1 Connaître le régime facultatif de complémentaire santé Pour les anciens salariés
Préambule Le 12 août 2008, l Union des Caisses Nationales de Sécurité sociale et des organisations syndicales ont signé un Protocole d accord établissant un régime obligatoire de couverture des frais de santé au profit des salariés des organismes de Sécurité sociale à compter du 1 er janvier 2009. Ce protocole d accord a été agréé le 7 octobre 2008. Ce dispositif est complété par un régime à adhésion facultative, ouvert aux anciens salariés de l institution et sous certaines conditions à leurs ayants droit. Ce régime de frais de santé à adhésion facultative vous est proposé également dès le 1 er janvier 2009. La gestion de ce régime est placée sous le contrôle d une Commission Paritaire de Pilotage où siègent les représentants des partenaires sociaux de l institution. C est cette commission paritaire qui a homologué un groupement de trois acteurs majeurs de la prévoyance collective pour assurer et gérer à la fois le régime obligatoire des actifs et le régime facultatif des anciens salariés : l AG2R Prévoyance, Médéric Prévoyance, L Union Nationale de Prévoyance de la Mutualité Française (UNPMF). 2 Il s agit de mutuelles et d institutions de prévoyance, spécialisées dans la gestion de couverture complémentaire professionnelle. Ce sont tous des organismes à but non lucratif. La présente notice a pour objet de vous présenter les grandes lignes du régime facultatif mis en œuvre au profit des anciens salariés. Elle est complétée par la notice d information de l assureur. Qui peut adhérer pour quelle cotisation? 1. Peuvent adhérer : Les anciens salariés d un organisme de Sécurité sociale (et leurs ayants droit), qui bénéficient, au 31 décembre 2008, d une rente d incapacité ou d invalidité ou d une pension de retraite, ou d une allocation chômage, qui n exercent pas d activité professionnelle sauf dans le cadre d un cumul emploi-retraite, et qui, à leur dernier jour d activité, étaient salariés d un organisme du régime général de la Sécurité sociale ou d un organisme dont l adhésion au présent régime a été acceptée par la Commission paritaire de pilotage. Les conjoints survivants bénéficiaires d une pension de réversion dans la mesure où l ouvrant droit décédé était salarié d un organisme de Sécurité sociale au dernier jour de son activité. Dans ces deux derniers cas, les intéressés doivent présenter une demande d adhésion au présent régime, avant le 30 juin 2010. Les ayants droit d un salarié ou ancien salarié décédé, adhérent au présent régime, sous réserve d adresser une demande conforme à l assureur auprès duquel le régime était garanti au profit de l ancien salarié décédé (ou de tout autre assureur qui s y substituerait) et ce, dans les 6 mois du décès. Le bénéfice du régime cesse pour les enfants dès qu ils ne remplissent plus les conditions fixées ci-après.
2. Bénéficiaires des garanties Les prestations sont accordées à l assuré et aux ayants droit indiqués sur la demande d adhésion. L adhésion de ces ayants droit est subordonnée à celle de l ancien salarié. Sont considérés comme ayants droit de l assuré : le conjoint (ou assimilé) couvert par la Sécurité sociale à titre d ayant droit de l ancien salarié ; le conjoint (ou assimilé), non à charge au sens de la sécurité sociale ; les enfants de l ancien salarié, ou de son conjoint à charge au sens de la Sécurité sociale, âgés de moins de 27 ans, remplissant l une des conditions suivantes : être considéré comme enfant à charge, au sens de la législation Sécurité sociale ; poursuivre ses études et être régulièrement inscrit dans un établissement scolaire ; être demandeur d emploi non indemnisé ; être sous contrat d apprentissage ou de professionnalisation, ou stagiaire à condition de percevoir des revenus inférieurs à 80% du SMIC et de ne pas bénéficier par ailleurs d un autre régime complémentaire obligatoire ; ces dispositions s appliquent sans limite d âge à l enfant reconnu invalide, ou handicapé, dans la mesure où il ne perçoit pas de revenus supérieurs à 80 % du SMIC. La démission ou la radiation de l assuré sera assimilée à une démission de l ensemble du groupe familial. Montant des cotisations à compter du 1 er janvier 2012 Adhésion facultative pour les anciens salariés