INTERET DE L ELASTOGRAPHIE PAR ONDES DE CISAILLEMENT DANS LA PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE DES LESIONS MAMMAIRES

INTERET DE L ELASTOGRAPHIE PAR ONDES DE CISAILLEMENT DANS LA PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE DES LESIONS MAMMAIRES ETUDE RETROSPECTIVE A PROPOS DE 182 CAS CAS J Cornu, M Tillaux, V Boute, B Marie, F Brenac, AC Notari Lefevre, B Clarisse, J Lacroix Service de radiologie, Centre François Baclesse, Caen JFR 2011

PLAN 1- INTRODUCTION 2- OBJECTIFS 3- METHODE 4- RESULTATS 5- DISCUSSION 6- CONCLUSION 7- BIBLIOGRAPHIE

I- INTRODUCTION. Le cancer du sein : première cause de mortalité par cancer chez la femme. La caractérisation d une masse fait appel au lexique BI-RADS de l ACR: - ACR 3 (VPP de malignité < 3): surveillance à court et moyen terme - ACR 4 (VPP de malignité entre 3 et 95%): prélèvement per-cutané. La mammographie = Examen de référence en imagerie mammaire. L échographie mammaire: améliore le taux de détection et la caractérisation des lésions MAIS: - Caractère opérateur dépendant - Spécificité faible De nombreuses lésions bénignes classées ACR 4, sont biopsiées. Améliorer les performances diagnostiques de l échographie permettrait de diminuer le taux de faux-positifs, et les gestes interventionnels

ELASTOGRAPHIE PAR ONDES DE CISAILLEMENT Une nouvelle méthode d imagerie, appelée élastographie, s est récemment développée en échographie. L élastographie remplace la palpation intuitive par une véritable imagerie des propriétés élastiques du corps humain. La technique utilisant les ondes de cisaillement permet d accéder à une valeur quantitative de dureté lésionnelle exprimée en KPa, et fournit une cartographie d élasticité. Le principal objectif de l élastographie est d améliorer la spécificité de l examen échographique

II- OBJECTIFS Les objectifs principaux de notre étude sont: - de déterminer les performances diagnostiques de l élastographie par ondes de cisaillement dans la différenciation des lésions mammaires bénignes et malignes. - d évaluer si, couplée à l échographie conventionnelle, l élastographie par ondes de cisaillement peut modifier la prise en charge des lésions mammaires. Les objectifs secondaires de notre étude sont: - d observer les caractéristiques élastographiques des lésions mammaires en fonction :. de leur caractère bénin ou malin. de leur visibilité en mammographie. de leur taille. de leur caractère palpable. de leur type histologique. de leur caractère infiltrant. du grade SBR et du potentiel évolutif de la tumeur - d établir un lien entre les paramètres d élasticité du tissu mammaire et le risque de malignité, - d évaluer l influence de la taille et de la profondeur d une lésion sur les performances diagnostiques de l élastographie.

III- METHODE Etude monocentrique, rétrospective. 177 patientes, correspondant à 182 lésions, ayant consulté de mars à octobre 2010 au Centre François Baclesse. Le bilan comportait: un examen clinique, mammographique, échographique, associés à une étude élastographique par ondes de cisaillement. Les résultats ont été corrélés aux résultats histologiques.

RECUEIL DES DONNEES Pour chaque lésion, différentes données ont été recueillies à partir du dossier médical : 1- Examen clinique L âge, le statut BRCA1 et BRCA2 et le caractère palpable de la (les) lésion(s) 2- Mammographie Le caractère mammographiquement visible ou non de la (les) lésion(s) 3- Echographie Le grand axe, la distance à la peau Relecture en aveugle des échographies, sans connaissance des résultats histologiques Classification BI-RADS échographie de L ACR (ACR 3, 4A, 4B, 4C, et ACR 5) BUT: s affranchir de l image mammographique subdiviser la catégorie ACR 4 en trois classes selon la suspicion de malignité : ACR 4A, 4B, et 4C éliminer la variabilité inter-observateur de la classification ACR.

