12/03/2015 MATHIEU Sibylle L3 Relecteur : AUDOUARD Justine HORMONOLOGIE Professeur LECOROLLER 6 pages Anatomie du pancréas Plan A. Introduction B. Description du pancréas I. Vue antérieure II. Vue dorsale III. Coupe frontale A. Introduction La tête pancréatique se situe au sein du cadre duodénal. Quand un patient a des douleurs d'origine pancréatique, il va montrer la région épigastrique, ou hyponchondre gauche. Il est bon de savoir la projection de la glande pancréatique. Pancréas = organe allongé transversalement (on le compare à une feuille de chêne) l'isthme est littéralement en avant de la colonne vertébrale. Le pancréas s'étend de L3 en bas jusqu'à TH12 en haut. C'est une glande profonde dans l'abdomen et à cheval sur la racine du mésocolon. Le colon transverse est relié par un méso à la paroi postérieure de l'abdomen, et la racine de ce méso va segmenter la cavité abdomino-pelvienne en 2 étages. Etage susmésocolique = estomac, rate, foie... étage sous-mésocolique : intestin grêle. La tête du pancréas est la région la plus difficile d'accès. C'est un carrefour bilio-pancréatique. Pancréas = glande mixte : 1. endocrine = régulation de la glycémie (insuline et glucagon) 2. exocrine = sucs permettant la digestion : enzymes pancréatiques qui vont se drainer par des conduits pancréatiques (principal et accessoire) + sels biliaires (drainage par le conduit cholédoque). 1/6
Pathologies : canalaires (obstruction des conduits) : tumeurs ou calculs (de la vésicule biliaire, qui va donner une pancréatite aigüe) malformations (qui ne sont pas rares) tumeurs de la glande pancréatique : adénocarcinome pancréatique (extrêmement graves), carcinome endocrine (de meilleur pronostic, par exemple l'insulinome ou le glucagonome) Le pancréas est trop profond pour être palpé imagerie : scanner et IRM. Egalement l'endoscopie : l'échoendoscopie (on fait avaler au patient une petite sonde échographique et la placer dans le cadre duodénal), ou alors le cathétérisme (toujours par voie trans-buccale, on va cathétériser ces canaux biliaires ou pancréatiques et les opacifier pour voir si il y a un blocage, mais ça se fait de moins en moins). B. Description de la glande pancréatique I. Vue antérieure 2/6
La tête est la partie la plus massive de la glande pancréatique, la queue étant plus effilée. Sur la tête on reconnaît l'uncus pancréatique (ou processus uncinatus ou crochet). En arrière du D1 on a le processus omental. Puis la queue du pancréas (pas de limite précise entre le corps et la queue). Les contours de la glande sont lobulés (on a un aspect en feuille de chêne). Le pancréas est intra-péritonéal, mais certains le considèrent comme secondairement rétro-péritonéal. Il est adhérent au rétro-péritoine. On place aussi les piliers du diaphragme. L'aorte traverse le diaphragme en TH12. Veine splénique + veine mésentérique inférieure donne le tronc spléno-mésaraïque. La veine mésentérique supérieure (qui draine l'intestin grêle et le côlon droit) va rejoindre le tronc splénomésaraïque pour former la veine porte. Cette dernière est initialement rétro-pancréatique, puis elle va s'obliquer en haut et à droite pour aller vers la région du hile hépatique. Le tronc gastro-colique (ou de Henlé) est une grosse veine en avant du pancréas qui se draine dans la veine mésentérique supérieure. Elle est formée par la veine colique droite, la veine gastro-omentale droite, et l'arcade veineuse duodéno-pancréatique antérieure. La voie biliaire principale (ou conduit cholédoque, qui est la réunion des deux canaux hépatiques droit et gauche) est située à la face antéro-droite du tronc porte, puis va se détacher de la veine pour passer derrière D1 et va gagner la face dorsale du pancréas. Il se termine par l'ampoule duodéno-pancréatique. Le pancréas (comme toutes les glandes endocrines) reçoit une très riche vascularisation. La vascularisation complexe du pancréas explique les 2 types de chirurgie du pancréas qui existent. Le tronc coeliaque se divise en artère hépatique commune, qui donne elle même l'artère hépatique propre. L'artère gastro-duodénale (c'est une grosse artère rétro-duodénale et en cas de cancer du duodénum, il peut y avoir, en cas d'ulcère du duodénum, une érosion de cette artère ce qui va donner une hématémèse). Elle va cheminer entre D1 et le pancréas, et former l'artère gastro-omentale droite (vascularisation de l'estomac et du grand omentum), mais également 2 artères pancréatico-duodénales : une supérieure postérieure et une supérieure antérieure. L'artère pancréatico-duodénale supérieure et antérieure formera, avec l'artère pancréatico-duodénale antérieure et inférieure, l'arcade pancréatico-duodénale antérieure. Il y a 2 arcades pancréatico-duodénales : antérieure et postérieure. Ces 2 arcades sont chargées de la vascularisation de la tête du pancréas. L'antérieure se forme par réunion d'une branche issue de l'artère gastroduodénale, et d'une branche issue de l'artère mésentérique supérieure. La postérieure est la réunion d'une branche pancréatico-duodénale et une branche issue de l'artère mésentérique supérieure. L'artère mésentérique supérieure, située sur le bord gauche de la veine du même nom et issue de l'aorte en L1, va perfuser ces 2 arcades via une artère pancréatico-duodénale inférieure. Cette dernière passe en arrière du pédicule mésentérique supérieur. DONC la tête du pancréas bénéficie de 2 arcades artérielles. L'artère splénique va s'occuper non pas de la tête mais du corps et de la queue. C'est la principale branche de division du tronc coeliaque. Elle va cheminer sur le bord postéro-supérieur du corps et de la queue du pancréas. 3/6
