DOSSIER DU MOIS (novembre 2014) L accompagnement du patient atteint de BPCO On dénombre 16 000 décès chaque année des suites de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), affection qui touche 7,5 % de la population adulte, soit environ 3 à 3,5 millions de personnes. Une maladie sous-diagnostiquée et souvent mal connue. La BPCO est une maladie respiratoire chronique, associant inflammation et obstruction permanente et progressive des voies aériennes. Au départ asymptomatique, elle évolue vers un essoufflement à l effort, puis au repos. Des décompensations respiratoires, à l occasion d épisodes infectieux peuvent entraîner une insuffisance respiratoire aiguë mettant en jeu le pronostic vital. A un stade avancé, les symptômes limitent le moindre effort de la vie quotidienne. Dans ses formes les plus sévères, la BPCO conduit ainsi à l insuffisance respiratoire chronique nécessitant l administration d une oxygénothérapie de longue durée, au moins 15h/24h. Le handicap est ici majeur. Plus de 100 000 patients sont concernées en France. La BPCO est associée à de nombreuses comorbidités dont elle augmente le risque de survenue : maladies cardiovasculaires (troubles du rythme, insuffisance cardiaque, angor, infarctus du myocarde), cancer bronchique, ostéoporose, dépression (jusqu à la moitié des malades), altération de l état nutritionnel 1 et musculaire général. La BPCO atteint les adultes à partir de 40 ans et augmente de fréquence avec l âge. Les hommes sont plus atteints que les femmes. Facteurs de risque Le tabagisme est la principale cause de la BPCO (80 % des cas). Le risque s accroît avec l ancienneté et l intensité de l addiction. Il existe cependant, à consommation égale, une susceptibilité individuelle au tabac, due à des facteurs environnementaux et génétiques mal connus. Le cannabis est également reconnu comme responsable de lésions bronchiques pouvant générer une BPCO. Les polluants professionnels (minéraux, chimiques ou organiques) sont responsables de près de 20% des BPCO. Les pollutions domestiques et urbaines sont à la fois des facteurs de risque de la maladie et des facteurs déclenchant des complications aigues chez les malades. Les conditions de vie défavorables et la malnutrition aggravent le risque de voir apparaître une BPCO sévère. Dépistage de la BPCO La BPCO est longtemps non ressentie par le malade. Elle évolue à bas bruit entraînant des lésions bronchiques majeures qui pourraient être prévenues par un dépistage précoce. 1 L amaigrissement chez l insuffisant respiratoire chronique est un élément de mauvais pronostic. Il est nécessaire de surveiller le poids des patients, d estimer leur appétit et d augmenter leur ration calorique totale (utilisation de suppléments diététiques à prédominance lipidique pour limiter l augmentation du CO²).
Il faut dépister la BPCO devant des signes fonctionnels et/ou cliniques chez un patient qui a un facteur de risque : le tabagisme en premier lieu, la prise de cannabis ou une exposition professionnelle ou domestique à des toxiques ou des irritants (silices, poussières de charbon, poussières végétales ou de moisissures). Auto-questionnaire de dépistage 2 Toussez-vous souvent (tous les jours)? oui non Avez-vous souvent une toux grasse ou qui oui non ramène des crachats? Etes-vous plus facilement essoufflé que les oui non personnes de votre âge? Avez-vous plus de 40 ans? oui non Avez-vous fumé ou fumez-vous*? oui non Si le patient répond positivement à 3 de ces questions**, le souffle peut être mesuré à l aide d un spiromètre et le patient orienté vers un pneumologue 3. *Ou avez-vous été exposé de manière prolongée ou répétée à des gaz, poussières, fumées, vapeurs dans le cadre de votre travail? **deux réponses «oui» peuvent déjà constituer un signe d alarme. Signes cliniques différenciant asthme et BPCO BPCO Asthme Fumeur ou ancien fumeur Presque tous Possible Symptômes <35 ans Rarement Souvent Toux productive chronique Fréquente Pas fréquente Essoufflement nocturne avec sifflements Pas fréquent Fréquent Variabilité significative des symptômes au cours de la Pas fréquente Fréquente journée ou selon les jours Dyspnée Persistante et progressive Variable Officine et dépistage Outre l expérimentation de la détection de la bronchopneumopathie obstructive (BPCO) à l officine, en partenariat avec les trois syndicats de pharmaciens (FSPF, USPO et UNPF) et l Union nationale des pharmacies mutualistes, réalisée récemment par la Mutualité française, de nombreuses initiatives en matière de dépistage impliquant des pharmaciens sont ou ont été menées au niveau régional. La détection est pratiquée sur rendez-vous et dans un espace de confidentialité par un pharmacien partenaire ayant suivi une formation. Elle est réalisée au moyen d un spiromètre électronique de poche dans lequel le patient doit souffler pendant 6 secondes consécutives. Dans le cas d un résultat positif, le patient est invité par le pharmacien à consulter son médecin traitant qui aura été, après consentement du patient, informé du résultat du test 4. O : pas de risque de BPCO I à IV : risque de BPCO 2 Adapté de Global Iniative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2014 3 Le diagnostic de la BPCO requiert obligatoirement une exploration fonctionnelle respiratoire: spirométrie au minimum, complétée par d autres explorations (pléthysmographie, gazométrie, ) pour caractériser l atteinte et sa sévérité, d aider au diagnostic différentiel (asthme) et, combinés aux critères cliniques, de guider les traitements.. 4 Lechertier L. Expérimentation d un service de santé à l officine en prévention secondaire : la détection des facteurs de risque de la BPCO, communication présentée à l Académie nationale de pharmacie le 4 juin 2014.
