Naissance du projet CALYDIAL, Etablissement de santé lyonnais s est lancé dans le développement d un programme de télémédecine sur tous ses domaines d activité autorisé : dialyse péritonéale, hémodialyse et insuffisance rénale chronique non dialysée. Dès 2006, pour optimiser la prise en charge de ses patients traités par dialyse péritonéale, il a mis au point une télésurveillance par «stylo communiquant». Ce projet consistait en la remontée d informations journalières cliniques simples (poids, tension ) via un téléphone GSM et un stylo numérique enregistrant l écriture. Une application permettait de générer des alertes selon des protocoles médicaux établis, induisant une modification des pratiques pour les infirmiers responsables du suivi à domicile. Ce travail d équipe, pluridisciplinaire, permettait ainsi de ne faire remonter aux médecins que les «problèmes critiques». CALYDIAL a capitalisé sur cette expérience en identifiant les freins technologiques et humains induits par ce type d organisation. La distribution de l outil a malheureusement été interrompue, le «stylo communiquant» arrivant à la fin de son cycle de vie sur le marché des TIC. Aussi, en 2011, au delà des applications en dialyse, CALYDIAL a souhaité travaillé à la création d un pilote, avec le soutien d un partenaire industriel ORANGE, contribuant à l élargissement des usages et permettant de valider la réplicabilité de son expérience à un autre centre. Ce pilote a permis la réalisation d une étude la télésurveillance de l insuffisance rénale chronique pilotée par le CHU Grenoble dans le cadre d un appel à projet PREQHOS. L absence de maturité du marché dans le champ de la télésurveillance de la maladie chronique a malheureusement conduit cet industriel à prendre du recul par rapport à la poursuite de ce développement. Sans plus aucune solution technologique pérenne, il s agissait pour Calydial de réfléchir à de nouvelles modalités de construction d un outil de télésuivi, dans un laps de temps relativement court, permettant de prendre le relais de son usage, particulièrement en dialyse péritonéale. Avec le soutien de Astrh@, association de télémédecine en Rhône Alpes, Calydial est entré en relation avec le Cluster I Care Rhône Alpes qui a proposé de conduire le développement de la solution dans un mode de partenariat innovant du type laboratoire Living Lab. Cluster I care Rhône Alpes propose une rencontre professionnel / industrie en mode Living Lab Le cluster «I Care», est un cluster économique Rhône alpin, mis en place fin 2009 à l initiative du Conseil Régional et soutenu par lui. A côté des pôles de compétitivité, plus tournés vers l amont et la R&D, la région voit les clusters économiques comme des structures visant des actions plus tournées vers le marché et les conditions à son accessibilité. Le cluster I Care est une structure d animation chargée de soutenir les entreprises du secteur des technologies pour la santé (conférences, groupes de travail, veille des appels à projets nationaux et
internationaux, ). C est aussi un lieu de soutien de l innovation (aide au montage de projets collaboratifs avec entreprises et laboratoires), d information et d accès aux standards ou aux normes (réglementation en santé) et d aide au développement à l international. Le cluster a fait depuis sa création l objet d une réflexion plus poussée sur la dimension économique pour offrir des services nouveaux aux entreprises régionales. Trois types de prestations ont été identifiées, dont une s appuie précisément sur le concept de «Living Lab» (LL). L intérêt pour le cluster I Care de s intéresser aux LL est d en faire des instruments opérationnels pour entretenir un espace de conception entre les besoins/les attentes utilisateurs (professionnels et patients), les offres et les usages. La démarche engagée se veut la plus fédérative possible vis à vis de ressources aujourd hui à la fois multiples, multiformes et réparties principalement autour des trois pôles géographiques que sont Lyon, Grenoble et Saint Etienne. Ces ressources sont des organismes de recherche (laboratoires, écoles, universités) et des organisations d aide au développement associées d outils technologiques et de prestations de service aux entreprises. La caractérisation de Living Lab reflète la diversité des compétences, des prestations fournies aux entreprises, des acteurs et des marchés cibles : les activités de normalisation, d intégration, d expérimentations conçues autour de plateformes ouvertes s intéressent autant à l organisation des soins qu aux actes techniques mobilisant des dispositifs médicaux. Les pathologies visées sont réparties en trois domaines : le cancer, les maladies chroniques et les maladies neuro dégénératives et psychologiques, correspondant à trois LL distincts. Chaque domaine/ll est décliné en termes de soins en trois phases : prévention, traitement et suivi. Les domaines/ll mobilisent par ailleurs des plateformes permettant des expériences de type technique, organisationnel ou relevant des sciences humaines et sociales. Sous l angle technologique, la problématique d intégration est associée à celle du cycle de soin. Elle distingue les