Spécificité des troubles cognitifs et comportementaux des Traumatisés Crâniens Pascale Pradat-Diehl Service Médecine Physique et Réadaptation Hôpital de la Salpêtrière Association Réseau Traumatisme Crânien Accident de vie Accident brutal/ daté/ avant/après Accidents de la voie publique Gravité du traumatisme crânien Définie par la phase initiale et non par l importance des séquelles Score de coma de Glasgow (GCS) Amnésie post traumatique TC grave <= 8 et modérés GCS 9 < 3 TC léger GCS 3-5 Coma/ Réveil Lésions extra et intra cérébrales à la phase aigue Lésions extra cérébrales Hématome extra dural Hématome sous dural Lésions intra cérébrales Contusions cérébrales et hématome intra cérébral Lésions axonales diffuses Lésions cérébrales séquellaires Lésions axonales diffuses Peuvent être discrètes en imagerie Mauvaise correspondance anatomo-clinique Séquelles de Contusions, dilatation ventriculaire Lésions de la substance blanche lésions axonales diffuses Kraus et al Brain 27 IRM par tenseur de diffusion Chez des TC Sévères ou Modérés Lésions de la substance blanche Dans toutes les régions Relation avec la gravité initiale du TC Relation avec les fonctions cognitives (exécutives, attention, mémoire) Motrices relativement rares Sensorielles (visuelles, auditives, olfactives) Epilepsie Cognitives et comportementales Handicap invisible Défaut de connexion entre les régions cérébrales,
% de séquelles motrices invalidantes Hémiplégie uni ou bilatérale, paralysie, trouble de la commande motrice touchant les membres inférieurs et / ou supérieurs, Spasticité Syndrome cérébelleux, trouble de la statique (tenir debout/ assis) ou de la coordination Peuvent être associés dans les formes sévères d atteinte du tronc cérébral Perturbent la marche, la préhension Peuvent empêcher la marche et justifier d un Fauteuil Roulant Troubles sensoriels/ Epilepsie Troubles visuels (5% des TC graves) Trouble oculo-moteur diplopie Nerf optique Amputation du champ visuel Troubles auditifs (fracture du rocher sectionnant le nerf auditif) Troubles olfactifs (anosmie) Œil Gauche Œil droit Epilepsie souvent facile à équilibrer; mais... Peur de la crise entraine un renforcement de la restriction de participation Motrices relativement rares Sensorielles (visuelles, auditives, olfactives) Epilepsie Cognitives et comportementales Première cause du handicap personnel et social Limitations d'activité et restriction de participation Handicap invisible Les troubles cognitifs à la phase séquellaire des TC Fonctions exécutives (frontale) : Initiative/ Contrôle Attention sélective et divisée Mémoire de travail Mémoire antérograde (depuis l accident) Mémoire rétrograde (avant l accident) Anosognosie/ Troubles émotions / prise de décision et risque Fonctions exécutives/ lobe frontal Fonction de contrôle de l action, activatrice et inhibitrice Prise d initiative Planification de l action Mise en route et contrôle du déroulement Adaptation aux erreurs du comportement ou stratégies Flexibilité mentale Situation routinières/ situations nouvelles, inhabituelles Traitement d informations multiples complexes: Attention divisée; mémoire de travail Dysfonctionnement fréquent (PHRC) Conséquences en vie quotidienne Fonctions exécutives Résultats au questionnaire DEX: PHRC IDF suivi à an des TC graves (n=3) V Bosserelle 2 questions cotées chacune de à 4 points (O=jamais; 4= très souvent). Score total /8 Score moyen total : 23 (/8) Répartition des questions en 5 facteurs (Mini = ; Maxi = 72) Score moyen par facteur: 4 3,5 3 2,5 2,5,5,2,3,8,4 inhibition intentionalité mémoire affects > affects < 2
