L échographie est l examen clé du diagnostic des anomalies cérébrales fœtales. Dés le début du 2 e trimestre (T2), l organogenèse est aboutie en grande part, le dépistage des éventuelles malformations cérébrales est préconisé essentiellement aux alentours de la 20 e SA. L étude du cerveau fœtal est facilitée par l utilisation d une démarche codifiée, tant en données morphologiques que biométriques.
Connaitre les particularités techniques de l'examen échographique du cerveau fœtal et les principes d'une étude écho-anatomique standardisée. Savoir décrire l'anatomie cérébrale fœtale sur les différents niveaux de coupes sur un examen réalisé au deuxième trimestre.
Technique d examen Coupes de référence Biométrie Rédaction du compte rendu
Au T2 entre 20 et 25 SA, au mieux à 22 SA +++ Voie Abdominale privilégiée: sondes curvilignes de 5 à 10 MHz. Vessie semi-pleine. Patiente en position couchée avec tronc le plus plat possible pour éviter la contraction des muscles abdominaux gênant la transmission ultrasonore. Une inclinaison latérale gauche est souhaitable (pour éviter la compression cave responsable de malaise). Les structures cérébrales doivent occuper l ensemble de l écran.
Trois coupes doivent être réalisées dans le plan axial passant en avant par le septum pellucidum 1- Coupe transventriculaire 2- Coupe des carrefours ventriculaires 3- Coupe transcérébelleuse 2 1 3
Critères de reproductibilité Les critères définissant cette coupe sont la visualisation : du Septum Pellucidum en avant. de la ligne médiane et des deux thalami de part et d autre du troisième ventricule virtuel. A noter qu aucun élément de la fosse cérébrale postérieure ne doit être présent sur cette coupe.
Intérêts de la coupe transventriculaire Analyse du complexe antérieur médian: - Corps calleux - Cavum du septum pellucidum toujours visible entre 14 et 37 SA à l échographie par voie trans abdominale - Cornes frontales des ventricules latéraux - Scissure inter hémisphérique La visualisation et la normalité des structures médianes sont un bon indicateur de l intégrité du corps calleux. Biométrie : mesure du diamètre bipariétal ( BIP) et du périmètre crânien (PC) Analyse de la vallée sylvienne
Echo-anatomie 7 5 4 3 2 4 1 1 6 1- Les thalami 2- Cavum septi pellucidi 3- Le genou du corps calleux 4- Les cornes antérieures des ventricules 5- Le sillon inter- -hémisphérique antérieur 6- La vallée sylvienne 7- La voute crânienne
La vallée sylvienne Facile à identifier Fondamentale dans l étude de la maturation cérébrale normale Excellente corrélation avec l'âge gestationnel (AG) Entre 20 et 32 SA -> précision d environ 1 semaine Maturation normale : si (giration, DTC, PC) en accord avec l AG
Autres scissures visibles à 22SA: Scissure inter-hémisphérique Coupes coronales+++ Aucune indentation n est visible le long de la scissure inter-hémisphérique Scissures pariéto-occipitales internes Facilement reconnaissables sur la coupe des carrefours ventriculaires
Scissures hippocampiques Visibles sur une coupe coronale passant par les hippocampes (lobe temporal) Quant au cervelet Aucune foliation n est visible à la surface des hémisphères cérébelleux.
Cette coupe doit passer par le Septum Pellucidum en avant et par les carrefours ventriculaires en arrière, un peu plus haut que la coupe précédente. Le but essentiel est de mesurer les carrefours ventriculaires +++
6 3 4 2 1 5 1- Ligne médiane 2- Septum pellucidum 3- Ventricules latéraux 4- Plexus choroides 5- Vallée sylvienne 6- Sillon pariéto-occipital interne
Coupe axiale oblique qui doit passer par : - la grande citerne - le troisième ventricule - les colonnes du fornix Intérêts: Etude de la fosse cérébrale postérieure. Dépistage d un défaut de fermeture du tube neural.
4 1 2 3 5 6 1- Hémisphère cérébelleux 2- Vermis hyperéchogène 3- V4 4- Grande citerne 5- Pédoncules cérébraux 6- Vallée sylvienne
Ces coupes axiales de référence permettent d exclure un grand nombre d anomalies graves du système nerveux central. Il est fondamental d analyser les contours de la voute crânienne ( surtout au niveau de la région occipitale) dans les différents plans : structure échogène, à courbure harmonieuse avec visualisation de l interruption de l'arc échogène au niveau des sutures coronales.
Les limites des coupes axiales sont la mauvaise exploration de l hémisphère proche de la sonde. Il est fondamental donc d explorer le cerveau dans deux plans perpendiculaires, d où la nécessité de réaliser d autres plans de coupes coronales et sagittales.
Cette coupe passe par le Septum Pellucidum. Permet d étudier La forme des cornes antérieures des ventricules latéraux++ (1) (Aspect tubulé, fin, régulier ). 4 2 3 1 Le genou du corps calleux (2). Le cavum Septi Pellucidi (3). Le sillon péri calleux (4).