4- Elastographie par ondes de cisaillement Cinq paramètres (trois quantitatifs et deux qualitatifs) ont été relevés : E Lésion (KPa) E Graisse (KPa) Ratio : Rapport entre E Lésion et E Graisse L homogénéité de la cartographie couleur: Homogène / Hétérogène L écho intra-lésionnel: Echo intra-lésionnel présent ou Vide d écho ROI dans le tissu graisseux périlésionnel: E Graisse (KPa) ROI dans la zone la plus dure, intra ou péri-lésionnelle: E Lésion (KPa)

5- Histologie - sur matériel prélevé par micro-biopsie (14 ou 16 Gauges) ou sur pièce d exérèse chirurgicale - Pour chaque lésion, sont relevés: Le caractère bénin ou malin Le type histologique: 3 groupes de lésions bénignes: 1- Fibroadénomes, 2- Kystes ou abcès 3- Autres (adénose sclérosante, mastose, fibrose ) 7 groupes de lésions malignes: 1- CCIS 2- CCI 3- CCI+CCIS 4- CLI 5- Carcinomes mixtes 6- Carcinomes indifférenciés 7- Carcinomes Colloïdes Pour les CCI associés à du CCIS: le pourcentage de CCIS est noté: <50%, ou entre 50 et 90% Le grade histo-pronostique de SBR (1,2 et 3), Le statut des récepteurs hormonaux (RO et RP), Le statut HER2, Le caractère triple négatif.

IV- RESULTATS 1: Population et lésions Age moyen = 54,2 ans [min: 24 max: 88] 85 lésions benignes (46,7%) / 97 lésions malignes (53,3%) Age bénin = 50,4 ans [min: 25 max: 83] / Age malin = 57,5 ans [min: 24 max: 88], p<0,01 Le caractère palpable est plus fréquent pour les lésions malignes que bénignes (p<0,01) Lorsque la palpation est positive, il s agit d une tumeur maligne dans 69,1% des cas La visibilité en mammographie est plus fréquente pour les lésions malignes que bénignes (p<0,05) Lorsque la lésion est visible en mammographie, il s agit d une tumeur maligne dans 60,3% des cas Seules 35,7% des lésions mammographiquement occultes sont malignes: 75% sont palpables La distance à la peau moyenne = 8,3 ±4,4 mm Taille moyenne = 14,6 ±8 mm Taille moyenne bénin = 13 ±6 mm / malin = 16 ±9,1 mm (p<0,01) Les lésions malignes sont de plus grande taille que les bénignes

Classification ACR Echographie ACR Total Malins (N ; %) 2 0 0 3 20 0 4a 35 1 ; 2.9% 4b 33 7 ; 21.2% 4c 19 17 ; 89.5% 5 75 72 ; 96% Les 20 lésions classées ACR3 sont bénignes. La proportion de lésions malignes augmente avec les sous-catégories ACR4 A/B/C. Près de 80% des ACR4B sont bénins, contre seulement 10% des ACR4C. 2 lésions ACR4C sont bénignes ( 1 métaplasie cylindrique, 1 mastose floride) 3 lésions ACR5 bénignes (1 mastose fibreuse, 1 métaplasie idrosadénoïde avec remaniements fibreux, 1 panniculite mésentérique)

Sensitivity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 VI- RESULTATS 2: Elasticité 1. Calcul des seuils d élasticité E Lésion et Ratio pour la différenciation Bénin / Malin E Lésion Ratio Méthode des courbes ROC 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Specificity Area under ROC curve = 0.8362 AUC = 0,89 (0,84-0,93) AUC= 0,84 (0,77-0,90) Seuil E Lésion = 67,1 KPa Seuil Ratio = 6,5

2- Elasticité et caractère bénin ou malin d une lésion A. E Lésion: E Lésion moyen = 82,7 ±67,5 KPa E Lésion moyen Malin= 120 ±66,5 KPa E Lésion moyen Bénin= 40,1 ±36,4 KPa B. Ratio Ratio moyen= 8,4 ±6,8 Ratio moyen Malin=11,3 ±7,1 Ratio moyen Bénin=5,1 ±4,5 C. E Graisse E Graisse moyen= 10,3 ±5,4 KPa E Graisse Malin= 11,5 ±5 KPa E Graisse Bénin= 9,1 ±5,6 KPa Les lésions malignes ont une valeur d élasticité (E Lésion) plus élevée que les bénignes, p<0,001 Le ratio est plus élevé pour les lésions malignes que les lésions bénignes, p<0,001 La graisse péri-lésionnelle est plus dure pour les lésions malignes que bénignes, p<0,01

