ASSURANCE-CREDIT DEMANDE D ÉTUDE ASSURANCE-CRÉDIT Entreprise Raison sociale : Adresse du siège social : : Adresse commerciale (si différente) : : Téléphone : Fax : N TVA intracommunautaire N SIREN : ou Intifiant légal : Interlocuteur : Fonction : E-mail : Téléphone (ligne directe) : Lien avec une société oui non Si oui, préciser sa raison sociale : Adresse : La société liée est : la maison mère une filiale autre (préciser) : _ Nature l activité Nature s produits ou services assurables : Co NACE : (si possible, joindre documentation sur produits ou services) Fabricant Négociant Prestataire services Credit Manager : oui non Durée crédit généralement consentie : DSO* (Délais moyens paiement s clients) : Remarque : Les données "Durée crédit généralement consentie" et "DSO" sont indispensables pour la détermination la durée maximum crédit qui sera renseignée dans votre contrat. Composition la clientèle Industriels Distributeurs Détaillants Filiales ou sociétés affiliées Contrats d assurance-crédit et/ou d affacturage en cours date d échéance : résilié date résiliation : Compagnie ou Factor : * Days of Sales Outstanding 1/5
Vous pouvez utiliser, pour remplir la suite cette man d étu, la vise votre choix. Sauf indication contraire votre part, cette vise sera retenue pour la gestion votre contrat. Les montants saisis sont exprimés hors taxes. Chiffre d affaires Devise choisie : Chiffre d affaires détaillé Années Chiffre d affaires global s payables comptant, crédit s payables avant expédition ou par accréditifs confirmés par une banque votre pays Ventes s sociétés votre Groupe Année en cours n (20 ) mois Année n-1 (20 ) Année n-2 (20 ) Année n-3 (20 ) Détail s opérations payables comptant ou crédit Chiffre d affaires par pays (année n-1) clients Durée maximum crédit consentie 2/5
Répartition s encours* Sol débiteur maximum que peut présenter dans vos livres le compte d un client, y compris les effets en circulation. * Si vous avez choisi une formule Excess, merci remplir uniquement le tableau prévu cet effet au bas cette page (dans la vise retenue). Pour les mans d étu renseignées en Euros** clients clients s encours recevoir clients clients s encours recevoir 0 5 000 20 001 50 000 5 001 10 000 50 001 75 000 10 001 13 000 075 001 100 000 13 001 16 000 100 001 500 000 16 001 20 000 > 500 000 ** Si vous avez choisi une autre vise, veuillez remplir le tableau qui suit en reprenant les tranches découverts converties dans la vise retenue. Pour les mans d étu renseignées dans une autre vise clients clients s encours recevoir clients clients s encours recevoir > 500 000 Répartition s encours spécifiques aux garanties Excess Pour les mans d étu renseignées en Euros** clients clients s encours recevoir clients clients s encours recevoir 0 5 000 75 001 100 000 5 001 10 000 100 001 500 000 10 001 20 000 500 001 1 000 000 20 001 50 000 1 000 001 5 000 000 50 001 75 000 > 500 000 ** Si vous avez choisi une autre vise, veuillez remplir le tableau qui suit en reprenant les tranches découverts converties dans la vise retenue. Pour les mans d étu renseignées dans une autre vise clients clients s encours recevoir clients clients s encours recevoir > 500 000 3/5
Régime pertes Pertes Année n-3 Année n-2 Année n-1 Année en cours * s pertes définitives pertes définitives * s pertes provisionnées pertes provisionnées Détail s trois plus importantes défaillances au cours s 3 rnières années Années Raison sociale et adresse complète avec n SIREN, N TVA intracommunautaire ou intifiant légal du débiteur * la perte définitive Principaux clients Raison sociale et adresse complète avec n SIREN, N TVA intracommunautaire ou intifiant légal Conditions paiement * l encours maximum Partie réservée Coface * convertir le cas échéant dans la vise choisie au haut la page 2. 4/5
1 - Les données (y compris personnelles) que vous fournirez dans le cadre la présente man d étu seront utilisées pour gérer votre contrat d assurance-crédit, pour les besoins nos activités d assurance et, le cas échéant, nos activités en matière d évaluation crédit et gestion et financement du Poste clients. Nous pourrons les communiquer, pour ces besoins, nos réassureurs, nos sociétés affiliées ou nos partenaires CréditAlliance, y compris, le cas échéant en hors l Union Européenne. 2 - En ce qui concerne les données personnelles qui pourraient nous être transmises, les personnes physiques concernées bénéficieront dans les conditions prévues par la loi française, d un droit d accès, rectification, d effacement s données les concernant en contactant notre service en charge la protection s données personnelles l adresse e-mail suivante : donnees_personnelles@coface.com ou au numéro téléphone suivant : 01.49.02.10.86. 3 - Nous pourrons utiliser les données personnelles fournies par vous s fins prospection, par exemple pour vous informer nos nouveaux produits ou ceux nos sociétés affiliées ou tout changement s produits existants. Les personnes physiques concernées pourront tout moment exercer leur droit d opposition l utilisation ces données s fins prospection en contactant le service visé aux 2 ci-ssus, ou en cochant la case ci-contre. 4 - Vous vous engagez fournir aux personnes physiques concernées les informations mentionnées aux 1, 2 et 3 ci-ssus. Vous souhaitez une proposition : Domestique Export Domestique et export Nous vous indiquons que cette man d étu fait partie intégrante du contrat d'assurance-crédit. Par conséquent, toutes les informations fournies doivent être complètes et exactes. Documents l entreprise fournir en complément cette man d étu d assurance-crédit : - le rnier bilan, - le rnier compte résultat. Les documents suivants doivent nous être transmis au plus tôt, en application la réglementation en vigueur et seront exigés lors la signature du contrat : - statuts jour votre société, - extrait Kbis moins 3 mois, - copie la carte nationale d intité du signataire du contrat, - copie s pouvoirs du signataire du contrat. Nom du signataire : Fonction : Document retourner : Date, signature et cachet commercial (éléments obligatoires) Cachet la Société Courtage (le cas échéant) Courtier : M Tél. : Fax : DM 151 (01.2013) POUR PLUS D INFORMATIONS VOTRE CHARGÉ DE CLIENTÈLE OU LE SERVICE RELATION CLIENTS : 0825 125 125 (0,15 TTC/MIN) E-MAIL : SRC@COFACE.COM www.coface.fr COMPAGNIE FRANÇAISE D'ASSURANCE POUR LE COMMERCE EXTÉRIEUR S.A. AU CAPITAL DE 137 026 413,06 EUROS R.C.S. NANTERRE 552069791 5/5