Tomographie par émission de positons dans les Lymphomes

Tomographie par émission de positons dans les Lymphomes J. Lumbroso Services de Médecine M Nucléaire et de Cancérologie Endocrinienne Institut Gustave Roussy avec la collaboration du Service Hospitalier Frédéric ric Joliot,, Orsay

LYMPHOMES Maladie de Hodgkin et LNH Résultats supérieurs au Gallium-67 Modalité unique montrant le plus de sites Correction du Stade : meilleure adaptation du ttmt Evaluation précoce de la réponse r à la chimiothérapie Bilan des masses résiduellesr Bilan de rémission, r surveillance

COL... adénopathies, nodule pulmonaire et atteinte splénique d'un lymphome folliculaire

Mer..110 THIB...040 Métastase hépatique droite juxta-diaphragmatique.

Lbn. 110

Car. 110

Maladie de Hodgkin Site ganglionnaire unifocal initial: dissémination lymphatique ++, hématogh matogène + Diagnostic : la cellule de Reed-Sternberg (cyto( cyto,, biopsie) Epidémiologie : 1,7 à 2,4 cas annuels /100 000 Représente 0,24% de la mortalité par cancer en France «Guérison» de près s de 80% des patients Efficacité des associations radio-chimioth chimiothérapie L incidence des complications cardiaques et des seconds cancers est liée à l intensité du traitement.

Maladie de Hodgkin Adaptation du traitement au Stade Sur-trait traité : mortalité secondaire indue Sous-trait traité : rechutes, traitements de rattrapage Classification d Ann-ArborArbor - Cotswolds (1971-1989) 1989) Stades I-IV, IV, compléments ments A, B, X, E Facteurs pronostiques additionnels : âge (histo( histo), sexe, nombre de territoires envahis : interagit avec le Stade Stades sus -diaphragmatiques favorables : chimiothérapie allégée, irradiation des territoires envahis Stades limités très s favorables, sujets jeunes : RT seule

Maladie de Hodgkin Exploration Thoracique 1. Radiographie pulmonaire : M/T, répétition r facile 2.Scanner thoracique: sensibilté / spécificit cificité liées aux seuils de décisiond 15 mm (Cotswolds( Cotswolds), 12mm carinaires,, 10 trachéo-bronch bronch. Impact sur la décision d thérapeutique : 9 à 13% des patients (Castellino( Castellino, Ann Oncol,, 1992) par la mise en évidence de sites supplémentaires 3. IRM : peu utilisée 4. Scintigraphie au Gallium : image de référence r rence si MR?

FNCLCC, 1999 MdH thoracique: Scintigraphie 67Ga Anderson 1983 Tumeh 1987 Front 1990 Hagemeister 1990 Larcos 1994 Effectif Se Sp (pts) 52 97 100 54 66-96 66-100 192 78-88 91-94 116 64-95 98-100 46 80 96

FNCLCC, 1999 MdH :Abdomen et Pelvis COMPARAISON AVEC LA LAPAROTOMIE Effectif Scanner Se Sp (pts) Echo Jonson 42 Scanner 40-80 89-100 1983 Castellino 1984 Mansfield 1990 Sombeck 1993 +echo 121 Scanner Rate Foie 139 Scanner R / F 33 Scanner > 1cm 65 33 25 25-57 15 / 19 40 71 92 76 100 87-90 79 / 90

MdH Classification en Groupes thérapeutiques Biopsie Médullaire M : optionnelle dans les cas favorables Comparaison IRM / BM : Se 100, Sp 69 (Linden( 1989) Scintigraphie osseuse : localisations osseuses Au terme du Bilan initial : Prise de risque basée e sur les études pronostiques (bases de données, mises à jour périodiques) p La TEP peut-elle elle améliorer l adéquation / stade traitement : plus de sites, informations pronostiques nouvelles?

MdH : évaluation de la réponse r au traitement Examen clinique, biologiques et imagerie Problème de l évaluation précoce, avant modification morphologique : rôle de la TEP? Modifications morphologiques partielles : masses résiduelles (jusqu à 80%) : suivi étroit par scanner (IRM?) biopsie scintigraphie au gallium 67 : diversement appréci ciée rôle de la TEP Dans tous les cas, on évalue une sensibilité prédictive Seul contrôle possible : spécificit cificité

MdH : Surveillance après s traitement Taux de rechutes : 30%, principalement dans les 5 ans Séquelles, complications des traitements ( 7% dc, 20 ans) Rythme recommandé par le Cotswolds Meeting (1989) : 3 mois pendant 2 ans 4 mois pendant la 3ième année 6 mois pendant les 4ième et 5ième années 1 an par la suite Examen clinique, interrogatoire (Se 81) (Radford( 1997) Examens paracliniques : NFS, VS, radiographie thoracique scanners sus ou sous diaphragmatiques optionnels Place de la TEP?

