Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr
Infection des parties molles / panaris Infection profonde des gaines des fléchisseurs Ténosynovite chronique Phlegmon des espaces celluleux
Infection des parties molles / panaris Infection profonde des gaines des fléchisseurs Ténosynovite chronique Phlegmon des espaces celluleux
Infection des parties molles / panaris Infection aiguë primitive Touche n importe quelle partie du doigt Travailleur manuel +++ Etiologie Microtraumatisme ou piqûre Germe Staphylocoque doré +++ Strepto, entérobactéries Terrain favorisant (diabète, ethyl, toxico, immunodépression)
Infection des parties molles / panaris Diagnostic clinique : évolution en 3 stades Stade d inoculation Souvent méconnu Douleur rapidement calmée Stade phlegmasique Signes inflammatoires locaux (œdème, rougeur chaleur) Pas de signes généraux d infection Douleur spontanée, mais absente la nuit Stade de collection Tuméfaction locale rouge, chaude, tendue Signes généraux ( fièvre, lymphangite, adénopathies) Douleur intense, pulsatile, permanente, insomniante
Infection des parties molles / panaris Ph. Pélissier, 2011
Infection des parties molles / panaris Panaris superficiel Dans l épaisseur du revêtement cutané Classique panaris péri-unguéal ou perionyxis Panaris phlycténoïde à la face palmaire du doigt Panaris anthracoïde, si centré par un follicule pileux Panaris sous-cutané Peut toucher indifféremment une phalange Panaris de la pulpe +++ Très douloureux Augmentation de volume
Infection des parties molles / panaris Biologique NFS (hyperleucocytose, hyperpolynucléose) Glycémie (bilan diabète) Bactériologique Prélèvement du pus Radiologique Recherche de corps étranger Signes d ostéite ou arthrite
Infection des parties molles / panaris Stade d invasion Bains antiseptiques (Hexomedine transcutanée, 20mn x 6/jour) Antibiothérapie si terrain fragilisé Surveillance : clinique et régulière (but = éviter la chirurgie) Stade de collection Chirurgical : excision de tous les tissus nécrosés ou purulents Anesthésie loco-régionale (à distance du foyer infectieux) Antibiotiques si prélèvement bactériologiques et pour 8 jours Antibiothérapie systématique si Signes de diffusion Morsures animales (penicolline, tétracyclines) Nourrisson (risque de staphylococcie pleuro-pulmonaire) Valvulopathes ou porteurs de prothèses (risques d endocardite ) immunodéprimés
Infection des parties molles / panaris J 0 J 0 Ph. Pélissier, 2011 Panaris péri-unguéal au stade d invasion traitement initial : bains Hexomedine transcutanée
Infection des parties molles / panaris J 3 J 3 Cicatrisation dirigée J 5 Ph. Pélissier, 2011 J 30 Panaris péri-unguéal au stade collecté Traitement : parage prélèvement Antibiotique La plaie est laissée en cicatrisation dirigée
Infection des parties molles / panaris Perionyxis Ablation d un croissant de peau Respecter le bord de l ongle Nettoyage Cicatrisation dirigée Pas d antibiothérapie si excision radicale Panaris sous-unguéal Incision uni ou bilatérale Soulever l ongle et les replis unguéaux Préserver la matrice unguéale Résection de l ongle soulevé du lit Cicatrisation dirigée Pas d antibiothérapie si excision radicale
Infection des parties molles / panaris Panaris pulpaire Excision complète Incision latérale (pas d incision de la pulpe = cicatrice douloureuse!!!) Abord latéral du panaris, puis lavage Pas de fermeture cutanée Prophylaxie antitétanique Pas d antibiothérapie si excision radicale
Infection des parties molles / panaris Stade initial Résolution en 48 72 h Stade collecté Cicatrisation en 2 3 semaines Récidive = traitement insuffisant Panaris négligé = diffusion osseuse, articulaire ou gaines
Infection des parties molles / panaris Infection profonde des gaines des fléchisseurs Ténosynovite chronique Phlegmon des espaces celluleux
Infection des gaines des fléchisseurs Gaine digitocarpienne interne Gaine digitocarpienne externe 3-4 cm Canal carpien Pariétal Viscéral Tendon Paume Gaines digitales Canal digital
Infection des gaines des fléchisseurs Etiologie Inoculation directe: plaie pénétrante Infection de voisinage : phlegmon ou panaris Germe Staphylocoques aureus +++ Interrogatoire Agent causal (piqûre, morsure ) Délai écoulé Antibiothérapie débutée à l aveugle Terrain favorisant (diabète, immunodépression ) Etat des vaccinations antitétaniques
Infection des gaines des fléchisseurs Recherche de la porte d entrée Siège par rapport aux plis articulaires et trajet de la gaine Caractère inflammatoire ou non Stade précoce Doigt non inflammatoire Attitude antalgique en crochet réductible Douleur au cul de sac supérieur de la gaine = indication opératoire Ni fièvre, ni signes généraux, ni lymphangite, ni adénopathies Stade avancé Signes inflammatoires locaux parfois discrets Crochet irréductible et douloureux +++++ = forme compliquée Signes généraux parfois discrets Lymphangite et adénopathies à rechercher
Femme 37 ans, sans ATCD Plaie face palmaire P2 du majeur. Etiologie inconnue. Survenue la veille. Examen: Œdème local, crochet réductible, douleur du cul de sac proximal. Signes généraux = 0, lymphangite = 0, adénopathies = 0 Ph. Pélissier, 2011
Infection des gaines des fléchisseurs Spontanément Evolution vers l aggravation Complications Nécrose tendineuse Nécrose cutanée Ostéite, arthrite RAIDEUR ARTICULAIRE URGENCE CHIRURGICALE!