Points de repères : Os propres du nez V4 Intérêt: Etude du: Corps calleux+++(1) Sillon péri calleux (2) Vermis hyperéchogène (3) V4: en forme de triangle et d aspect «fermé» à sa partie inférieure (4). 2 3 4 1
Corps calleux Sillon péri calleux Artère péri calleuse Pilier antérieure du fornix Sur une coupe sagittale du cerveau fœtal, le genou du corps calleux se présente sous la forme d un arc hypoéchogène bordé par le sillon péricalleux hyperéchogène. L artère péri-calleuse branche de l artère cérébrale antérieure peut aider à localiser le corps calleux le cas échéant.
Diamètre bipariétal ( BIP) } Périmètre crânien (PC) Mesures Largeur transversale du ventricule obligatoires latéral Diamètre transversal du cervelet Diamètre de la grande citerne Il faut vérifier l harmonie de la croissance comparativement à des courbes de déviations standard.
Est mesuré sur la coupe transventriculaire. Une ligne fixe centrale, limitée par les parois pariétales (droite et gauche) de la boîte crânienne, se dirigeant vers les masses thalamiques pour rejoindre le côté opposé. Cet axe traverse la ligne médiane du cerveau au niveau du toit du 3 ème ventricule (V3). Distance de la table externe de la corticale proche de la sonde à la table externe opposée perpendiculaire à la ligne médiane (outside to outside).
Mesure du BIP
Mesuré sur la coupe transventriculaire. L ellipse est positionnée sur le versant externe de la voute crânienne
Le BIP reflète essentiellement la forme du crâne et ne peut pas être utilisé seul pour définir une microcéphalie, sa mesure doit être systématiquement associée à la mesure du PC+++. PC > -2DS normal < -4 DS forte suspicion de microcéphalie
Mesurée sur une coupe axiale stricte (la coupe des carrefours ventriculaires). Les critères de placement des calipers: En regard de la scissure pariéto-occipitale interne dans un axe perpendiculaire à celui du carrefour. Perpendiculaire aux parois des ventricules. Mesure n incluant pas les parois ventriculaires.
Largeur transversale du ventricule latéral
La mesure du carrefour ventriculaire doit avoir une valeur < 10 mm. La ventriculomégalie est définie par une mesure > 10mm sur une coupe standardisée suivant des critères de mesure stricts. Ce signe ne pose pas de problème diagnostique s il est associé à d autres anomalies cérébrales expliquant son existence. La ventriculomégalie limite isolée, par contre, peut poser le problème de son existence et de son éventuelle étiologie.
La mesure est réalisée sur la coupe transcérébelleuse. Suspicion d hypoplasie si < 5 e percentile. Augmente de1 mm par semaine d aménorrhée de 15 SA à 24 SA.
Diamètre antéro-postérieur = ½ diamètre transversal Ce diamètre n est pas mesuré systématiquement
Réalisée sur la coupe trans cérébelleuse. Mesurée du bord postérieur du vermis à la paroi interne de l os occipital. Diamètre normal: 2-10 mm. On peut visualiser un aspect hyperéchogène linéaire au sein de la grande citerne tout à fait normal: travées de l arachnoïde.
Points devant figurer dans le compte-rendu d une échographie du cerveau fœtal au deuxième trimestre: Forme globale du crâne et présence de la voûte du crânienne. Biométrie : PC, BIP, mesure du cervelet; à confronter aux courbes de référence. La coupe du BIP avec les calipers en place doit figurer dans le dossier de la patiente. Présence du kyste du septum pellucidum. Forme, taille et contenu des ventricules latéraux. Parenchyme sus et sous-tentoriel : homogène, sans kyste ni calcification. Corps calleux : présent et complet, ou au moins absence de tout signe indirect d agénésie. Vallées sylviennes : normalement operculées pour le terme. Cervelet et vermis : contours réguliers, parenchyme homogène, vermis présent et hyperéchogène.
L échographie du cerveau foetal au deuxième trimestre est destinée surtout à vérifier la normalité anatomique. La réalisation de coupes de référence permet une analyse très codifiée des données biométriques et morphologiques, assure un dépistage facile à réaliser et reproductible. Tout fœtus pour lequel cette étude est incomplète ou anormale doit être adressé vers un centre de diagnostic prénatal pour un examen de référence spécialisé.
Quel(s) signe(s) indirect(s)de structure encéphalique peut exprimer un corps calleux normal? a. La ligne médiane est bien visible b. Cavum du septum lucidum normal c. Ventricule latéral normal d. Fosse postérieure normale e. Vallée sylvienne bien operculée Réponse: a,b et c
Sur quelle(s) coupe(s) peut-on voir l'image normale du corps calleux? a. Coupe axiale pour mesurer le diamètre bi pariétal b. Coupe sagittale médiane c. Coupe sagittale paramédiane gauche ou droite d. Coupe coronale médiane e. Coupe des carrefours ventriculaires Réponse: b et d
Quels sont les signes échographiques d'une voûte crânienne normale? a. Hypoéchogène b. Echogène c. Courbures harmonieuses d. Interruption de l'arc échogène de la voûte crânienne au niveau des sutures coronales e. Absence de voute crânienne Réponse: b, c et d