Bangerter 44 HD pts Annals of Oncology 9,1117-22 1998 MdH,, Bilan initial et TEP Localisations N TEP et Scanner TEP seule Scanner seul Cou / Sus Clav 53 1 Sous clav. 8 Axillaire 6 2 1 Médiastin/hile 44 Splénique 3 Para-aortique 6 Iliaque 5 Inguinal 3 1 Total 128 11 2

Bangerter 44 HD pts Annals of MdH,, Bilan initial et TEP Sites extra N Standard CIM TEP Oncology 9,1117-22 1998 POUMON Suivi VP FN FOIE Biopsie FN FN POUMON Biopsie FN VP FOIE Biopsie VP VP POUMON Biopsie VP VP FOIE Biopsie FN VP Total 128 3 VP, 3 FN 4 VP, 2 FN

Bangerter 44 HD pts Annals of Oncology 9,1117-22 1998 MdH,, Bilan initial et TEP Localisations TEP BM IRM Histologie RACHIS + - + NS HUMERUS + + ND NS SACRUM + - + NS RACHIS + - + ND MULTIPLES + + ND ND RACHIS + + ND MC RACHIS + - + NS RACHIS - + ND MC Total 7 / 8 4 / 8 4 / 4

Partridge Annals of Oncology 11:1273-9 2000 MdH : modifications du Stade STADE APRES TEP Stade N pts I II III IV Initial I 15 4 9 2 - II 22 2 16 2 2 III 5 1-1 3 IV 2 - - - 2 Augmentation du stade : 18 / 44; traitement modifié : 10 / 18 Diminution du stade : 3 / 44 ; traitement modifié : 1 / 3

Valeur prédictive de la TEP après traitement De Wit et al. Annals Oncology 12 :29-37 2001 MdH : TEP après s traitement pts VP FP VN FN Se Sp Scanner Chimio 17 1 14 2 0 100 13 Scan Chimio /RT 33 7 17 6 3 70 26 Scanner 50 8 31 8 3 72 21 Total TEP Chimio 17 0 7 9 1 _ 56 TEP Chimio /RT 33 10 5 18 0 100 78 TEP 50 10 12 27 1 91 69 Total VS 3 5 7 17 3 63 71

MdH après s traitement Faux positifs Wiedmann et al., Leukemia and Lymphoma,, 34,543,1999 Examens pratiqués s en cours de traitement ou à la fin du traitement : délai d insuffisant 2 cas de réponse r insuffisante, 1 cas de progression en cours de chimiothérapie 2 patients faux positifs à la fin du traitement : 1 cas de pneumopathie radique 1 cas de fixation sous cutanée Protocole TEP non quantifié (pas de correction d atténuation)

LYMPHOMES NON HODGKINIENS (LNH) Cinquième affection maligne aux USA : 55-60 000 cas /an (12-15 cas / 100 000, aux USA et en Europe) 24 000 décès d s annuels accroissement de 4-5% 4 par an de l incidence Hétérogénéité nosologique : 40 entitées es différentes sur les plans cliniques, immunohistologiques et cytogénétiques tiques Plus que le Stade, le caractère re agressif est déterminant d : LNH de bas grade LNH de grade intermédiaire LNH de haut grade

LNH de bas grade (40%): LNH longue évolution pauci-symptomatique souvent étendus au diagnostic (examen clinique / scanner) peu d options thérapeutiques survie médiane m 10-12 ans transformation du grade : 10 à 20% des cas rôle de la TEP à évaluer LNH de haut grade (10%): pronostic redoutable à court terme polychimiothérapie permettant 60% de rémissions r complètes recherche des rémissions r incomplètes et des rechutes rôle de la TEP (aspects souvent évidents)?

LNH LNH de grade intermédiaire (40%) : Un tiers des patients ont une maladie peu évoluée Chimiothérapie +/- radiothérapie rapie ROLE POTENTIEL DE LA TEP En cas de stade limité confirmé par la TEP, le traitement peut être allégé Inversement, l alourdissement du stade orientera vers un allongement de la chimiothérapie (pas de RT) Evaluation de la réponse r thérapeutique et surveillance? (Fréquence des masses résiduelles r ~~ 40%)

LNH : TEP et grade Lapela et al., Blood,, 86, 3522-27, 27, 1995 LNH non traité chez 22 patients : lymphomes confirmés s par histologie au moins 1 site de plus de 2cm pas de diabète TEP dynamique, avec calcul de SUV et rmr du glucose classification histologique et mesure de la fraction S Association statistique entre un haut grade de LNH et les paramètres TEP FDG Différences significatives entre bas grade et haut grade, mais présence d une zone de recouvrement Intérêt car non invasif, utile pour le suivi SUV)

Buchmann, Cancer, 91: 889, 2001

Ganglions Extra-ganglion. Buchmann, Cancer, 91: 889, 2001 Supra-diaphr. Sous-diaphr.

