L appareillage en neurologie périphérique Paralysie radiale Paralysie ulnaire Paralysie du médian Paralysie médio ulnaire Colette Gable, Ergothérapeute CDS IRR Nancy DUHAM 2010
Notions fondamentales Atteinte motrice Déséquilibre de la balance musculaire. 2 types de troubles : Les muscles lésés s amyotrophient Les muscles sains se raccourcissent Atteinte sensitive Chaque nerf a un territoire qui lui est propre, on aura donc une anesthésie totale ou partielle dans ce territoire. Ceci implique une surveillance extrême dans la mise en place de l appareillage, des points d appui et de la tolérance.
la paralysie du nerf radial : - rappels - tableaux cliniques - appareillage
Rappels Au niveau moteur, la branche postérieure motrice est responsable de : l extension du coude. l extension du poignet l extension de P1 des doigts longs. l extension du pouce. la supination. Au niveau sensitif, la branche terminale antérieure innerve : La face dorsale du coude et de l avant-bras. Une partie radiale de la face dorsale de la main.
La paralysie radiale La paralysie de l extension et de la supination donne l aspect caractéristique du membre supérieur «en fléau». L action prépondérante des muscles fléchisseurs et pronateurs entraîne : un avant bras semi fléchi, la main fléchie et en pronation, les doigts moyennement fléchis dans la main, le pouce en adduction. c est la main en «col de cygne». L étendue des dégâts dépend du niveau de lésion.
3 tableaux cliniques Paralysie radiale moyenne : Lésion située dans la gouttière radiale de l humérus. Paralysie radiale haute : Lésion située à la sortie du creux axillaire. Paralysie radiale basse : Lésion située en dessous du coude, dans le tiers supérieur de l avant bras.
Paralysie radiale moyenne (lésion située dans la gouttière radiale de l humérus.) C est la plus commune des lésions radiales Déficit moteur : Paralysie de l extension du poignet. Paralysie des supinateurs. Paralysie de l extension des doigts longs et du pouce.
Paralysie radiale moyenne (lésion située dans la gouttière radiale de l humérus.) Déficit sensitif : La face dorsale du coude et de l avant-bras. Une partie radiale de la face dorsale de la main. Amyotrophie : des épicondyliens latéraux et de la face postérieure de l avant-bras, visible dès la 5ème semaine qui suit le traumatisme. Elle ne disparaît que très lentement après la récupération fonctionnelle du nerf.
Paralysie radiale moyenne (lésion située dans la gouttière radiale de l humérus.) Attitude de la main
Paralysie radiale haute (à la sortie du creux axillaire) Déficit moteur : paralysie de tous les muscles, dont le triceps mais peu de conséquence par rapport à une paralysie radiale moyenne car l extension de l avantbras est compensée par la pesanteur. Déficit sensitif : Même atteinte au niveau sensitif
Paralysie radiale haute (à la sortie du creux axillaire)
Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Attitude spontanée de la main qui est corrigée par une simple stabilisation de poignet. Correction quelquefois suffisante chez les patients qui n ont pas besoin d une dissociation des doigts dans leur vie de tous les jours, à fortiori quand l atteinte se trouve sur la main d appoint (par exemple un agriculteur )
Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Activités de force prépondérantes et côté non dominant : orthèse de stabilisation du poignet en extension Orthèse palmaire ou orthèse antéro postérieure
Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) L appareillage est identique pour un tableau d atteinte moyenne ou d atteinte haute : Orthèse de suppléance pour les extenseurs de poignet et les extenseurs des doigts longs et du pouce avec : Une posture statique du poignet en extension de 20. Une posture dynamique d extension des MP des doigts longs et du pouce OU Une posture statique des doigts longs dans l orthèse de ténodèse de type Chapel Hill.
Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Côté dominant lésé : Orthèse de posture statique du poignet en extension et de posture dynamique des doigts en extension.
Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Orthèse à porter toute la journée dans les AVQ.
Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Orthèse de Chapell Hill : orthèse de ténodèse des extenseurs de poignet lors de la flexion des doigts longs.
Orthèse de Chapell Hill Exemple d utilisation dans les AVQ.
Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Matériaux composites dans certains cas particuliers : exemple patient ayant eu les deux avant bras «reposés».
Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) En cas de rétraction des structures antérieures Orthèse de posture statique du poignet et statique ou dynamique pour les doigts à porter la nuit
Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 sup de l avant bras) Déficit moteur : Paralysie des extenseurs de doigts longs et du pouce Déficit sensitif : Pas de déficit sensitif sauf si la branche antérieure du radial est aussi atteinte (anesthésie du dos de la main prédominant à la face postérieure de la 1ère commissure)
Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 supérieur de l avant bras) Attitude de la main et du poignet
Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 supérieur de l avant bras) Extension du poignet mais pas d extension de MP des doigts longs ni d extension et d écartement du pouce.
Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 supérieur de l avant bras) Suppléance de l extenseur commun et de l extension du pouce
Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 sup de l avant bras)
Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 sup de l avant bras) Potences en orfitubes et moteurs en élastique de Jokari attachés sur un bracelet en néoprène, luimême très adhérent à la peau.
Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 sup de l avant bras) Matériaux composites dans certain cas particuliers
la paralysie du nerf ulnaire : - rappels - tableaux cliniques - appareillage
Rappels La branche profonde motrice du nerf ulnaire est responsable : de la flexion et de l inclinaison ulnaire du poignet de l écartement et du rapprochement des doigts longs. de la flexion de P1 et de l extension de P2, P3. de la flexion de P3 des IV et V. de l adduction et de la flexion de P1 du pouce. La branche sensitive superficielle du nerf ulnaire est responsable de : Face palmaire et dorsale du 5éme doigt Moitié de la face palmaire et dorsale du 4 ème doigt
2 tableaux cliniques Paralysie ulnaire basse Elle correspond à un lésion du nerf au niveau du poignet. Elle associe un déficit sensitif, un déficit moteur et une amyotrophie. Paralysie ulnaire haute Elle correspond à un lésion du nerf en dessous du pli du coude. Le diagnostic différentiel avec la paralysie ulnaire basse se fait avec la recherche de la présence ou non du Fléchisseur ulnaire du Carpe et des FCP des 4ème et 5ème doigts. Au niveau sensitif, on aura le même tableau.
Paralysie ulnaire basse (lésion située au niveau du poignet) Déficit moteur : Perte de la flexion des MP des 4 ème et 5 ème doigts. Perte des mouvements de latéralité des doigts longs. Impossible de mettre les doigts longs en position intrinsèque plus. Déformation des doigts en «griffe.» Signe de «Froment».
Paralysie ulnaire basse (lésion située au niveau du poignet) Déficit sensitif : Anesthésie du bord ulnaire de la main, de tout le 5ème doigt et de la moitié ulnaire du 4 ème en palmaire et en dorsal. Face dorsale Face palmaire
Paralysie ulnaire haute (lésion située en dessous du pli du coude) Déficit moteur : Le même que dans la paralysie ulnaire basse avec en plus: Une tendance à une inclinaison radiale lors de la flexion du poignet. Et une flexion d IPD impossible pour les 4 ème et 5 ème doigts.
Paralysie ulnaire haute (lésion située en dessous du pli du coude) Anesthésie du bord ulnaire de la main, de tout le 5ème doigt et de la moitié ulnaire du 4 ème en palmaire et en dorsal. Face dorsale Face palmaire
Aspect de la main Doigts longs : «griffe cubitale» Au repos, avec un poignet en rectitude, on a un flexum des IP surtout les IPP des 4 ème et 5 ème doigts. Pas d écartement et rapprochement des doigts Pas de verrouillage hypothénarien efficace
Aspect de la main Amyotrophie des espaces interosseux Pouce : Signe de froment : le long fléchisseur compense l absence de l adducteur du pouce. Plus de verrouillage stable au niveau de la 1ère commissure. La main d adresse est aussi touchée que la main de force.