D. Homogénéité de la cartographie couleur Homogénéité de la cartographie d élasticité: L homogénéité de la cartographie couleur est associée au caractère bénin ou malin d une lésion (p<0,001). Parmi les lésions homogènes, 95,6% sont bénignes. Inversement, les lésions hétérogènes sont malignes dans 83,2%. Cartographie homogène Cartographie hétérogène E. Echo intra-lésionnel en cartographie couleur Echo intra lésionnel en cartographie d élasticité: Les lésions en vide d écho sur la cartographie couleur sont plus souvent malignes que les lésions présentant un écho intra lésionnel (p<0,001). Lorsqu en cartographie couleur, le centre de la lésion est vide d écho, cette lésion est maligne dans 85,2% des cas. Au contraire, lorsqu un écho est présent au sein de la lésion, elle est bénigne dans 60,2% des cas. Echo intra lésionnel présent Vide d écho

3- Elasticité et palpation La dureté lésionnelle moyenne (E Lésion et ratio) est significativement plus élevée pour les lésions palpables que pour les lésions non palpables (110 ±70,9 KPa contre 52,7 ±48,5 KPa, et 10,7 ±7,7 contre 6 ±4,4 p<0,001). 66% des lésions palpables ont une valeur d élasticité supérieure aux seuils déterminés (E Lésion > 67,1 KPa et ratio > 6,5) 4-Elasticité et mammographie La dureté lésionnelle moyenne (E Lésion et ratio) est plus élevée pour les lésions visibles en mammographie que pour celles mammographiquement occultes (91,9 ±67,8 KPa contre 55,1 ±61,4 KPa, p< 0,005 et 9,3 ±7,2 contre 5,8 ±4,5, p = 0,03). 76,2% des lésions occultes à la mammographie ont une valeur d élasticité inferieure au seuil déterminé E Lésion de 67,1 KPa, et 64,3% en dessous du seuil de ratio de 6,5 5- Elasticité et taille des lésions Le grand axe moyen des lésions dont la dureté lésionnelle (E Lésion) est supérieure au seuil déterminé est significativement plus grand que celui des lésions dont E Lésion est inférieur (17,1 ±8,5 mm contre 12,6 ±6,9, p< 0,001). De la même façon, les lésions dont le ratio est supérieur au seuil sont de plus grande taille que celle dont le ratio est inférieur au seuil (16,5 ±8,9 contre 12,4 ±6 mm, p< 0,001)

6- Elasticité et type histologique Elasticité et caractère infiltrant Elasticité et type histologique Lésions bénignes: 85 lésions bénignes (46,7%) E Lésion moyen = 40,1 ±36,4 KPa E Graisse moyen = 9,1 ±5,6 KPa Ratio moyen = 5,1 ±4,5. Fibroadénome 26 fibroadénomes (près d un tiers des lésions bénignes) E Lésion moyen = 39,6 ±34,6 KPa (médiane = 33,3 KPa) Kyste/Abcès 7 kystes ou abcès (6 kystes, 1 abcès) E Lésion moyen = 88 ±72,3 KPa (médiane = 71,5 KPa) Lésions bénignes «autres» 52 lésions bénignes «autres» E Lésion moyen = 33,9 ±25,1 KPa (médiane = 28 KPa). Lésions malignes: 97 lésions malignes (53,3%) E Lésion moyen = 120 ±66,5 KPa E Graisse moyen = 11,5 ±5 KPa Ratio moyen = 11,3 ±7,1 CCIS 4 CCIS E Lésion moyen = 122,3 ±100,7 KPa (médiane = 108,4) CCI 36 CCI E Lésion moyen = 130,3 ±70,3 KPa (médiane = 117,6) CCI + CCIS 37 CCI + CCIS E Lésion moyen = 108,6 ±67,2 KPa (médiane = 91,5) CLI 9 CLI E Lésion moyen = 135,4 ±52,6 KPa (médiane = 146,9) Carcinome mixte 7 Carcinomes mixtes E Lésion moyen = 127,6 ±44,2 KPa (médiane = 139,1) Carcinome Colloïde 2 carcinomes Colloïdes E lésion moyen = 48,2 ±24,2 KPa (médiane = 48,2) Carcinome indifférencié 2 carcinomes indifférenciés E Lésion moyen = 118,8 ±43,3 KPa (médiane = 118,8)

