Médicaments du système rénineangiotensine-aldostérone (SRAA) en néphrologie Dr Catherine Masset 21/10/2014
SRAA : rappel physiologique
SRAA : rappel physiologique
SRAA : rappel physiologique et cibles thérapeutiques Foie Angiotensinogène + Rénine Inhibiteur direct : aliskiren IEC Kininogène + Kallicréine Torrent circulatoire Surrénales Angiotensine I + Angiotensine II + Sécrétion d aldostérone Enzyme de conversion + Bradykinine inactive Maladies cardiaques, vasculaires et rénales Sartans (=ARAII) Antagonistes des R de l aldostérone (spironolactone)
Indications en néphrologie! Atteinte rénale et/ou protéinurie! FDRCV! FDR de mortalité toutes causes et CV! Néphropathie diabétique! Hypertension artérielle! Cas particulier de la sténose d artère(s) rénale(s)! Glomérulopathies et syndrome néphrotique! Insuffisance rénale chronique! Cas particulier de la dialyse
Inhibition du SRAA : précautions! é max de créat tolérée = 30%, avec stabilisation endéans les 2 mois du début de traitement! Interruption si hyperkalémie (> 5.5 mmol/l) Check GFR & K + 3 à 5 jours après instauration è STOP au besoin! Penser à interrompre les diurétiques avant instauration du traitement chez le patient à risque! Interruption si déshydratation! Intérêt de la prise le soir, surtout en cas d HTA chez les «non-dippers»! Elimination : essentiellement rénale pour les IEC, essentiellement hépatique pour les sartans
Néphropathie diabétique : diabète de type 1 Hyperglycémie +/- 10 ans Hyperfiltration avec lésions morpho rénales 40-50% +/- 5 ans Microalbuminurie (albu urin 30-300 mg/24h) : 30% HTA modérée DFG normal Albuminurie augmente de 20%/an HTA s accroît Néphropathie diabétique : albumine urin > 300 mg/24h DFG ê de 1ml/ /mois!!! Risque CV é é é
Néphropathie diabétique : diabète de type 2! HTA souvent découverte avant le diabète! Micro-albuminurie souvent présente au diagnostic! Marqueur prédictif de néphropathie! Marqueur du risque CV! Evolution plus rapide vers la néphropathie! Ne pas méconnaître une pathologie glomérulaire non liée au diabète!!!
Diabète et inhibiteurs du SRAA, en résumé! Pas de place en l absence d HTA et de protéinurie! HTA! Traiter dès que PA 140/90! IEC : prévention de l albuminurie = 1 er choix!!!! Sartans : peut-être moins bonne efficacité sur le profil CV???, moins bien étudiés dans le type 1! Thiazides! Effet délétère sur le métabolisme glucosé, limiter à des doses de 12.5 à 25mg! MAIS l hypovolémie relative sensibilise à l action des inh. du SRAA! Antagonistes calciques (dihydropyridine, ex. Amlodipine)! Viser PA 130/80 si protéinurie ou néphropathie! Traiter dès apparition de la μ-albuminurie
Sténose d artère(s) rénale(s)! Stigmate d athérosclérose! Age avancé, atteinte poly-vasculaire, HTA réfractaire, IRC,! Atteinte fréquente d autres organes-cibles! CPI, décompensation cardiaque congestive,! Atteinte cérébro-vasculaire, rétinopathie HTA! Mortalité x 3 pop. générale! Priorités du traitement! Ralentir la progression de l IRC, contrôler l HTA, réduire le risque CV
Sténose d artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA! Sténose radiologiquement «significative» 60%! Généralement pas d inhibiteurs du SRAA en cas de sténoses bilatérales 60% ou si sténose unilatérale 60% sur rein fonctionnellement unique! Difficulté! Définir si la sténose a des répercussions fonctionnelles! MAIS NDT (2012) 27 : 1403-1409! Etude prospective observationnelle, entre 1999 et 2009, 621 patients
Sténose d artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA
! IRA Sténose d artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA! généralement réversible! Sténoses bilatérales ou sténose unilatérale sur rein fonctionnellement unique! Associée à décompensation cardiaque congestive, utilisation de diurétiques de l anse, hypovolémie relative, IRC! Associée à profil CV plus sévère Revascularisation pour permettre ré-introduction??? NDT (2012) 27 : 1403-1409
Sténose d artère(s) rénale(s) et inhibition du SRAA, en résumé! Difficulté de définir la sténose fonctionnellement significative! Place pour une inhibition du SRAA, compte tenu du profil CV de ces patients, en milieu spécialisé!! Prudence et sang froid!! Monitoring biologique rapproché! Place pour la revascularisation avant inhibition du SRAA???