Conséquences en vie quotidienne (Chevignard et al 2, 28) Dans une tâche complexe de cuisine Les contrôles font tous des erreurs de tous les types (m 8,3 sd 7,8). Les patients font de nombreuses erreurs de tous les types (m 7,5 sd 74,3). Significativement plus que les contrôles. Interaction avec l environnement 6% des patients ont eu des comportements dangereux 55% des patients n ont pas atteint le but Augmentation de la durée de la tâche Omelette % Comportement % But % Durée (min) 2 8 6 4 2 Cotation quantitative des erreurs Omissions Additions Comm-Quest Subst-Inv Estimation Total Vérification Abs PEC contexte Adhérence Err-Perpl Dem. Aide Comportement Contrôles Patients Patients Contrôles 2 4 6 8 Cotation qualitative Troubles de l'attention et de la mémoire de travail Attention divisée Azouvi et al, 24 Diminution des ressources en attention divisée Administrateur central Vallat-Azouvi et al, 27 Déficit lors des tâches interférentes complexes (épreuve de Brown Peterson) Reaction Time (msec) % correct responses 9 8 7 6 5 4 3 2 8 6 4 2 Controls TBI single task dual task (random generation) dual task (no emphasis) dual task (go-no go) 5 2 5 2 5 2 5 2 no interference motor task articulatory suppression mental calculation Controls TBI Troubles de la mémoire Rétrograde (avant l accident) Autobiographique Sémantique Didactique Rares, moins sévères que l atteinte antérograde Lacune mnésique autour de l'accident Antérograde (depuis l accident) Oublis à mesure Encodage/stockage/récupération Trouble attentionnel Trouble des fonctions exécutives Anosognosie Trouble de la conscience de soi Capacité à reconnaître les déficits Comprendre leur conséquence fonctionnelle Établir des objectifs réalistes En lien avec les fonctions exécutives Notion de régulation des erreurs et capacité d'actualiser les connaissances sur les déficits Troubles cognitifs et émotions Emotions et décisions «Je n ai plus beaucoup d enthousiasme, je perds, je gagne, ça n a pas d importance» Base neuronale des émotions Difficulté de régulation de la prise de décision et de la prise de risque Adaptation aux erreurs Théorie de l esprit Capacité à inférer les états mentaux de l interlocuteur et donc a adapter son discours ou ses actes 3
Anxiété Troubles psychiatriques et psychologiques Dépression (5%) Délires/ hallucinations/ tableau psychotique discutés Irritabilité/ agressivité Souffrance psychique Souffrance du groupe familial Le même et un autre Gravité des séquelles motrices, cognitives et comportementales Corrélée (partiellement) à la gravité initiale du TC Echelles mesurant le devenir GOS (Glasgow Outcome Scale) 5 niveaux GOS E 2 EVC-EPR 3-4:Handicap sévère : aide d une tierce personne au domicile 5-6 Handicap moyen : retentissement professionnel et activités complexes de vie quotidienne (loisirs par ex) 7-8 Bonne récupération Répartition des patients par Score de la GOS-E (n = 35) P o u rc e n ta g e 3 25 2 5 V Bosserelle: PHRC suivi de la cohorte TC sévères à an 5,5 9,6 27,4 27,4 5,6 5,6 2,9 2 3 4 5 6 7 8 Score de la GOSE 2: Etat végétatif chronique 3: Handicap sévère: niveau inférieur (aide 24/24h) 4: Handicap sévère: niveau supérieur (aide/ 8h, déplacement ext impossibles ) 5: Handicap moyen : niveau inférieur (limitation activité professionnelle) 6: Handicap moyen : niveau supérieur 7: Bonne récupération: niveau inférieur 8: Bonne récupération: niveau supérieur Conséquences fonctionnelles des troubles cognitifs et comportementaux Sur l'intégration sociale et professionnelle Reprise du travail et scores moyens à la GOS-E et au DEX PHRC IDF suivi à an (V Bosserelle) Insertion socio professionnelle à long terme Insertion professionnelle peu favorable Avant / après / 62% Draper et Ponsford à ans 69% / 3% de Guise de 2 à 5 ans 93% / 4% 28% tps plein; 2% tps partiel Wood délai 7 ans 85% / 34% 2% tps plein, 2% tps partiel Skandsen délai de 5 à 8 ans p<. P=.93 4
Les autres cérébrolésés Responsables de troubles cognitifs prédominants Anoxie cérébrale Hémorragie méningée et rupture d anévrysme Encéphalopathies infectieuses, encéphalites Conclusion et comportementales polymorphes Importance des séquelles cognitives et comportementales souvent déroutantes Gravités différentes -> difficultés -> besoins médico-sociaux 5