Diagnostic et stades de sévérité de la BPCO La mise en évidence d un trouble obstructif peu réversible sous bronchodilatateur permet de faire le diagnostic et d évaluer la gravité de la maladie. Les stades de sévérité sont définis : - d une part en fonction de caractéristiques cliniques : Stade I : BPCO légère Le souffle est encore peu altéré, mis à part lors d efforts physiques importants. Stade II : BPCO modérée Le rétrécissement des voies respiratoires engendré par la BPCO provoque un essoufflement de plus en plus important. Les infections respiratoires ou les rhumes mettent davantage de temps pour être guéris. Stade III : BPCO sévère Le malade s essouffle rapidement, même lors d efforts minimes. Stade IV : BPCO très sévère Les difficultés respiratoires deviennent quotidiennes. Le malade ne peut plus travailler. Il n arrive plus à monter aisément des escaliers. Il est facilement essoufflé, même dans des activités simples de la vie quotidienne (prendre la douche, s habiller). Il doit être placé sous oxygénothérapie. L oxygène lui est administré plus de quinze heures par jour. - d autre part en fonction des résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) : Prise en charge Classification spirométrique de la BPCO en fonction du degré de sévérité VEMS : volume expiratoire maximal en une seconde CVF : capacité vitale forcée. Quel que soit le stade, une bonne prise en charge (notamment grâce à la réhabilitation respiratoire et l éducation thérapeutique) permet de diminuer les complications et d améliorer la qualité de vie des patients. Le traitement de la BPCO vise à la récupération de la fonction respiratoire et au maintien et/ou à la reprise d activités abandonnées à cause de la BPCO. Il doit permettre ainsi l amélioration de la qualité de vie du patient. Il repose sur le sevrage ou la diminution du tabac 5 et/ou l arrêt de l exposition professionnelle, la vaccination antigrippale (tous les ans) et la vaccination antipneumococcique (tous les 5 ans), les médicaments bronchodilatateurs, 5 Cf fichiers joints à ce dossier concernant le sevrage tabagique (HAS, novembre 2014).
l éducation thérapeutique, la pratique d une activité physique adaptée et une prise en charge spécifique des exacerbations. Une réhabilitation respiratoire (RR) est prescrite dès que le patient présente une incapacité et : ou un handicap respiratoire. La coordination entre professionnels (facilitée par des réseaux ou des sructures dédiées) doit être développée. (source HAS) Traitement médicamenteux Le traitement est symptomatique et repose sur les bronchodilatateurs administrés par voie inhalée 6 (formotérol, salmétérol, tiotropium) : - Bronchodilatateurs de courte durée d action (BCA) : β-2 agonistes CA ou anticholinergiques CA (suspension pour inhalation et solution pour inhalation par nébulisation 7 ); indiqués en première intention (formes orales réservées aux patients incapables d utiliser les formes inhalées) ; - Bronchodilatateurs de longue durée d action (BLA) : β-2 agonistes LA (voie inhalée) ou anticholinergiques LA ; indiqués lorsque l un des symptômes persiste (dyspnée notamment) malgré l utilisation pluriquotidienne d un BCA. Il s agit d un traitement symptomatique continu chez les patients présentant une BPCO stade II à IV. Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle. 6 L information et l éducation du patient sont essentielles : gestion du traitement et technique d utilisation des dispositifs d inhalation. 7 Inhalation par nébulisation indiquée en cas d exacerbation aiguë de BPCO : prescription réservée au spécialiste en pneumologie, le médicament peut être administré par tout médecin en situation d urgence ou dans le cadre d une structure d assistance médicale mobile.