Orthèse de limitation d extension de MP type Zancolli En première intention avec présence de troubles trophiques, orthèse de Zancolli avec de larges surfaces d appui : 50à 60
Orthèse de limitation d extension de MP type Lasso Orthèse à mettre quand les troubles trophiques ont disparu.
Orthèse composite de suppléance en lycra et matériau Possible quand la griffe est souple et que l extenseur commun n est pas trop puissant.
Orthèse de posture dynamique ou statique d extension des IP des IV et V En cas de griffe enraidie :
Orthèse de posture dynamique ou statique d extension des IP des IV et V En cas de griffe enraidie : Orthèse de posture dynamique en extension des IP de D4 et D5 de type bas profil (moteur = élastiques de Jokari).
la paralysie du nerf médian: - rappels - tableaux cliniques - appareillage
Rappels Le nerf médian a un rôle moteur,sensitif et trophique. Au niveau moteur, il est responsable : de la pronation et de la flexion du poignet. de la flexion de P2, P3 du II et du III. de la flexion, de l abduction et de l opposition du I. Au niveau sensitif, il est responsable d une grande partie de la main : La face palmaire de D1, D2, D3 et la moitié radiale de D4. La face dorsale de P2 et P3 des 3 premiers doigts et la moitié du 4 ème.
2 tableaux cliniques Paralysie basse du nerf médian Elle correspond à une lésion située au niveau du poignet. Son tableau associe un déficit sensitif majeur, un déficit moteur Paralysie et une amyotrophie basse importante. du médian Les lésions associées sont fréquentes : Paralysie haute du médian Tendons fléchisseurs Vaisseaux radiaux ou ulnaires. Paralysie haute du nerf médian Elle correspond à une lésion située au dessus du pli du coude. Son tableau associe un déficit sensitif majeur, un déficit moteur et une amyotrophie importante.
Paralysie basse du médian (lésion au niveau du poignet) Déficit moteur : Paralysie des thénariens externes avec déficit d antépulsion et d opposition du pouce (l opposant est parfois innervé par le nerf ulnaire) Paralysie de deux premiers Lombricaux non gênante puisque tous les interosseux sont intacts. Court abducteur du I Chef superficiel du court fléchisseur du I Opposant Rond pronateur Fléchisseur radial du carpe Long palmaire FCS FCP II et III Long fléchisseur du I Carré pronateur Lombricaux II et III
Paralysie basse du médian (lésion au niveau du poignet) Déficit sensitif Anesthésie majeure puisqu elle concerne les doigts qui participent à toutes les prises qu elles soient fines ou globales.
Paralysie basse du médian (lésion au niveau du poignet) Amyotrophie : Altération des phaners Ongles cassants Peau fine Peau sèche qui desquame Troubles de la sudation avec anidrose ou hyperhidrose. Ulcérations éventuelles Traumatismes thermiques Traumatismes mécaniques
Paralysie basse du médian (lésion siégeant au niveau du poignet) Amyotrophie des muscles thénariens externes. Petite course d opposition pour le pouce. Ce sont les doigts longs qui appuient sur le pouce pour aller plus loin en opposition.
Utilisation de la main Pouce dans le même plan que les doigts longs, voire exclusion du pouce.