Elasticité et type histologique E lésion en fonction du type histologique de cancer (médiane et extrêmes) Les lésions les plus dures semblent être les cancers à composante lobulaire (CLI et carcinomes mixtes) Les Carcinomes colloïdes semblent avoir la valeur d E Lésion la plus faible

Influence du caractère infiltrant E Lésion en fonction du pourcentage de CCIS CCI + CCIS entre 50 et 90%: E Lésion moyen = 92,8 ±58,5 Kpa (médiane à 77,3 KPa) CCI + CCIS< 50%: E Lésion moyen = 111,7 ±69,2 KPa (médiane à 94,1 KPa) CCI purs: E Lésion moyen = 130,3 ±70,3 KPa (médiane à 117,6 KPa) Le pourcentage de carcinome infiltrant semble augmenter la dureté lésionnelle

7- Elasticité et grade histo-pronostique SBR 27 SBR1 (29%) 40 SBR2 (43%) 26 SBR3 (28%) m ± ET Nombre E Lésion E Fat Ratio SBR1 27 98,9 ±50,7 12,1 ±4,6 8,4 ±3,2 SBR2+ SBR3 66 128,6 ±69 11,1 ±5 12,1 ±6,6 P<0,05 P=0,3 P=0,006 Les valeurs d E Lésion et de ratio diffèrent significativement selon le grade SBR (p<0,05 et p=0,006) La dureté lésionnelle augmente avec le grade SBR

8- Elasticité et potentiel évolutif de la tumeur m ± ET Nombre E Lésion E Fat Ratio Tumeurs R+ : RO+ et/ou RP+ 81 118,3 ±68,1 11,4 ±4,7 10,8 ±6,2 TN+ et HER2+ 15 126,9 ±60,4 12,1 ±6,2 11,5 ±5,3 p>0,5 p>0,5 p>0,5 Il semble qu E Lésion soit plus faible pour les tumeurs Récepteurs positifs (RO+ et/ou RP+) que pour le groupe constitué par les tumeurs triple négatives et statut HER2 positif Les cancers à fort potentiel évolutif semblent avoir une dureté lésionnelle plus élevée

VI- RESULTATS 3: Performances diagnostiques A. Echographie seule La totalité des lésions classées ACR 3 (20) est bénigne. 62 lésions bénignes sont classées ACR4 et 3 ACR5 Le calcul des performances diagnostiques de l ACR échographique seul, en considérant les ACR 3 bénins et les ACR 4 et 5 malins, montre une sensibilité de 100%. Par contre, la spécificité est médiocre (23,5%), pour une VPN de 100%. 62 biopsies pour lésions bénignes % IC 95% Sensibilité Spécificité VPP VPN % CC ACR 100 23.5 59.9 100 64.3 [96,3-100] [15-34] [51,9-67,5] [83,1-100] [56,9-71,2] Sensibilité : Rapport des lésions malignes classées ACR4 ou ACR5/ Totalité des lésions malignes Spécificité : Rapport des lésions bénignes classées ACR3/ Totalité des lésions bénignes VPP : Probabilité d une lésion d être maligne quand classée ACR4 ou ACR5 VPN : Probabilité d une lésion d être bénigne quand classée ACR3

