51%, P=0,055 Degiuli, Br J Surg 2014
Lors du traitement chirurgical d un cancer gastrique, un curage D2 avec splénectomie n est pas recommandé (Grade B). Malgré l absence d étude le comparant au curage D1, le curage communément appelé «D1,5» (D1+curage 7,8,9, et en cas de gastrectomie proximale sans splénectomie) est recommandé afin d obtenir un staging ganglionnaire suffisant. Il est aussi recommandé qu un tel curage emporte au moins 25 ganglions (Grade C) [CFE relatif]. Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009
Quelle place en 2015? SPC Envahissement du pancréas par la tumeur primitive ou les adénopathies Curage groupe 10 Risque envahissement Tumeur grande courbure du tiers proximal S+ : 22% Tumeur petite courbure ou grande courbure S- : 5% Adénopathies macroscopiques Si splénectomie : préservation du pancréas avec ligature distale afin de diminuer dévascularisation et risque de fistule Augmentation morbidité infectieuse+++, rôle sur la survie? Gastric Cancer Treatment guidelines, Japan, 2010 JCO, IGGC 2015
Etendue de l exérèse Aucune étude de qualité n a montré qu elle pouvait être modifiée dans les CSE Résection endoscopique T1a, <2cm, bien différencié, non ulcéré NCC Tokyo (dissection sous-muqueuse) Type Intestinal LVI neg sans ulcération qq soit taillle T1a avec ulceration ou T1b sm1 < 3 cm Curage ganglionnaire Aucune étude randomisée ne l a évalué dans les CSE T1A = 4%, N1 vs. T1B=19-23%, N1 ou N2 D1 si T1A, D1.5 si T1B Recommandations SFCD/ACHBT, J Chir 2009 TNCD Coburn, Ann Surg 2013 ESMO-ESSO-ESTRO, Waddell Radiother Oncol 2014
Résultats de la chirurgie Risque de récidive : 37-55% ++ péritonéal Stratégies de traitement périopératoires : phase III Taux de survie globale Taux de survie sans récidive
Adénocarcinome gastrique Epidémiologie Facteurs de risque Bilan Prise en charge chirurgicale Rôle des traitements péri-opératoires Evolutions récentes et perspectives
CT postopératoire vs. chirurgie seule ACTS-GC study : 8 cycles S1 Classic : 8 cycles capécitabine+oxaliplatine 1035 stade II-IIB après chir+curage D2 SAMIT: paclitaxel UFT vs. S1 vs. UFT DFS 3 ans : 74% vs 59%, P<0.001 Sasako JCO 2011 Bang Lancet 2012 Tsuburaya Lancet Oncol 2014
CT postopératoire vs. chirurgie seule Méta-analyse la plus récente Retour aux données individuelles 3838 patients HR survie globale 0.82 [0.76-0.90] en faveur CT adjuvante Bénéfice significatif sous groupe Européen HR 0.82 [0.74-0.94] AU TOTAL The GASTRIC group JAMA 2011 CT adjuvante a un réel mais faible bénéfice sur la survie dans K estomac avec morbidité faible
RCT postopératoire vs chirurgie seule Étude INT 0116: 556 ADK gastriques (stade Ib à IV) Surveillance vs protocole FUFOL 45 gy Bénéfice de survie de 11% à 2 ans Suivi à 10 ans HR=1,32, p=0,004 AU TOTAL RCT adjuvante option TTT pour K gastrique, surtout si chirurgie inadaptée (D0) ou haut risque de récidive (N2-N3) Mac Donald New England J med 2001 Smalley J Clin Oncol 2012
CT postopératoire vs. RCT postopératoire Artist 2 en cours Lee J Clin Oncol 2012 Min Oncology 2014
CT pré/périopératoire vs. chirurgie seule N Stad e Loc Protocole Résection R0 (%) Survie médiane (mois) Survie à 5 ans (%) CT Chir CT Chir CT Chir p Cochrane 582 II-III - - RR 0.96 (0.51-1.83) RR 1.05 (0.73-1.5) - - - Essai Magic 2006 503 II-III 26% JOG 3 Ep- CDDP 5- FU pré- et postop 69 66 24 20 36 23 0,009 Ychou 2011 224 II-III 75% JOG 2-3 CDDP-5 FU préop 87 74 - - 38 24 0,02 Schuhmac her 2010 144 II-III 47% JOG 2 5FUcisplatine 82 67 64,6 52,3 ~57 ~ 55 0,466 Wei 2010 227 1 - - - RR 1.51 RR 1.27 (1.04- (1.19-1.91) 1.55) 75.2% vs 48.1% vs 46.9% Enseignements de Chirurgie 66.9% Générale Viscérale et Digestive