LNH : TEP après traitement Valeur pronostique chez 93 patients explorés s par TEP 1 à 3 mois après s la fin de la chimiothérapie de première ligne, avant radiothérapie rapie éventuelle Spaepen et al., J Clin Oncol 19 : 414-9, 2001 1. TEP non quantifiée e (pas d AC) négative n dans 67 cas : RC ( suivi médian m 653 j ) chez 56 patients (dont 9 avec RT après s TEP):» avec IC -,, 43 cas» avec IC+, 13 cas Rechute dans 10 cas avec IC- ( DFS 321 j ) Progression dans 1 cas avec IC+ ( DFS 933j ) 2. TEP positive dans 26 cas : Rechute ou progression chez tous les pts ( DFS 73 j) (IC+ = 14, IC- = 12 pts,, donc indépendamment de l IC)

LNH et MdH : évaluation post- thérapeutique Jerusalem et al., Blood,, 94:429-33, 1999 LNH=35pts (13 ) MR et MdH=19 pts (11 MR) Evaluation diagnostique et pronostique TEP 1 à 3 mois après s la fin du traitement Rétroprojection filtrée e sans correction d atténuation SCANNER TEP FDG Progression Pas de Progression 24 + 5 + 5 0 19-5 14 30-1 + 1 0 29-3 26 Courbes de survie : influence de la TEP >> Scanner

Jerusalem, Blood, 94 : 429, 1999

LNH : évaluation post-th thérapeutique Mikhaeel, Leukemia Lymphoma,, 39 : 543-53, 53, 2000 LNH de haut grade = 49 pts (PN : < 50% RC) Comparaison au scanner en fin de traitement Si TEP positive, 100% de rechutes (9 / 9) si TEP négative, n 17-18% de rechutes Scanner, taux respectifs de 41 et 25% Intérêt : masses résiduellesr facteur pronostic De plus, 4 TEP précoces, à 2-33 cycles de CT, ont été concordantes avec les TEP en fin de traitement.

LNH : évaluation après s 2-52 5 cycles de polychimiothérapie Jerusalem et al., Haematologica,, 85: 613-8 8,2000 Evaluation précoce de la réponse r métabolique m au traitement, prédiction du succès s ou échec de ce trmt. 28 pts atteints de LNH TEP FDG après s une médiane m de 3 cycles de chimioth. Suivi moyen de 17,5 mois (4-47) Chez 5 pts,, positivité de la TEP, corrélée à : l absence de rémission r complète en fin de traitement chez 4/5 une rechute et ré-évolution r chez 5/5, contre 7/21 chez les pts TEP nég. ( Sensibilité = 42%, Spécificit cificité = 100%)

Gallium 67 et FDG Comparaison Ga67 SPECT / FDG pour le STAGING 1. Kostakoglu,, J Nucl Med 2000, 41, 188p LNH = 47 cas, MdH = 15 cas Se en termes de patients : Ga67 = 81, TEP FDG = 100; nombres de sites : Ga67 = 69, TEP FDG = 100 TEP FDG = 258 sites, Ga67 = 178 sites 2. Lin, J Nucl Med 2000, 41, 188p (LNH 36, MdH 10) Se en termes de patients : Ga67 = 89, TEP FDG = 100 Se en termes de sites : Ga = 82, TEP FDG = 96 MALADIE RESIDUELLE Kostakoglu, Blood,, 1999, 94, 84a (LNH 36, MdH 10) : 40 concordances (4+, 36-), 6 Ga- / TEP + (TEP confirmée)

Limites du FDG Seuil de détection d : signal suffisant, effet de volume partiel (résol.x2)(envahissement microscopique) Degré «d hyermétabolisme» Spécificit cificité : lésions l inflammatoires, lésions l post-radiques Artefacts et «artefacts»: physiologiques (plus le thymus et la moelle osseuse) pathologies non lymphomateuses (sarcoïdose, adénoca noca., MNI ) physiques : détecteur, d atténuation, reconstruction Eviter la prise en compte d un résultat r TEP isolé dans un sens préjudiciable au patient sans confirmation Courbe d apprentissage, évolution constante des indications et de la technologie (LSO, TEP-Scanner)

NAUD...070 Fixation thymique.

TEP FDG et MdH Bilan initial (Se et Sp < 100%) intégration dans les protocoles thérapeutiques pour une évaluation de l impact sur les décisions d thérapeutiques et les résultats r (EORTC) images douteuses des explorations conventionnelles stades limités s favorables ou très s favorables : diminuer les risques Thér. Evaluation très s précoce de l efficacité thérapeutique : voie prometteuse, objectifs et moyens à délimiter : recherche Masses résiduelles r et réponse r en fin de traitement : en remplacement du Ga67 en l absence de données nouvelles. Indication validée. Rôle dans la surveillance? Oui, si éléments de suspicion de rechute sans conclusion définitived finitive.

TEP FDG et LNH Détermination du grade : intérêt potentiel surtout pour les transformations (40% des bas grades) Bilan d extension : amélioration de la précision dans les cas où l influence sur les décisions d thérapeutiques est nette (LNH de grade intermédiaire). Stades limités s dans les bas grades (bénéfice pour le patient) Evaluation très s précoce de la réponse r thérapeutique : recherche clinique. Bilans de rémission r après s traitement et évaluation des masses résiduelles r : aide pour un traitement complémentaire mentaire (RT ou prolonger la chimiothérapie) Surveillance : modalité unique la plus efficace; populations cibles et rythme à définir.