niveaux : dispositifs médicaux, réseaux et intégration de services. Les autres enjeux TIC et Santé pour la région concernent notamment comme la personnalisation des implants, la chirurgie assistée par ordinateur, le diagnostic en situation ambulatoire («Point of Care»). Une caractéristique attendue de Living Lab est l implication de l utilisateur des futures solutions : utilisateur final/patient versus utilisateur professionnel/praticien. Les lieux où cette rencontre entre la personne et l environnement technologique peut avoir lieu sont d ores et déjà nombreux et répartis dans les trois métropoles de Grenoble, Lyon et Saint Etienne et sur tout le territoire régional. Nous rappelons les phases clés de ces interactions utilisateur concepteur : Exploration Co création Prototypage Tests Validation Services support. La valeur ajoutée de l approche LL Santé en Rhône Alpes est présentée comme un «service» au sein du cluster I Care dont principalement :
- l organisation des échanges entre acteurs permettant le développement d offres intégrées ; - la fourniture de services aux entreprises adaptées aux contraintes du secteur ; - la recherche de la participation des professionnels de santé et des patients au processus ; - l aide au management et à la contractualisation entre les parties prenantes dans des projets complexes et partenariaux. Il s agit non pas de construire de nouvelles infrastructures, car beaucoup d organismes font déjà «du LL sans le savoir», mais de faciliter, à partir de ce qui existe déjà, l évolution de l organisation sanitaire en préparant les acteurs aux évolutions de leurs rôles. Par ailleurs, les acteurs économiques sont en recherche de partenaires pour concevoir des projets en adéquation avec les nouveaux besoins. Le Living Lab doit pouvoir contribuer à accélérer les rapprochements. En effet, jusqu à ce jour, les démarches sont multiples et restent assez artisanales. La région Rhône Alpes encourage la démarche Living Lab en ce qu elle accorde une place centrale aux usages et à l innovation ouverte. Application à la dialyse péritonéale C est dans ce mode Living Lab, que le Cluster I Care a permis la mise en relation de deux industriels, TMM et SOLWARE, avec l association Calydial, elle même en lien avec le CISSRA, des établissements de santé partenaires lyonnais, stéphanois et grenoblois, de tous modes d exercice, pour le développement d un programme de télésurveillance de la maladie rénale chronique avec un développement initial en dialyse péritonéale, mais très rapidement applicable à la maladie rénale chronique non dialysée, et le suivi de transplantation. L ARS, sans intégrer à proprement dit le Living Lab, a choisi de soutenir ce projet dans le cadre d un appel à projet FMESPP (Fonds pour la Modernisation des Établissements de Santé Publics et Privés) dans la mesure où il était concordant avec le SROS 4 Rhône Alpes dans le cadre du projet de téléassistance aux patients porteurs de maladies chroniques. Une conception orientée vers les Usages patients et professionnels La coconstruction s est faite de façon rapide, efficace, en 12 mois, avec développement d une interface patient orientée vers l Usage : ergonomique, très proche d un cahier de dialyse péritonéale, elle est très interactive. La saisie est simplifiée et adaptable, avec possibilité d intégrer de la chronologie, bien au delà de la journée de suivi (semaine, mois) telle que peut le permettre un agenda électronique. De plus, Le terminal utilisé par le patient ainsi que la
connexion sont, si ceux ci existent, ceux du patient, ce qui n obligent pas à des investissements matériels forts coûteux. Le patient se voit proposer et programmer sur son terminal son parcours de patient dialysé péritonéal. Pour chaque patient est définie la notion d activité de soin à savoir l échange de dialyse péritonéale, le suivi du diabète, la validation de l injection d agent stimulant de l érythropoïèse. De façon transparente, pour le patient, est créé ainsi par le professionnel de santé, un véritable parcours de soin personnalisé. Le patient, par ses saisies quotidiennes, adaptée à ses souhait ou capacités, pourra valider les étapes parcourues, et transmettre toute information à l équipe soignante. Au delà du soin spécifique dialyse péritonéale, peuvent être ajoutées d autres activités du type évaluation de la douleur, commandes, ou toute autre activité qui pourrait être intégrée dans le parcours patient. L ergonomie est paramétrable pour chaque patient en fonction de ses capacités et de ses souhaits. Les usages pour les professionnels sont également totalement paramétrables : définition des valeurs à suivre et des alertes pouvant survenir, puis création des activités regroupant ces valeurs. A titre d exemple, regroupement du poids de la poche drainée, du poids de la poche infusée, du type de poche et de l ultrafiltration, le tout permettant de paramétrer un suivi adapté au parcours de soin individualisé du patient en dialyse péritonéale, et de paramétrer les protocoles de suivi. Des courbes de suivi sont produites, permettant une vision des évolutions des paramètres cliniques du patient. Des données biologiques peuvent être