Bénéfice CT périopératoire : Survie globale Wei World J Gastroenterol 2010 Ronellenfitsch Cochran 2013
Bénéfice CT périopératoire: Downstaging Wei World J Gastroenterol 2010
Bénéfice CT périopératoire: Plus de patients traités sans surmortalité CT préop CT postop MAGIC 2006 91% 42% Ychou 2011 97% 50% Mac Donald 2001-64% Wei World J Gastroenterol 2010
Adénocarcinome gastrique Epidémiologie Facteurs de risque Bilan Prise en charge chirurgicale Rôle des traitements péri-opératoires Evolutions récentes et perspectives
Evolutions récentes et perspectives Approche personnalisée Trastuzumab 10-25% Bang Lancet 2010
Evolutions récentes et perspectives Approche personnalisée : ADCI Pronostic péjoratif Piessen Ann Surg 2009
Evolutions récentes et perspectives Approche personnalisée : ADCI Chimiorésistance AJANI ASCO 2015 diffuse cancer, S1cisplat vs. 5FU cisplat, benefit of S1, NS survie Messager Ann Surg 2011 Ajani ASCO2015 Median survival S group 14.0 months PCT group 12.8 months P = 0.043 3-year survival rate 13.1% 3-year survival rate 3.6%
Evolutions récentes et perspectives Etude randomisée de phase II/III: PRODIGE 19- FFCD1103 - ADCI002- PHRC 2011 PI: Pr C Mariette/G Piessen Flowchart 4 semaines max 4 à 6 semaines 6 à 12 semaines 3 à 4 semaines Inclusion Randomisation Bras A Début chimiothérapie néo-adjuvante Bilan de réévaluation Chirurgie Début chimiothérapie adjuvante Chirurgie Début chimiothérapie adjuvante /4 mois, 3 ans Bilan de pré-inclusion 4 semaines max Bras B 6 à 12 semaines Chimiothérapie ECF
Evaluation des traitements péritonéaux A visée curative CHIP : 1,5 patients/centre/an PCI limité <12, bon état général Immunotherapy : IIPOP : Role du Catumaxomab en intra péritonéla après chirurgie de cytoréduction (phase I/II), IP : Dr D Elias, IGR Prophylactique GASTRICHIP : Esssai randomisé de phase III comparant chirurgie seule vs. Chirurgie+CHIP Cancer estomac ct3 ou cn+, IP : Pr O Glehen, CHU Lyon Sud Glehen, Ann Surg Oncol, 2010 Yang, Ann Surg Oncol 2011 Goere, BMC Cancer 2014 Enseignements de Chirurgie Générale Viscérale et Glehen, Digestive BMC Cancer 2014
SURGIGAST Impact de l exérèse du primitif sur la survie globale dans l adénocarcinome Patients ASA 1 ou 2, opérables, naïfs de tout traitement, avec une maladie métastatique limitée (un seul site métastatique) et non évolutive sous chimiothérapie REGATTA trial, Yang ASCO 2015 M+ : Foie ou Peritoine or Gg PHRC 2014, IP Pr C Mariette Pas de bénéfice à une gastrectomie palliative
Evolutions récentes et perspectives Asie KLASS : celio vs laparo G partielle: petite (1), avancées (2) et G totale (3) Prodigy : CT neoadju et adj vs rien et adj JCOG0210 : phase II dédiée linite Association CT-RCT CRITICS trial: CT (ECC) chir D1+ CT vs. CT chird1+ RCT (capecisplat) Recrutement fini, analyse intermédiaire ok 85% CT préop, 77% résection, 62% débutent postop (20% dropout ++ progression) RCT néoadjuvante TOP GEAR study: MAGIC vs. 2ECF puis RCT néoadjuvante En cours (180 patients recrutés) CRITICS 2
Messages clés Eradication HP, formes familiales Résection complète avec curage D2 sans splénopancréatectomie Place des traitements péri-opératoires bien établie Chimiothérapie périopératoire Evolution Approche personnalisée Rôle de la RT? Prise en charge de la maladie péritonéale