B. Elastogaphie seule: % IC 95% Sensibilité Spécificité VPP VPN %CC E Lésion 75.3 88.2 87.9 75.8 81.3 [65,5-83,5] [79,4-94,2] [79-94] [66,1-83,8] [74,9-86,7] Ratio 81.4 77.6 80.6 78.6 79.7 [72,2] [67,3-86] [71,4-87,9] [68,3-86,8] [73-85,3] Echo intra-lésionnel 47.4 90.6 85.2 60.2 67.6 [37,2] [82,3-95,8] [72,9-93,4] [51,1-68,7] [60,3-74,3] Homogénéité 96.9 77.6 83.2 95.6 87.9 [91,2-99,4] [67,3-86] [75-89,6] [87,8-99] [82,3-92,3] Sensibilité : Rapport Nombre de lésions malignes avec test positif / Totalité des lésions malignes Spécificité : Rapport nombre de lésions bénignes avec test négatif / Totalité des lésions bénignes VPP : Probabilité d être malin quand test positif VPN : Probabilité d être bénin quand test négatif E Lésion : Test positif si E Lésion > 67,1 KPa Test négatif si E lésion < 67,1 KPa Ratio : Test positif si ratio > 6,5 Test négatif si ratio < 6,5 Echo intra lésionnel : Test positif si vide d écho intra lésionnel Test négatif si présence d un écho intra lésionnel Homogénéité : test positif si cartographie hétérogène Test négatif si cartographie homogène Le paramètre élastographique le plus performant pour la différenciation Bénin / Malin est l homogénéité de la cartographie d élasticité

ELASTOGRAPHIE SEULE:: FAUX-POSITIFS : 19 lésions bénignes ont une cartographie hétérogène : 8 FA 3 kystes 8 lésions bénignes «autres». 10 lésions bénignes ont une valeur d E Lésion supérieure au seuil: 3 FA 4 kystes 3 lésions bénignes «autres». Parmi les 3 lésions bénignes classées ACR 5: aucune n a une cartographie homogène, toutes ont une valeur d élasticité inférieure au seuil. Parmi les deux lésions bénignes classées ACR4C : Les deux ont une valeur d élasticité inférieure au seuil, mais seule une présente une cartographie homogène FAUX-NEGATIFS : 3 cancers sont homogènes en cartographie couleur : 1 CLI de 21 mm de grand axe 1 CCIS 1 carcinome colloïde. 24 cancers ont une valeur d élasticité inférieure au seuil déterminé : 11 CCI +CCIS, 2 CCIS, 1 CLI, 7 CCI, 2 carcinomes colloïde 1 carcinome mixte.

C. Echographie, couplée à l élastographie N % IC 95% Sensibilité (%) Spécificité (%) VPP (%) VPN (%) %CC 1 ACR + Homogénéité 4 3 97,9 [92,7-99,7] 77,6 [67,3-86] 83,3 [75,2-89,6] 97 [89,8-99,6] 88,5 [82,9-92,7] 2 ACR + E Lésion 4 3 91,7 [84,4-96,4] 84,7 [75,3-91,6] 87,2 [79,2-93] 90 [81,2-95,6] 88,5 [82,9-92,7] 3 ACR + Homogénéité + E lésion 4 3 97,9 [92,7-99,7] 76,5 [66-85] 82,6 [74,4-89] 97 [89,6-99,6] 87,9 [82,3-92,3] 4 ACR + E Lésion 4 3 91,7 [84,4-96,4] 87 [78-93,4] 89 [81,2-94,4] 90,2 [81,7-95,7] 89,6 [84,2-93,6] 5 ACR + Homogénéité + E Lésion 4 A/B 3 99 [94,4-100] 75,3 [64,7-84] 82 [73,9-88,5] 98,5 [91,7-100] 87,9 [82,3-92,3] 6 ACR + Homogénéité + Ratio 4 A/B 3 99 [94,4-100] 68,2 [57,2-77,9] 78 [69,7-85] 98,3 [90,9-100] 84,6 [78,5-89,5] 7 ACR + Homogénéité 4A/B 3 99 [94,4-100] 76,5 [66-85] 82 [73,9-88,5] 98,5 [91,8-100] 88,5 [82,9-92,7] 8 ACR + E Lésion 4A/B 3 95,9 [89,8-98,9] 85,9 [76,6-92,5] 88,6 [80,9-93,9] 94,8 [87,2-98,5] 91,2 [86,1-94,9] Sensibilité : Rapport des lésions malignes classées ACR4 ou ACR5/ Totalité des lésions malignes Spécificité : Rapport des lésions bénignes classées ACR3/ Totalité des lésions bénignes VPP : Probabilité d une lésion d être maligne quand classée ACR4 ou ACR5 VPN : Probabilité d une lésion d être bénigne quand classée ACR3 ACR 4 ACR3 : Chaque lésion ACR4 est potentiellement rétrogradée en ACR3 ACR A4/B ACR3 : Chaque lésion ACR4A ou ACR4B est potentiellement rétrogradée en ACR3