II. Vue dorsale Le tronc porte qui draine le sang digestif vers le foie, est la réunion du tronc spléno-mésaraïque et de la mésentérique supérieure (qui est en avant du crochet pancréatique, et qui vient dans l'isthme pancréatique, légèrement oblique en haut et à droite, pour se réunir avec le tronc spléno-mésaraïque). On retrouve le conduit cholédoque (ou voie biliaire principale) en arrière du pancréas et du premier duodénum. Un cancer du pancréas peut donc se révéler par un ictère s'il comprime la voie biliaire principale. Ensuite les derniers centimètres du cholédoque sont intra-pancréatiques. On a l'artère mésentérique supérieure, dans son segment rétro-pancréatique, puis qui passe dans l'isthme (NB : l'isthme désigne la portion du pancréas qui est en avant des vaisseaux mésentériques). 4/6
L'artère splénique, très sinueuse, est située à la face postéro-supérieure du corps et de la queue du pancréas. Elle peut s'éroder dans les pancréatites (pseudo-anévrysmes). Elle donne 4 branches descendantes «en pluie», dont la plus importante est l'artère grande pancréatique (peut être la première ou deuxième artère en pluie après le tronc coeliaque, sur le schéma c'est la première). Puis ces branches descendantes se réunissent pour donner l'artère pancréatique transverse. Pour le chirurgien qui veut enlever la queue du pancréas (s'il y a une tumeur par exemple) pas compliqué, il peut ligaturer l'artère splénique. Ça s'appelle la pancréatectomie corporéo-caudale (et on enlève généralement aussi la rate, spléno-pancréatectomie). C'est une intervention fréquente et pas trop lourde, relativement bien tolérée par le patient (peut se faire par coelioscopie). Pour la chirurgie de la tête beaucoup plus compliqué et beaucoup plus long!!! L'arcade pancréatique dorsale est formée de l'artère pancréatico-duodénale postérieure et supérieure (n 8 intitulée arcade artérielle postérieure, mais c'est une erreur de ma part) et de l'artère pancréatico-duodénale inférieure (n 6). L'artère pancréatico-duodénale inférieure donne une branche qui va rejoindre l'arcade pancréatique antérieure. Vous suivez toujours? ^^ Allez courage! L'arcade pancréatico-duodénale antérieure est courte, c'est un simple anneau entre D2 et la tête du pancréas, et est formée d'une artère pancréatico-duodénale supérieure et antérieure, et d'une artère pancréaticoduodénale antérieure et inférieure. L'arcade pancréatico-duodénale dorsale est longue et est formée d'une artère pancréatico-duodénale inférieure et une artère pancréatico-duodénale postérieur et supérieure. Les noms des artères ne sont pas à retenir, mais faut retenir qu'il y a 2 arcades, une double perfusion pour la tête, et que les 2 arcades sont une anastomose entre, en haut le tronc coeliaque et en bas l'artère mésentérique supérieure. III. Coupe frontale 5/6
Le conduit cholédoque au début est rétro-pancréatique puis devient intra-pancréatique. Puis il se finit par une petite dilatation terminale. Le conduit pancréatique principal (de WIRSUNG) est d'emblée intra pancréatique. Il va recevoir le conduit pancréatique de la tête. Puis il se termine par une petite dilatation et une ampoule bilio-pancréatique qui fait converger le canal de Wirsung et le conduit cholédoque. Le sphincter d'oddi entoure la région de l'ampoule bilio-pancreatique (ou ampoule de WATTER). La paroi gauche du 2eme duodénum va présenter une papille, orifice surplombé d'un petit capuchon muqueux et en dessous un frein muqueux. Cette papille (qui est la papille duodénale majeure) va libérer de manière pulsatile, les sels biliaires et les enzymes pancréatiques. Un cancer de la tête du pancréas peut se manifester par un ictère ou un pancréatite ou les 2. Un calcul obstructif dans le bas du cholédoque peut entraîner les mêmes choses. Il existe également un conduit pancréatique accessoire (de SANTORINI), de trajet transversal, qui passe en avant du cholédoque, et qui forme la papille duodénale accessoire (ou papille mineure), fonctionnelle ou pas. Retenir la topographie!!! les chirurgies! Un grand merci à Caro et Camille qui m'ont soutenue pour ce ronéo (et Camille, tes schémas m'ont beaucoup aidée!:) Gros bisous à Charlène (maintenant, tu m'as vue dans un état pittoresque ^^) Astrid et Pilou <3<3<3 6/6