L association des 2 classes de bronchodilatateurs LA (β-2 agoniste et anticholinergique) dans une même spécialité est envisagée chez les patients atteints de BPCO modérée à très sévère, dont les symptômes sont déjà contrôlés par l association de chacun des bronchodilatateurs administrés séparément (avis commission de la transparence du 7 mai 2014). Les corticostéroïdes inhalés (CSI) ne doivent être utilisés qu en association aux BLA, traitement à réserver aux patients qui ont une BPCO stade III (VEMS < 50 % de la valeur théorique), en cas d antécédents d exacerbations fréquentes et de symptômes significatifs malgré un traitement continu par bronchodilatateur LA 8. Ne sont pas recommandés : les corticoïdes inhalés seuls, les corticoïdes oraux au long cours 9, les agents mucolytiques, les antileucotriènes, les antitussifs. La prescription de théophylline forme orale à libération prolongée doit être exceptionnelle, évaluée au cas par cas : sa toxicité est dose-dépendante et l index thérapeutique est étroit ; elle nécessite un suivi de son taux plasmatique et de ses interactions médicamenteuses. L oxygénothérapie de longue durée est envisagée en stade IV (insuffisance respiratoire chronique). Le patient doit comprendre que l oxygène est un médicament, administré au moins 15 h par jour. Il convient de veiller à la tolérance et au respect des précautions de sécurité et d expliquer le rôle du prestataire. L antibiothérapie n est envisagée qu en cas de surinfection bactérienne. Ce que le patient doit savoir Le patient doit acquérir des compétences et maintenir dans la durée des changements de comportements acquis. Les professionnels de santé impliqués, dont le pharmacien, doivent notamment vérifier que le patient : - connaît sa maladie et l importance de changements durables de comportements, - comprend l intérêt du traitement de fond et des traitements de la crise, - a acquis les techniques d inhalation des médicaments, - comprend l importance d être bien observant, - reconnaît que la dépendance tabagique est une maladie chronique, - comprend pourquoi entreprendre un sevrage tabagique et son traitement, - connaît les modalités d aide à l arrêt du tabac (tabac-info Service : tél : 3989), - comprend la nécessité de la vaccination antigrippale tous les ans et antipneumococcique tous les 5 ans, - reconnaît les symptômes annonçant une exacerbation de la BPCO, - connaît la conduite à tenir en cas de symptôme annonciateur d une exacerbation aiguë de BPCO : quand prendre les médicaments prescrits? quand appeler son médecin généraliste ou son pneumologue? quand recourir au service d urgences? - sait évaluer la gêne fonctionnelle dans la réalisation de ses activités quotidiennes, - choisit et met en place des activités physiques quotidiennes adaptées : pendant 30-45 minutes (en une fois ou en plusieurs fois au mieux par période de 10 minutes), 3 à 5 fois par semaine à une intensité modérée (seuil d essoufflement), 8 Seules les associations fixes ont l AMM dans cette indication, contrairement aux corticoïdes inhalés seuls qui ne l ont pas. 9 En présence de comorbidités, l ajout éventuel des corticoïdes oraux (30 mg/j) peut être envisagé pendant 7 à 10 jours.
- connaît et évalue les bénéfices escomptés de l activité physique quotidienne, - connaît les besoins nutritionnels et adapte son alimentation, - comprend l importance de planifier les rendez-vous de suivi avec le médecin généraliste, le masseur kinésithérapeute, le pneumologue, et les respecte sur le long terme, - comprend l intérêt et sait utiliser l oxygénothérapie et la ventilation non invasive, - gère ses activités de loisirs et ses voyages. Tout patient hospitalisé pour une exacerbation de BPCO présente un risque de réhospitalisation. Réduire ce risque passe notamment par la poursuite de l éducation du patient après la sortie, l information de tous les professionnels de santé en charge du patient en ville et leur coordination afin que le Plan personnalisé de santé soit suivi de façon optimale. La remise de documents écrits en vue de mieux informer les patients est issue d une recommandation désormais assez ancienne (Anaes, 2000) qui garde toute sa pertinence. Le support écrit, sur lequel le patient peut revenir à son rythme, vient en appui des échanges avec les professionnels de santé. L information du patient sur sa maladie, sur les examens qui lui sont proposés et les traitements prescrits constitue même un véritable droit pour les usagers (Loi «Droit des malades» 2002 et Code de déontologie). Parmi ces documents, citons le Carnet de Suivi BPCO, élaboré par la Société de pneumologie de langue française (SPLF, 66 boulevard Saint-michel 75006 Paris- www.splf.org. Citons aussi EDUK BPCO, outil élaboré par l association BPCO (www.bpco-asso.fr). Documents consultés : Danielle Roquier-Charles, Pharmathèmes UTIP Association - HAS, Actualités & Pratiques n 62, octobre 2014, Focus «BPCO». - HAS, Guide parcours de soins BPCO, juin 2014. - Housset B., Actualités du traitement pharmacologique de la BPCO, Académie nationale de pharmacie, communication du 12 novembre 2014.. - Dossier de presse issu du Colloque annuel de l Association BPCO, organisé le 12 novembre 2014, dans le cadre de la Journée mondiale de la BPCO. Pour en savoir plus : Trois outils ont été développés par la HAS pour aider les professionnels à mettre en œuvre le parcours de soins des patients ayant une BPCO : - Un questionnaire qui permet en 5 questions de déceler les principaux signes d alerte de la BPCO. - Une fiche «Points clés & solutions» portant sur la réhabilitation respiratoire. - Une fiche «Points clés & solutions» concernant le suivi des patients hospitalisés pour une exacerbation de leur BPCO.