Sur l ensemble des modèles évalués, les deux tests les plus performants, sont les N 5 et 7: il s agit pour ces deux modèles de rétrograder les lésions ACR 4 A et B en ACR 3 Modèle 5 : ACR + Homogénéité + E Lésion : Il rétrograde 45 lésions ACR 4 A ou ACR 4 B en ACR 3 En comparaison aux performances de la classification ACR échographie, ce modèle: - Diminue la sensibilité d un point - Augmente la spécificité de 52 points - Diminue la VPN de 1,5 point - Augmente le pourcentage de lésions correctement classées de 24 points En considérant ce modèle, on ne dénombre qu un seul faux négatif et 16 faux positifs. Modèle 7 : ACR + Homogénéité : Il rétrograde 46 lésions ACR 4 A ou ACR 4 B en ACR 3 En comparaison aux performances de la classification ACR échographie, ce modèle: - Diminue la sensibilité d un point - Augmente la spécificité de 53 points - Diminue la VPN de 1,5 point - Augmente le pourcentage de lésions correctement classées de 24 points En considérant ce modèle, on ne dénombre qu un seul faux négatif et 15 faux positifs.

Le modèle le plus performant associe l homogénéité de la cartographie d élasticité à la classification ACR échographie. Il rétrograde les lésions classées ACR4 A et B homogènes en cartographie couleur en ACR3 ACR + Homogénéité ACR4A/B ACR3

FAUX-NEGATIF ET FAUX-POSITIFS 1 Faux-négatif : 1 seul faux-négatif Lésion de CCIS de 7mm de grand axe Patiente de 67 ans à haut risque en raison d une mutation BRCA1 Palpation, mammographie et échographie négatives Rehaussement nodulaire suspect sur la séquence T1 SAT FAT gadolinium. Rehaussement précoce avec «wash-out» IRM de surveillance Rehaussement nodulaire suspect Echographie de «second-look» Lésion classée ACR 4 A en mode B. E Lésion = 60,5 KPa Ratio = 3,8 Cartographie homogène. Cette lésion a donc été rétrogradée à tort par l élastographie en ACR 3. Cartographie homogène

15 Faux-positifs: - 3 kystes, - 8 fibroadénomes - 4 lésions bénignes «autres» Sur les 182 lésions biopsiées de notre série, 85 sont bénignes. Sur ces 85 lésions bénignes, 62 sont classées ACR4. 45 auraient pu être reclassées en ACR3 en couplant l élastographie à l échographie. Le taux de lésions bénignes classées ACR3 passe de 23,5% à 76,5%

D. Performances en fonction du type histologique En considérant le modèle: ACR + Homogénéité (ACR 4A/B 3): Type histologique n ECHOGRAPHIE ECHOGRAPHIE + ELASTOGRAPHIE ACR + Homogénéité ACR 4A/B 3 10 FA sont reclassés ACR3: la proportion de FA classé ACR 3 passe de 31% à 69% grâce à l élastographie. 10 biopsies sont évitées. ACR ACR 3 4A 4B 4C 5 3 4/5 n reclassé 4 kystes ou abcès sont reclassés ACR 3 31 lésions bénignes «autres» sont reclassées ACR3 La proportion des lésions bénignes «autres» classées ACR3 passe d e 23% à 83% grâce à l élastographie. 31 biopsies sont évitées. La totalité des CCI, CCI + CCIS, CLI, Carcinomes mixtes, Carcinomes indifférenciés, Carcinomes Colloïdes restent classés ACR 4 ou 5. Sur les 4 CCIS, un seul est reclassé à tort ACR 3: il s agit du seul faux-négatif de l étude Au total: 45 biopsies bénignes sont évitées Fibroadénome 26 8 8 10 0 0 18 8 10 Kyste / Abcès 7 0 3 4 0 0 4 3 4 Bénins «Autres» 52 12 23 12 2 3 43 9 31 CCIS 4 0 1 2 1 0 1 3 1 CCI 36 0 0 3 7 26 0 36 0 CCI + CCIS 37 0 0 2 7 28 0 37 0 CLI 9 0 0 0 1 5 0 9 0 Carcinome mixte 7 0 0 0 0 7 0 7 0 Carcinome Colloïde 2 0 0 0 0 2 0 2 0 Carcinome Indifferencié 2 0 0 0 1 1 0 2 0 Lésions classées ACR 4A ou ACR 4B susceptibles d être rétrogradées par le modèle. 1 lésion maligne retrogradée. 45 lésions bénignes retrogradées.