Syndrome néphrotique et glomérulopathies! Diagnostic étiologique et traitement causal!!!! Traitement de l HTA! IEC/sartans = 1 er choix! Traitement de la protéinurie en l absence d HTA! Effet similaire IEC/sartans, partiellement indépendant de la PA! Double inhibition SRAA! Effet additionnel IEC + sartans! En milieu spécialisé!!!! Prudence vu majoration des ES!!!
Insuffisance rénale chronique et inhibition du SRAA! IEC/sartans! Traitement de choix de l HTA en cas d IRC! Effet néphroprotecteur, surtt si protéinurie! Effet sur la PA! Néphropathie diabétique ou non (indic de niveau 1)! En cas de diabète! Traiter dès que PA 140/90! Viser PA 130/80 si protéinurie ou néphropathie! Indiqués également en cas de syndrome néphrotique ou protéinurie sans HTA
IRC et inhibition du SRAA! IEC/sartans! Risque d hyperkaliémie et de majoration l IR pré-existante! Monitoring biologique!!!! Prudence chez le patient âgé!!!! JAMA 2014! Population de 20152 patients, entre 2000 et 2009! Créatinine > 6mg/dl! Risque réduit de 6% de recours à la dialyse ou de décès
IRC et inhibition du SRAA! Précautions d emploi! Hypovolémie : fortes chaleurs, hyperthermie, diarrhée/ vômissements,! Association avec des diurétiques!!!! AINS!!!! Hyperkaliémie
Inhibition du SRAA : population gériatrique! Population gériatrique! Déclin physiologique de la fonction rénale! IRA, hyperkaliémie, hta! Monitoring de la fonction rénale et de la kaliémie! Éviter les aliments riches en potassium! Déshydratation! Éviter consommation d AINS! Nécessité d examens complémentaires potentiellement néphrotoxiques! Pas d étude spécifique sur l association IEC/sartan + antagoniste de l aldostérone! A priori, pas de place pour l association IEC + sartan
IRC et inhibition du SRAA, en résumé! Traitement de choix de l HTA en cas d IRC! Néphropathie diabétique ou non! Précautions d emploi! Hypovolémie : fortes chaleurs, hyperthermie, diarrhée/ vômissements,! Population gériatrique!
Epuration extra-rénale et inhibition du SRAA! IEC et membranes PAN! Angioedème, réactions anaphylactoïdes! Epuration du K + essentiellement par la dialyse! HyperK +! Diététique!! Déficit d épuration! Perte de la FRR (anurie!)! Autres médicaments interférant avec le K + (βbloquant, AINS, digoxine )! Dosage 1x/semaine dans le 1 er mois de θ! Effets CV bénéfiques conservés
Place de la double inhibition! EMA (EMA/294911/2014) du SRAA??? ( )
Place de la double inhibition du SRAA???! EMA (EMA/294911/2014) ( )
Place de la double inhibition du SRAA???! Néphropathie diabétique! Pas d effet additionnel sur le profil CV ou la PA! é é é des ES! hta, syncope, IRA, hyperkaliémie! é mortalité toutes causes
Place de la double inhibition! MAIS du SRAA???! Effet additionnel sur la réduction de protéinurie et probable meilleure néphroprotection chez le patient à haut potentiel d évolutivité rénal ou CV! Toujours viser la posologie maximale tolérée AVANT d envisager une association IEC-sartan! Effet bénéfique sur la protéinurie en monothérapie en association à un antagoniste des R de l aldostérone, MAIS hyperk +!!!! Garde sa place dans des mains spécialisées dans certaines GN qui ne répondent pas suffisamment au traitement causal et à une monothérapie
Association IEC/sartan + antagoniste des R des minéralo-corticoïdes! Déclin précoce de la GFR à l initiation de l antagoniste de l aldostérone =! Meilleure néphroprotection! Une réduction durable de la protéinurie! Effet additionnel sur la protéinurie! Effet additionnel sur la PA! Risque d hyperkaliémie!!!! Doses utilisées : 25-50mg/J
Inhibition du SRAA : quelle molécule?! Effet de classe!! Efficacité comparable IEC/sartans! IEC = 1 er choix en raison du coût! Sartan = en cas d intolérance aux IEC ou si double inhibition! Losartan = effet uricosurique (jusqu à 30% de ê du taux d acide urique plasmatique)
Inhibition du SRAA : principaux ES! IEC! Toux ( 5-20%)! Angioedème (< 1%)! hta! HyperK + > 5.5 meq/l (3.3%)! é < 0.5 meq/l si GFR Nle! IRA fonctionnelle! CI en cours de grossesse! Captopril & Enalapril OK pour AM! Sartans! Toux ( 1-3%)! Angioedème (< 0.5%)! hta! HyperK + > 5.5 meq/l (3.3%)! é < 0.5 meq/l si GFR Nle! IRA fonctionnelle! CI en cours de grossesse
Merci de votre attention
ESC 2007 ESC 2013