Les stomatites vésiculobulleuses I. Définition Les stomatites vésiculobulleuses sont remplies de sérosités. La différence entre vésiculeuse et bulleuse est d abord une question de taille. 1) Vésiculeuse : inférieure à 10 mm, et le décollement se fait dans l épithélium 2) Bulleuse : de 10 mm à 20 mm (soit > à 1 cm), le décollement peut être intra épithélial ou se faire sous l épithélium. Dans ce cas, il y a atteinte de la membrane basale. il y a ulcération après rupture. II. Examen clinique A. Interrogatoire Les brûlures, qui précèdent le décollement de l épithélium. Il y a une notion de douleur. Antécédents : récidives. Il faut s interroger sur la prise de médicaments et se demander s il y a eu une thérapeutique locale (les pénicillines peuvent provoquer des réactions allergiques). B. Examen endobuccal On note le caractère de la lésion : leur volume, leur aspect, le contenu, la muqueuse environnante. Il y atil une ou plusieurs lésions associées? La lésion estelle ulcérée, il y atil ou non des vésicules? C. Bilan médical L interrogatoire est essentiel, notamment pour savoir s il y a quelque chose au niveau des autres muqueuses, les pathologies générales, les thérapeutiques III. Etiologie Les étiologies virales sont les plus fréquentes. Dans le cas de stomatites vésiculeuses, l évolution est favorable sans immunodépression. Cours de MBCB, cours n 6, Dr Brunet 1
A. HERPES Il s agit de l étiologie principale. 1. Primo infection Inaperçue (99 % notamment chez l enfant). Mais rarement, on a une stomatite herpétique ulcéromembraneuse, secondaire à une stomatite vésiculeuse (1 % des cas) La guérison est spontanée mais les complications neurologiques possibles chez l enfant font qu il y a maintenant un traitement : Aciclovir VO+IV 10 cp de 200 mg/j pendant 7 jours (Zovirax). S il y a immunodépression, 15 mg / kg toutes les 8 h. 2. Herpes secondaire : chez l adulte Chez certains, l infection est quiescente (dans le ganglion Gasser) et peut réapparaître lors d une AEG, après une fièvre, un vaccin, un traumatisme ou encore une exposition au soleil. Dans ce cas, on note des lésions (ulcérations) douloureuses, contagieuses + adénopathies. Les éruptions se font au niveau de la muqueuse palatine, de la langue ou des commissures. Les récidives sont fréquentes et invalidantes. Dans ces cas, le traitement passera par voie générale. Traitement local : Zovirax crème, Activir. 3. Autres manifestations Herpès oculaire : kératite herpétique. Cela intervient notamment quand on passe le doigt sur la lésion et qu on se frotte les yeux ensuite (entraîne une destruction de la cornée) Herpès génital : HSV type II. Elle est grave en cas de grossesse. 4. Chez l immunodéprimé Les lésions sont étendues et douloureuses (vésiculeuses et diffuses) avec souvent un AEG. La maladie ressemble alors à une primoinfection herpétique. L interrogatoire peut révéler des vésicules qui disparaissent et apparaissent, une perte de substance épithéliale, d origine herpétique le plus souvent. Cours de MBCB, cours n 6, Dr Brunet 2
On peut avoir une glossite herpétique, caractérisée par des lésions herpétiques et une surinfection candidosique. On note aussi un herpès chronique chez le patient porteur d un lymphome. Le traitement chez l immunodéprimé est Zovirax IV 15 mg/kg toutes les 8 h 10 h Zovirax 4 cp/jour. B. VARICELLE-ZONA : Virus VZ 1. Varicelle Exanthème vésiculeux (primoinfection). Il y a éruption de vésicules sur tout le corps, prurit (=> ça gratte). 2. Zona Forme récurrente de la varicelle, aussi appelé forme secondaire. Disparition spontanée, parfois réapparait chez l adulte. Fréquents chez les immunodéprimés On a une éruption vésiculeuse qui suit le trajet d une terminaison nerveuse, manifestation unilatérale, souvent au niveau costal, avec des douleurs, accompagné d adénopathies satellites. Le traitement est symptomatique, ou alors traitement antiviral si le zona ne rétrocède pas. En général on donne du Zovirax accompagné d un traitement des douleurs postzostériennes (= dans la région où le zona s est manifesté). Des antidépresseurs permettent assez souvent de soulager ces douleurs. Il existe un zona buccal, mais c est très rare, les manifestations se feront sur le trajet du V3 (3 ème branche du trijumeau = nerf mandibulaire), on retrouve des lésions muqueuses unilatérale. C. Stomatites bulleuses 1. Episodique On retrouve une phlyctène (sorte de cloque). 