E. Performances en fonction du caractère palpable et mammographiquement visible d une lésion En considérant le modèle: ACR + Homogénéité (ACR 4 A/B 3): IC 95% Sensibilité spécificité VPP VPN %CC Mammographie + 100 [95,6-100] 72,2 [58,3-83,5] 84,5 [75,8-91,1] 100 [91-100] 89 [82,5-93,7] Mammographie - 93,3 [68-99,8] 85,2 [66,3-95,8] 77,7 [52,4-93,6] 95,8 [78,9-99,9] 88,1 [74,4-96] IC 95% sensibilité spécificité VPP VPN % CC Palpation - 96,9 80,4 73,8 97,8 86,4 [83,8-99,9] [67,6-89,8] [58-86,1] [88,5-99,9] [77,4-92,7] Palpation + 100 69 87,8 100 90,4 [94,5-100] [49,2-84,7] [78,2-94,3] [83,1-100] [82,6-95,5] La spécificité semble plus faible pour les lésions palpables et les lésions visibles en mammographie

F. Performances en fonction de la taille de la lésion, et de sa distance à la peau Taille - IC 95% sensibilité spécificité VPP VPN % CC < 15 mm 98 84,9 86,2 97,8 91,3 [89,5-99,9] [72,4-93,2] [74,6-94] [88,5-99,9] [84,2-96] La spécificité semble plus faible pour les lésions de grande taille 15 mm 100 62,5 79,3 100 84,6 [92,3-100] [43,7-78,9] [66,6-88,8] [83,1-100] [74,7-91,8] Profondeur IC 95% < 15 mm 15 mm sensibilité spécificité VPP VPN % CC 98,8 76,8 81,9 98,4 88,2 [93,8-100] [66,2-85,4] [73,2-88,7] [91,6-100] [82,3-92,6] 100 66,7 90,9 100 92,3 [1] [9,4-99,1] [58,7-99,8] [1] [64-99,8] La profondeur de la lésion ne semble pas modifier les performances diagnostiques du modèle

IV- DISCUSSION LIMITES: Etude rétrospective La variabilité inter-observateur n a pas été étudiée Reclassement BI-RADS en aveugle des lésions: perte du caractère dynamique de l échographie: probables erreurs de classement Opérateurs peu expérimentés en élastographie en début d étude

L élastographie par ondes de cisaillement peut aider à la différenciation Bénin / Malin: - Les 5 paramètres élastographiques étudiés sont associés au caractère bénin ou malin d une lésion - Le paramètre le plus performant semble être l homogénéité de la cartographie couleur Il semble difficile d approcher le type histologique de cancer grâce à sa valeur d élasticité: - Cependant, les carcinomes à composante lobulaire semblent avoir la valeur d E Lésion la plus élevée. - Les carcinomes colloïdes semblent avoir la valeur d E Lésion la plus faible - Le caractère invasif d une tumeur semble augmenter sa dureté Les tumeurs les plus agressives semblent être les plus dures: - Les tumeurs de haut grade sont plus dures que celles de bas grade - Les tumeurs à fort potentiel évolutif (tumeurs triples négatives et statut HER2 positif) semblent avoir une valeur d E Lésion plus élevée que celles à faible potentiel évolutif.

La plupart des lésions malignes présentent le même type de cartographie couleur: une cartographie hétérogène, avec une dureté lésionnelle et surtout péri lésionnelle élevée, dépassant les limites de la lésion en échographie conventionnelle Plusieurs hypothèses: Présence de CCIS entourant la lésion Infiltration tumorale non visible en mode B Réaction desmoplastique L hypothèse la plus couramment admise pour expliquer cette augmentation de dureté lésionnelle et péri lésionnelle est celle de la réaction desmoplastique.