bénéficiant du Régime d accueil 3 Type de cotisation Qui est concerné? Cotisation mensuelle minorée de 20 % (Régime général) Cotisation mensuelle minorée de 20 % (Alsace Moselle) Isolé Famille Ayant droit non à charge L ancien salarié seul en suspension de contrat de travail L ayant droit d un salarié décédé ou d un ancien salarié décédé seul L ancien salarié et ses ayants droit à charge L ayant droit d un salarié décédé ou d un ancien salarié décédé et ses ayants droit à charge Le conjoint non à charge L enfant du conjoint non à charge L enfant de l enfant à charge 72,67 43,65 145,34 87,30 94,60 par ayant droit 56,89 par ayant droit La cotisation Isolé ou Famille est diminuée de la participation du fonds de financement des cotisations des anciens salariés, pour les anciens salariés d un organisme de Sécurité sociale, ainsi que leurs ayants droit à charge, y compris après le décès de l ancien salarié s ils bénéficient d une pension de réversion. Au 1 er janvier 2011, cette participation s élève à 20 % de la cotisation due, elle est déduite de la cotisation avant son prélèvement sur le compte bancaire. * ayant droit non couvert par le contrat famille
4 TABLEAU DES GARANTIES à compter du 1 er avril 2011 ACTES Hospitalisation (y compris maternité) Honoraires Séjours Forfait journalier (1) Chambre particulière (2) Lit accompagnant (jusqu à la veille de son 16 ème anniversaire) (1) (y compris maison d accueil des familles) Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à 35 % (vignette bleue) et 65 % (vignette blanche) Pharmacie remboursée à 15 % (vignette orange) Frais médicaux courants Consultation - visite généraliste Consultation - visite spécialiste Auxiliaires médicaux Actes techniques Radiologie Analyses Autres frais médicaux courants (transports sanitaires) REMBOURSEMENT MAXIMAL DANS LA LIMITE DES FRAIS ENGAGES 250 % de la BR moins RSS 250 % de la BR moins RSS 100 % des FR 50 / jour 30 / jour Non pris en charge 140% de la BR moins RSS 170% de la BR moins RSS 150% de la BR moins RSS 150% de la BR moins RSS 100% BR moins RSS Forfait sur actes techniques d un montant 120 18 Dentaire Soins Prothèses remboursées par la Sécurité sociale Prothèses non remboursées par la Sécurité sociale (3) 400% de la BR moins RSS 300% de la BR Orthodontie acceptée Orthodontie refusée 300% de la BR moins RSS 300% de la BR moins RSS reconstituée Implants dentaires 430 par implant Parodontie 150 par personne et par année civile (5) Optique - 1 équipement (monture + 2 verres tous les 2 ans) (4) Verre Cf. grille ci-dessous Monture 100 par personne Lentilles médicalement prescrites remboursées ou non par la Sécurité sociale Chirurgie laser Appareillage médicalement prescrit Appareillage remboursé par la Sécurité sociale Appareillage non remboursé par la Sécurité sociale Appareil auditif (par oreille) Cure thermale remboursée par la Sécurité sociale* Pour un adulte Pour un enfant jusqu à la veille de son 16 ème anniversaire 200 par personne et par année civile (5) 250 par oeil 250% de la BR moins RSS 150 par personne et par année civile 100% du TM + 1 000 par oreille 100% TM + 230 par personne 100 % TM + 275 par enfant accompagné Contraception médicalement prescrite 200 par année civile (5) Actions de prévention Toutes celles prévues par l arrêté du 8 juin 2006 100 % du TM BR : base de remboursement Sécurité sociale - RSS : remboursement Sécurité sociale - FR : frais réels - TM : ticket modérateur (1) sans limitation de durée (2) Dans la limite de 90 jours par année civile (3) Prothèses figurant dans la nomenclature (4) Pour les seuls bénéficiaires âgés de 18 ans et plus, le remboursement est limité à un équipement tous les 2 ans, sauf modification de la correction visuelle ou bris de lunettes (par an il faut entendre année civile). (5) Fait générateur = date de soin ou à défaut date de facture. * Cure thermale : y compris le transport et l hébergement remboursés ou non par la Sécurité sociale