Paralysie haute du médian (lésion au dessus du coude) Déficit moteur : Comme la paralysie basse avec en plus paralysie de la pronation compensée par l abduction et la rotation interne de l épaule. Perte de flexion active de l IP du pouce et diminution de la force des pinces. Perte de flexion active isolée de l IPP des 4 doigts longs. Perte de flexion active d IPP et IPD de D2 et D3. Le patient ne peut plus fermer complètement le poing (I, II et III) Court abducteur du I Chef superficiel du court fléchisseur du I Opposant Rond pronateur Fléchisseur radial du carpe Long palmaire FCS FCP II et III Long fléchisseur du I Carré pronateur Lombricaux II et III
Paralysie haute du médian (lésion au dessus du coude) Déficit sensitif (le même que dans la paralysie basse) Anesthésie majeure puisqu elle concerne les doigts qui participent à toutes les prises qu elles soient fines ou globales.
Paralysie haute du médian (lésion au dessus du coude) Amyotrophie : Celle ci est mesurable dès le 1er mois, au niveau de la masse musculaire antérieure de l avant-bras et l éminence Thénar externe. Elle est définitive. L artère humérale est lésée 2 fois sur 3 dans les lésions hautes, ceci va donner une vascularisation insuffisante au niveau des doigts.
Paralysie haute du médian (lésion au dessus du coude) Main du «prédicateur» : Perte de flexion active de l IP du pouce et perte de flexion active d IPP et IPD de D2
Paralysie haute du médian (lésion au dessus du coude) Utilisation de la main
Paralysie haute du médian à J + 3 semaines Effet ténodèse :
Orthèse de suppléance pour l opposition du pouce Orthèse dynamique Orthèse statique Orthèse dynamique
Orthèse de suppléance pour l opposition du pouce Orthèse composite en lycra associée à du néoprène : Gain en fluidité du geste et en rapidité d exécution.
Orthèse d ouverture de la 1 ère commissure En cas de rétraction : Orthèse de posture statique d ouverture de la 1ère commissure, à porter la nuit pendant toute la phase d attente de repousse.
Appareillage dans les suites douloureuses du canal carpien opéré Du silicone associé à une «coque» de protection permet une reprise plus rapide des AVQ. Pour la reprise des activités professionnelles, en cas de douleurs d appui persistantes, la «coque» en thermoformable est remplacée par une mousse de podologie thermoformée.
Appareillage du canal carpien non opéré Orthèse de repos pour diminuer les contraintes sur le nerf médian.
Attention aux blessures!!! Brûlure (cuisine, cigarette) ou autre
la paralysie des nerfs médian et ulnaire : - rappels - tableaux cliniques - appareillage
Rappels Motricité Flexion, pronation et inclinaison ulnaire du poignet. Écartement et rapprochement des doigts longs. Flexion de P2 et P3 des doigts longs. Flexion de P1 et extension de P2, P3. Flexion, adduction, abduction et opposition du pouce. Sensibilité
2 tableaux cliniques Paralysie médio ulnaire basse Elle correspond à un lésion des nerfs située à la face antérieure de la moitié distale de l avant-bras. Elle associe les déficits sensitifs et déficits moteurs du nerf médian et du nerf ulnaire et une amyotrophie. Paralysie médio ulnaire haute Elle correspond à un lésion des nerfs située à la face interne du bras et du coude et /ou à la face antérieure de la moitié proximale de l avant-bras. Elle associe les déficits sensitifs et déficits moteurs du médian et du nerf ulnaire et une amyotrophie.
Paralysie médio ulnaire basse (lésion dans la moitié distale de l avant bras) Déficit moteur : Paralysie des intrinsèques des doigts longs (griffe sur les 4 doigts). Paralysie des intrinsèques du pouce (flexion de l IP). Court Abd. du I Court fléch. du I Adducteur du I Opposant du I Interosseux Lombricaux Rond pronateur Fléch. Uln. Du C. Flech. Rad. Du C Long palmaire FCS FCP Long fléch. Du I Palmaire cutané Adducteur du V Opposant du V Court fléch. du V
Paralysie médio ulnaire basse Déficit sensitif Anesthésie majeure de toute la face palmaire de la main et une grande partie de la face dorsale.