Le CLI semble être le type histologique le plus dur, or il se développe sans stroma réaction. Les cancers de haut grade et à fort potentiel évolutif semblent être plus durs. Or, ces cancers ont un mode d extension de type «pushing», et sont moins souvent associés à une réaction desmoplastique intense Il est donc peu probable que la réaction desmoplastique explique à elle seule cette augmentation de dureté lésionnelle Des études corrélant la cartographie de dureté lésionnelle, et l histologie sont nécessaires pour préciser la signification de ce halo péri lésionnelle de dureté élevée.

Elasticité et tissu mammaire L élasticité de la graisse péri lésionnelle des tumeurs malignes est plus élevée que celle des tumeurs bénignes S agit-il d une infiltration tumorale non visible en échographie conventionnelle? Est-ce le reflet d une composition mammaire sous-jacente à risque? Une élasticité plus élevée du parenchyme mammaire sain pourrait être un facteur lié à une augmentation du risque de cancer du sein Des études évaluant l élasticité du tissu mammaire sain de patientes à haut risque et sans facteur de risque sont nécessaires.

Intérêt d une nouvelle classification BI-RADS incorporant les caractéristiques élastographiques Notre étude prouve que l élastographie couplée à l échographie conventionnelle permet d améliorer la spécificité du classement BI-RADS, sans diminuer de façon significative sa sensibilité. Ainsi le nombre de biopsies réalisées pour lésions bénignes serait diminué de façon significative Cette stratégie diminuerait le nombre de faux-positifs, au profit d une augmentation de lésions classées ACR3 Moins de biopsies, mais nombre de surveillance augmenté +++ Ce suivi n est pas toujours bien vécu par les patientes - La finalité de l élastographie pourrait être de rétrograder les lésions ACR3 en ACR2, et les lésions ACR4A, voir ACR4B en ACR2 - Intérêt d une étude à grande échelle évaluant les performances diagnostiques de l élastographie sur une grande série de lésions classées ACR3 et ACR4

VI- CONCLUSION L élasticité d une lésion constitue une véritable «empreinte» de la tumeur : une élasticité élevée est liée au caractère palpable, et mammographiquement visible d une lésion. Une cartographie couleur hétérogène est en faveur de la malignité. L élasticité est significativement plus élevée pour les tumeurs malignes que bénignes, et pour les cancers de haut grade que de bas grade. L élasticité d une lésion semble liée au potentiel évolutif tumoral. Couplée à l échographie mode B, elle augmente la spécificité de l échographie, sans baisse significative de la sensibilité. En effet, un grand nombre de lésions bénignes, classées ACR4, pourraient être rétrogradées en ACR3. L élastographie par ondes de cisaillement est une technique d imagerie complémentaire, qui intégrée dans l algorithme décisionnel diagnostique, permettrait une prise en charge plus spécifique de certaines lésions mammaires.

VII- BIBLIOGRAPHIE ACR BI-RADS: www.acr.org TANTER M, BERCOFF J, ATHANASIOU A, DEFFIEUX T, GENNISSON JL, MONTALDO G, MULLER M, TARDIVON A, FINK M. Quantitative assessment of breast lesion viscoelasticity: initial clinical results using supersonic shear imaging. Ultrasound in Med and biol 2008; 34(9) 1373-1386: EVANS A, WHELEHAN P, THOMSON K, MCLEAN D, BRAUER K, PURDIE C, JORDAN L, BAKER L, THOMPSON A. Quantitative shear wave ultrasound elastography: initial experience in solid breast masses. Breast cancer research 2010; 12: 81-91 CHANG JM, MOON WK, CHO N, YI A, KOO HR, HAN W, NOH DY, MOON HG, KIM SJ. Clinical application of shear wave elastography (SWE) in the diagnosis of benign and malignant breast diseases. Breast cancer research 2011; 129: 89-97 ATHANASIOU A, TARDIVON A, TANTER M, SIGAL-ZAFRANI B, BERCOFF J, DEFFIEUX T, et al. Breast lesions : Quantitative elastography with Supersonic shear Imaging- Preliminary results. Radiology 2010; 256(1): 297-303