Grille OPTIQUE 5 Désignation des actes Verres simple foyer sphériques Sphères de -6 à +6 Sphères de - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à +10 Sphères < - 10 ou > +10 Verres simple foyer sphéro-cylindriques Cylindre < +4 sphère de - 6 à +6 Cylindre < +4 sphère < - 6 ou > +6 Cylindre > +4 sphère de - 6 à +6 Cylindre > +4 sphère < - 6 ou > +6 Verres multifocaux ou progressifs sphériques Sphère de - 4 à +4 Sphère < - 4 ou > +4 GRILLE OPTIQUE à compter du 1 er avril 2011 Adulte (à partir du 18 ème anniversaire) Base de Code Remboursement LPP RO 2203240-2287916 2263459-2265330 2280660-2282793 2235776-2295896 2226412-2259966 Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques Sphère de - 8 à +8 Sphère < - 8 ou > +8 2,29 4,12 7,62 3,66 6,86 6,25 9,45 7,32 10,82 10,37 24,54 Enfant de moins de 18 ans Code LPP 2242457-2261874 2243304-2243540 2291088-2297441 2248320-2273854 2200393-2270413 2254868-2284527 2212976-2252668 2288519-2299523 2219381-2283953 2238941-2268385 2206800-2245036 2290396-2291183 2245384-2295198 2264045-2259245 2202452-2238792 2227038-2299180 2202239-2252042 2240671-2282221 2234239-2259660 Base de Remboursement RO Prestations forfaitaires complémentaires au RO dans la limite des frais réels (forfait par verre) 12,04 90 26,68 200 44,97 250 14,94 95 36,28 250 27,90 200 46,50 300 39,18 260 43,30 350 43,60 290 66,62 400
Pour y voir plus clair : lexique Forfait journalier ou hospitalier - Le forfait journalier ou hospitalier est une participation de l assuré aux frais d entretien et d hébergement. Depuis le 1 er janvier 2007, ce forfait est de 16 euros par jour à l hôpital et de 12 euros par jour dans le service psychiatrique d un établissement de santé. Il n est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Participation forfaitaire - Somme déduite automatiquement du montant de vos remboursements Sécurité sociale, la participation forfaitaire ne peut être remboursée par votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire. La participation forfaitaire de 1 euro s applique non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, mais aussi à vos examens radiologiques ou analyses. Parcours de soins Votre régime s inscrit dans la démarche des «contrats responsables». u RESPECT DU PARCOURS u PRINCIPE : c est d abord consulter votre médecin traitant choisi librement : celui-ci a un rôle central et vous oriente si nécessaire vers un médecin correspondant pour un avis ponctuel ou pour un suivi régulier. Des exceptions précises sont prévues : urgences, vacances et consultations de certains spécialistes en direct (dentistes, pédiatres, ophtalmologues, gynécologues). Pas de pénalité non plus pour les patients de 16 à 25 ans consultant les neuropsychiatres et psychiatres. u AVANTAGE : le remboursement de la Sécurité sociale est inchangé, et votre régime intervient en complément dans la limite des frais réels, sous réserve de la participation forfaitaire de 1 euro. u NON - RESPECT DU PARCOURS Consulter sans passer par le médecin traitant. 6 u CONSEQUENCES : des pénalités financières sur les remboursements de consultation et d actes médicaux sont prévues : - diminution du remboursement de la Sécurité sociale pour l ensemble des actes réalisés par les médecins et en cas d hospitalisation, - franchise à concurrence des 8 premiers euros de dépassement d honoraires du médecin spécialiste s ajoutant à la contribution de 1 euro. Ces pénalités financières ne sont pas prises en charge par votre régime complémentaire. Tarif de responsabilité - Le tarif de responsabilité est le tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la Sécurité sociale et celui de votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire. Tarif forfaitaire de responsabilité - Le tarif forfaitaire de responsabilité est une mesure créée par le Ministère de la Santé pour promouvoir la vente de certains médicaments génériques, sur le modèle existant déjà dans d autres pays européens. Si vous acceptez un médicament générique, vous serez remboursé comme d habitude. Si vous écartez ce médicament au profit d un médicament de marque plus onéreux, vous règlerez la différence de prix entre le médicament de marque et le générique. Ticket modérateur - Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l Assurance maladie. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur. Vous consultez les assureurs sur les points suivants : Formalités d adhésion Condition d adhésion Cessation et limite des garanties Prestations Paiements des cotisations Directeur de la publication : Philippe Renard - Comité de rédaction : Dircom Mise en page : studio Dircom Crédit photos Fotolia