Infection des gaines des fléchisseurs Ph. Pélissier, 2011 Phlegmon nécrosant Excision large et couverture par lambeau cutané.
Infection des gaines des fléchisseurs Ph. Pélissier, 2011 Penser à la gangrène gazeuse! Le traitement associe parage oxygénothérapie hyperbare - antibiothérapie
Infection des gaines des fléchisseurs Médical Jamais à l aveugle Après résultat de l antibiogramme sur prélèvement Systématique si signes de diffusion Chirurgical Excision de la porte d entrée Prélèvement bactériologique Ouverture et lavage en proximal et en distal de la gaine Contrôle systématique de la synoviale Synovectomie Réparation d un fléchisseur rompu Amputation
Infection des gaines des fléchisseurs Ph. Pélissier, 2011 Femme 37 ans, sans ATCD Plaie face palmaire P2 du majeur. Etiologie inconnue. Survenue la veille. Examen: Œdème local, crochet réductible, douleur du cul de sac proximal. Signes généraux = 0, lymphangite = 0, adénopathies = 0
Infection des gaines des fléchisseurs Ph. Pélissier, 2011 Abord proximal de la gaine Ouverture proximale de la gaine Prélèvement bactériologique
Infection des gaines des fléchisseurs Ph. Pélissier, 2011 Excision de la porte d entrée Ouverture distale de la gaine Lavage de proximal en distal de la gaine
Infection des gaines des fléchisseurs Ph. Pélissier, 2011 Lavage de la gaine sur 4 jours Immobilisation en position intrinsèque + Alternance avec exercices de mobilisation
Infection des gaines des fléchisseurs Post-opératoire Immobilisation intrinsèque + Main surélevée Mobilisation précoce Enraidissement = séquelle +++
Infection des gaines des fléchisseurs Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 3 mois Séquelle = raideur de L IPP avec défaut d enroulement du doigt
Infection des parties molles / panaris Infection profonde des gaines des fléchisseurs Ténosynovite chronique Phlegmon des espaces celluleux
Ténosynovite chronique Tuberculose Classique mais rare Mycobactéries non-tuberculeuses 71 espèces (croissance rapide / croissance lente) Tuberculeuses Non tuberculeuses Croissance rapide Croissance lente M. tuberculosis M. bovis M. marinum M. avium complex M. terrae complex M. kansasii M. malmoense M. szulgai M. xenopi M. fortuitum M. chelonae M. abcessus
Ténosynovite chronique Formes cliniques (M. marinum) Blessure punctiforme Localisation cutanée ++ (granulome des aquariums)
Ténosynovite chronique Ph. Pélissier, 2011 Patient de 63 ans, sans ATCD. Blessure face dorsale P3 en nettoyant son aquarium, 9 semaines auparavant. Consulte pour lésions cutanées et impotence fonctionnelle du majeur.
Ténosynovite chronique Formes cliniques (M. marinum) Blessure punctiforme Localisation cutanée ++ (granulome des aquariums) Retard du diagnostic +++ (3 mois - 1 an) Ténosynovite des fléchisseurs Installation insidieuse Œdème chronique Gène fonctionnelle discrète Impossibilité de fermer le poing Douleurs minimes Peu de signes infectieux Biologie normale Traitement initial par corticoïdes
Ténosynovite chronique Ph. Pélissier, 2011
Ténosynovite chronique Examens complémentaires Radio standard Echographie Epaississement tendineux Collection liquidienne Facilement disponible et reproductible pour surveillance IRM Epaississement tendineux Collection liquidienne Biopsie +++ Histologie granulomes Culture organismes / colorations acide-rapide Löwenstein - Jensen / Middlebrook
Ténosynovite chronique Ph. Pélissier, 2011
Ténosynovite chronique Ph. Pélissier, 2011
Ténosynovite chronique Traitement Antibiothérapie Synovectomie + mobilisation active précoce Association +++ synovectomie large = réduction de la charge infectieuse antibiothérapie plus efficace Traitement initial Rifampicine + Isoniazide + Ethambutol + Clarithromycine Adaptation à l antibiogramme Durée : 10-18 mois
Ténosynovite chronique Ph. Pélissier, 2011 Aspect fonctionnel à 6 mois.
Ténosynovite chronique Formes cliniques : ténosynovite à corps étranger Etiologies diverses Anamnèse ++ Radiographie Ablation du corps étranger Synovectomie / réaction proliférative Piquant d oursin Réaction immunologique à l enveloppe protéique?
Ténosynovite chronique Ph. Pélissier, 2011
Ténosynovite chronique Ph. Pélissier, 2011
Infection des parties molles / panaris Infection profonde des gaines des fléchisseurs Ténosynovite chronique Phlegmon des espaces celluleux
Phlegmon des espaces celluleux 2 espaces celluleux Espace celluleux dorsal (mince) Espace palmaire (loges thénarienne, hypothénarienne, palmaire moyenne) Risque de diffusion +++
Phlegmon des espaces celluleux Examen Œdème diffus et douloureux Mobilisation passive des doigts possible Examens complémentaires Biologique et radiologique identique à celui du panaris
Phlegmon des espaces celluleux Ph. Pélissier, 2011
Phlegmon des espaces celluleux Ph. Pélissier, 2011
Phlegmon des espaces celluleux Traitement Excision de tous les tissus nécrosés Drainage Antibiothérapie générale Prophylaxie antitétanique