Paralysie médio ulnaire basse (lésion siégeant à la moitié distale de l avant bras) Atrophie des éminences Thénar et Hypothénar : «Main de singe» Griffe complète sur les 5 doigts : «Main Intrinsèque moins»
Orthèse de suppléance orthèse de limitation d extension des MP et rappel statique d opposition du pouce de type Zancolli.
Orthèse de suppléance orthèse de limitation d extension des MP et rappel statique d opposition du pouce de type lasso.
Orthèse de suppléance orthèse de limitation d extension des MP et rappel dynamique d opposition du pouce de type lasso.
Orthèse de suppléance Orthèse composite de limitation d extension des MP (lycra et thermoformable) avec rappel dynamique d opposition du pouce (en néoprène).
Orthèse de suppléance Illustration d une orthèse «composite» :
Orthèse de suppléance Illustration de mixage d orthèse classique en matériau thermo formable (lasso) avec une orthèse en matériau composite, lycra et néoprène (suppléance du pouce).
Orthèse de suppléance Orthèse de limitation d extension des MP de type lasso et rappel dynamique d opposition du pouce en lycra et néoprène.
Paralysie médio cubitale haute Déficit moteur : Même tableau qu avant avec en plus : Paralysie de la pronation Paralysie des 3 fléchisseurs de poignet. Paralysie de tous les fléchisseurs de doigts longs et du long fléch. du pouce (pas de griffe, les doigts sont en extension). Court Abd. du I Court fléch. du I Adducteur du I Opposant du I Interosseux Lombricaux Rond pronateur Fléch. Uln. Du C. Flech. Rad. Du C. Long palmaire FCS FCP Long fléch. Du I Carré pronateur Palmaire cutané Adducteur du V Opposant du V Court fléch. du V
Paralysie médio ulnaire haute Déficit sensitif Anesthésie majeure de toute la face palmaire de la main et une grande partie de la face dorsale.
Paralysie médio ulnaire haute Troubles trophiques Amyotrophie complète de la main. Lésions trophiques: Blessures thermiques Blessures mécaniques
Paralysie médio ulnaire haute (lésion située face interne du coude ou ½ proximale de l avant-bras) Aspect de la main Au niveau de la main : pas d intrinsèques et de fléchisseurs extrinsèques mais des extenseurs extrinsèques efficaces. Au niveau du poignet : Pas de fléchisseurs mais des extenseurs efficaces.
Paralysie médio ulnaire haute (lésion située face interne du coude ou ½ proximale de l avant-bras) Utilisation de la «main automatique» Après quelques semaines, une relative rétraction des Fléchisseurs extrinsèques s installe et apparaît l ébauche de «main automatique» : quand le poignet s étend, les doigts ont une flexion «automatique» grâce à la rétraction des tendons fléchisseurs.
Paralysie médio ulnaire haute (lésion située face interne du coude ou ½ proximale de l avant-bras) La main est donc complètement insensible et n est plus capable que d étendre son poignet et ses doigts. Les lésions médio cubitales sont très graves, non seulement en raison des déficits fonctionnels, mais aussi en raison du faible nombre de moteurs utilisables pour compenser les paralysies définitives. De plus, ce nombre est souvent diminué par les lésions tendineuses associées aux lésions nerveuses.
Lutte contre la griffe médio cubitale Orthèse de posture statique du poignet en extension, des MP en flexion et dynamique des IP en extension
Lutte contre la rétraction du compartiment antérieur Orthèse de posture statique du poignet et des MP en extension, et dynamique des IP en extension
ATTENTION!!! Quelle que soit la paralysie Surveillance constante des éventuels points d appui! Bien informer le patient à faire une auto surveillance. L efficacité de l appareillage dépend : de sa conception, de la qualité de sa fabrication, de la façon dont il est porté.
L appareillage en neurologie périphérique Paralysie radiale Paralysie ulnaire Paralysie du médian Paralysie médio ulnaire Colette Gable, Ergothérapeute CDS IRR Nancy DUHAM 2007