intégrées, à ce jour renseignées par le patient. Enfin, la connexion au DMP demandée par la société Solware, éditeur de logiciel reconnu dans le secteur médicosocial, est en cours d examen. Un modèle économique réaliste Avec l explosion des maladies chroniques, la situation de crise économique impliquant des programmes d économie drastiques, l équilibre entre les usages et les couts a été au cœur même de la conception. La possible utilisation des terminaux et connexion du patient est un élément contributif de l économie du système. Au delà de cet aspect, l application hors cout de connexion et terminaux est proposée à un prix modique de l ordre de 15 Euros par mois, bien inférieur au nouvel acte de surveillance médicale en DP de 56 Euros «Forfait hebdomadaire de prise en charge d un patient insuffisant rénal en dialyse péritonéale» incluant: «la télésurveillance des constantes du patient et des paramètres de la dialyse». En région Rhône Alpes, l usage sera facilité, dans le cadre de la convention conduite au sein du LL, du fait du soutien de l ARS, avec gratuité pour les trois premières années,
permettant, nous l appelons de nos vœux, la conduite d une évaluation des usages larges. Cet usage est au delà de la DP, à la MRC sévère au regard de l étude pilote de télésurveillance conduite en partenariat avec le CHU Grenoble. Vers un modèle organisationnel Le modèle organisationnel ainsi pensé est un modèle au delà de la simple télésurveillance de la maladie chronique, avec enregistrement, transmission, analyse des données et génération d alertes. Il est un modèle télé suivi basé sur les usages et devant trouver un équilibre dans une relation triptyque : usage patient / usage professionnel de santé / coût. De part cette conception basée sur les usages, le modèle est applicable aux patients avec polypathologies chroniques, permettant une assistance au parcours de soins pluridisciplinaire, intégrant télémédecine et évaluation des programmes d éducation thérapeutique. L ensemble des compétences du modèles sont transparentes pour le patient et l outil est parfaitement adaptable à l état de santé du patient : pourront être ainsi différenciées des télésurveillances simples de patients avec maladie chronique «en bonne santé» et des télésurveillances plus intenses de patient avec maladie chronique présentant une complication (sortie d hospitalisation après angioplastie coronarienne par exemple). Conclusion Au final, le partenariat industriels / Calydial dans le mode de Living Lab, réunissant l ensemble des parties prenantes, a permis de mettre la production d un outil de télésurveillance de dialyse péritonéale, répondant à un scenario de santé réaliste et extensible à la maladie rénale chronique non dialysée et à la transplantation à très courts termes, et nous espérons pouvoir obtenir un financement pour conduire une évaluation des usages conformes aux nouveaux référentiels de la HAS. La gestion des informations au domicile du patient est désormais possible, ainsi que la connexion avec les logiciels établissements santé et le DMP en Région Rhône Alpes via la plateforme SISRA. L évaluation des programmes thérapeutiques dont la mise en place et l évaluation restent encore largement insuffisantes sera facilitée par ces outils. Cet outil permet désormais d envisager un outil universel de gestion de la maladie chronique polypathologique au domicile, grâce à la réunion de l ensemble des parties prenantes, apportant un élément de démonstration du caractère performant du mode Living Lab en santé autonomie,
pour proposer de nouvelles organisations en santé, pérennes, co responsables et utiles pour le patient en termes d accessibilité aux soins et de sécurité. Bibliographie o Lasbordes Pierre, La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien être Un plan quinquennal éco responsable pour le déploiement de la télésanté en France, Ministère de la santé et des sports, Novembre 2009. o Gordon Elisa J. Fink Jeffrey C, Fischer Michael J., Telenephrology: a novel approach to improve coordinated and collaborative care for chronic kidney disease, Nephro Dial Transplant (2013) 28: 972 981. o Grangier J P, et al. Impact organisationnel de la mise en place d un télésuivi de maladie rénale chronique observé par les professionnels de santé participant à l étude d évaluation de l efficacité d un tel télésuivi au domicile du patient, EurRes Tel (2012). o Early referral strategies for management of people with markers of renal disease : a systematic review of the evidence of clinical effectiveness, cost effectiveness economic analysis Health Technology Assessment 2010 ; Vol 14 : No 21. o Guy Paré, PlacidePoba Nzaou, Claude Sicotte, Home Telemonitoring for Chronic Disease Management: An Economic Assessment, ISSN 1713 1383, No 12 01 Août 2012. o Rapport d évaluation médico économique ; Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d évaluation Haute Autorité de Santé Juillet 2013. o Evaluation et amélioration des pratiques ; Grille de pilotage et de sécurité d un projet de télémédecine Haute Autorité de Santé Juin 2013. Contacts: contact@calydial.org gerald.comtet@i carecluster.org www.tmm software.com