PRISE EN CHARGE DES CO-MORBIDITES LIEES AU VIH LES PAPILLOMAVIRUS ONCOGENES Prévention du cancer du col de l utérus COREVIH colloque régional Nord-Pas de Calais LILLE 20 oct. 2011 Pr J.L.LEROY consultant CH TOURCOING
Fréquence des cancers attribuables aux papillomavirus et à certains génotypes Cancers Sexe --------------col de l utérus anal vulvo-vaginal pénis ---------------bouche oropharynx --------------tous cancers --------------- -------F H, F F H -------H, F H, F -------H, F -------- Association aux HPV (%) ------------100% 90% 40% 40% ------------3% 12% ------------5% ------------- HPV 16+18 (%) ------------70% 92% 80% 63% ------------95% 89% ------------72% ------------- Munoz et al Int J. Cancer 2004, 111 : 278-85 2
IMMUNOLOGIE DE L INFECTION HPV Contamination Par un HPV Infection Immunité humorale L1 Assemblage des virions Réplication E7 ADN viral Entrée des virions Immunité non spécifique à médiation cellulaire Vaccins prophylactiques: lutter contre l entrée du Papillomavirus ----------Antigènes L1 Vaccins curatifs? Facilitation des lésions en cas de déficit immunitaire -------------Antigènes E7 voire E6-E7
IMMUNITE DE L INFECTION HPV La réaction immunitaire induite par la présence d HPV est essentiellement locale de type cellulaire : Une prévention vaccinale existe, de type sérique avec stimulation d anticorps neutralisant actifs contre la protéine L1. Ils vont neutraliser les virus avant qu ils n exercent leur action cellulaire délétère. Dans l infection naturelle, la sero conversion est retardée de plusieurs mois voire de plusieurs années car la virémie est quasi inexistante On ne connait pas la mémoire immunitaire après infection HPV
L INFECTION HPV CHEZ LES SUJETS VIH+ L immunodépression acquise par un traitement immuno suppresseur ou par une infection par le virus VIH favorise le portage HPV au long cours avec une augmentation de fréquence des pré cancers mais il s agit surtout de lésions de bas grade à évolution chronique les cancers invasifs restent rares Pour les patientes séropositives au VIH, il existe une corrélation entre le taux de CD4 et l extension et la quantité de lésions muqueuses
Plus grande fréquence des infections HPV en cas de déficit immunitaire Berrebi Gynecol Obstet Fertil 2008, 36, 521-4 148 F VIH + Frottis anormaux 42 % versus 4800 F VIH 5% signif Persistance ou aggravation 82 % versus 43 % signif 11 % signif Récidive après traitement 64 % versus
HPV et situation de déficit immunitaire Extension des lésions selon le statut immunitaire Diffusion des lésions Augmentation du risque évolutif Difficultés thérapeutiques Peu de guérison des bas grades Peu de disparition virale Traitement a partir du haut grade
VIH et BAS GRADE : lésions diffuses et très suspectes
CIN3 et VIH: vascularisation très anormale et érosions
Même patiente : VIH+ bas grade non traité Aspect différent selon le statut immunitaire corrélation au taux de CD4
HPV et situation de déficit immunitaire Extension des lésions selon le statut immunitaire Associations lésionnelles: localisations vulvaires Augmentation du risque évolutif Difficultés thérapeutiques Peu de guérison des bas grades Peu de disparition virale Traitement a partir du haut grade
Association multi site des Lésions HPV 208 CAS 1996-2005 10.7 % (208/1949 CIN) Fréquence des lésions multifocales Déficit immunitaire : 7.2% (15/208) vs 1,9%* Association des sites : CIN + VIN : 39,4% (82/208) CIN + VAIN : 43,3% (90/208) CIN + VIN + VAIN : 17,3% (36/208)
VIN confluente Qu icktim e et un d éco m pres s eur Photo - JPEG s on t re quis po u r vis ualis er cette im a ge. VIN confluente QuickTim e et un dé com pres s eu r Photo - JPEG s o nt req uis pour vis ualis er cette im age.
HPV et situation de déficit immunitaire Extension des lésions selon le statut immunitaire Diffusion des lésions: localisations vulvaires Augmentation du risque évolutif Difficultés thérapeutiques Peu de guérison des bas grades Peu de disparition virale Traitement a partir du haut grade
EVOLUTIVITE DES LESIONS HPV si VIH+ Schuman et al. J inf D 2003;188:128-36 Entrée étude : HIV + HIV - 64 % HPV+ 29 % «19 % CIN 5% «Suivi : HIV + HIV - 35 % 9% CIN incident «Surtout des lésions de bas grade Mais peu de cancers invasifs (7% HG) (1% HG)
HPV et situation de déficit immunitaire Extension des lésions selon le statut immunitaire Diffusion des lésions: localisations vulvaires Augmentation du risque évolutif Difficultés thérapeutiques Peu de guérison des bas grades Peu de disparition virale Traitement a partir du haut grade surtout traitement d exerèse des lésions cervicales Lésions vulvaires : vaporisation LASER, ALDARA
Faut-il traiter BG patientes HIV +? Nappi et al. EUR J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:226-32 >30% récurrence post traitement (xxerad?) Presque 50 % régression spontanée si immunodépression corrigée Plutôt surveillance attentive Traiter si évolution vers le HG»Attention perdues de vue (population particulière)»redoubler vigilance si T4 bas ou charge virale ++
Effet des ARV sur régression des BG : Ahdieh-Grant et al. J natl Cancer Instit 2004;96:1070-6 2059 F HIV+, frottis nl entrée, suivi /6 M 7 A 312 ont développé CIN incident 299 BG, 13 HG 141 ont régressé (45%) (# 57 % Ostor) 0 % / an 12 % / an sans ARV sous ARV lié augm T4
CD4:1 CD4: 228 VIH CIN3 : conisation Après conisation: bas grade résiduel
VIH+ récidive à 3 ans
Résultat incomplet à 2 ans
6 mois ap vaporisation LASER vin3 récidive Après 2 mois Aldara
INFECTION HPV CHEZ L IMMUNODEPRIMEE VIH+ et greffées Grande fréquence co infection HIV / HPV (> 50 %) Même mode contamination Augmentation prévalence/incidence proport <T4 >charge virale clairance diminuée si immunodépression (T 4)? Grande fréquence des CIN (20 %) Mais la progression vers le cancer col reste faible Régression favorisée par ARV Condylomatose parfois importante. Attention aux VIN (multifocalité) Grande fréquence récidives post traitement Limiter traitement itératifs accepter persistance BG Renforcer surveillance cyto colposcopique Vaccination : s adresse aux patient(e)s HPV Tentative chez enfants HPV+ (reponse immunitaire: Ac)