2 étiologies possibles : a) Traumatisme : type brûlure ou, attaque acide. Guérison spontanée en quelques jours avec la prise d antalgiques. Lésions épithéliales, superficielles. Cours de MBCB, cours n 6, Dr Brunet 3
b) Toxidermie bulleuse : attaque la muqueuse buccale, le revêtement cutané. Le traitement se fait avec une prise d antibiotiques (ATB), ou alors un désinfectant urinaire, mais il y a des réactions allergiques importantes avec la prise d un désinfectant urinaire. 2. Erythème polymorphe 2 formes possibles : a) Mineure On retrouve une éruption cutanée de type «cocarde», c'estàdire une bulle centrale, érythémateuse(rouge) + des bulles périphériques. Ce sont les dermatologues qui feront le diagnostic. b) Majeure Lésions de toutes les muqueuses, c'estàdire stomatite bulleuse + atteinte conjonctivale + génitale. On ne connait pas les étiologies de ces érythèmes polymorphes, une étude récente montre que l on retrouve la présence d un herpès dans ¾ des cas de ces érythèmes. Quant au traitement, on n en a pas trouvé, peut être le Bactrim (désinfectant urinaire), mais rien ne prouve son efficacité. La forme majeure peut évoluer vers le syndrome de LYELL (définition très sommaire : nécrose épidermique sur + de 30 % de la surface corporelle, peut être mortel!). 3. Maladies bulleuses Maladie autoimmune qui nécessite une hospitalisation directe dès que le diagnostic a été posé. Il y a un caractère extensif, dramatique. 2 formes : Pemphigus vulgaire On retrouve : Des lésions intraépithéliales toujours, Chez le sujet âgé Peuvent se compliquer de cachexie (plus de tissu graisseux) et de septicémie. Cours de MBCB, cours n 6, Dr Brunet 4
Sur le plan clinique on retrouve d abord des manifestations buccales, puis les bulles évoluent en érosions polycycliques sur la peau. Evolution vers généralisation avec des ulcérations cutanées et muqueuses. Cette maladie demande une hospitalisation directe car il y a un risque de surinfection et de déshydratation par acantholyse (décollement épidermique au plan profond, en gros la peau se décolle, comme chez les grands brûlés, présence de sérum sanguin dans ces «poches», qui se rompent facilement. Et donc déshydratation.). Il s agit d une maladie autoimmune, car on retrouve la présence d anticorps anti ciment intercellulaire, c est ce qui provoque l acantholyse, car plus de cohésion cellulaire. On retrouve parfois le signe de Nickolski, un frottement sur la peau entraîne un décollement muqueux spontané. Le diagnostic se fait de 3 manières : Clinique, on observe les muqueuses. Biopsie, on prélève dans la bulle épithéliale. Immunofluorescence (ID), de manière Directe (IDD) ou Indirecte (IDI) dans le sérum. Avec la mise en évidence des Anticorps. Le traitement se fait de manière locale avec antiseptiques et xylocaïne. Accompagné d une prise de corticoïdes (2mg/Kg/J) + immunosuppresseurs (type Endoxan). Ces patients sont perfusés en permanence car le pronostic vital est engagé. Pemphigoïdes bulleuses On retrouve des bulles sous épithéliales, peu caractéristiques, rares. Cours de MBCB, cours n 6, Dr Brunet 5
Le plus souvent, on a des grosses bulles cicatricielles au niveau oral, oculaire, et au niveau des autres muqueuses. On a une inflammation du chorion + une fibrose. Le diagnostic se fait soit Avec Biopsie de la bulle sousépithéliale Par IFD ou IFI à la recherche d anticorps anti membrane basale. Le traitement se fait avec la prise de corticoïdes. Cours de MBCB, cours n 6, Dr Brunet 6
Pour les gars, Sinon pour les filles, vous pouvez voter Sarkozy (Jeu de mot!) Cours de MBCB, cours n 6, Dr Brunet 7