Prise en charge des métastases osseuses en radiologie interventionnelle François Casalonga Service d imagerie HP Clairval
Introduction La présence de métastases osseuses est la cause la plus fréquente de douleurs liées au cancer Fréquentes dans l évolution de la maladie Sein, poumon, prostate, rein et thyroïde le plus souvent en cause
Associé au traitement général par chimiothérapie ou hormonothérapie, leur traitement repose classiquement sur l administration de biphosphonates, d antalgiques, de radiothérapie et de chirurgie Développement de gestes d imagerie interventionnelle comme alternative en cas de traitement partiel, impossible ou avec trop d effets secondaires
La prise en charge commence par la biopsie percutanée Vertébroplastie Cimentoplastie Destruction thermique par radiofréquence ou cryothérapie Choix de la technique en fonction du but: stabilisation, soulagement ou destruction tumorale
Vertébroplastie Indications: Tassements vertébraux Métastases lytiques, fractures porotiques Vertèbres préfracturaires, destruction à plus de 50% en dorsale et 40% en lombaire Douleurs mécaniques rachidiennes
Contre-indications Infection Compression médullaire Thrombopénie inférieure à 50000 Contre-indications relatives: Rupture du mur postérieur Epidurite
Technique Hospitalisation courte de 48h Patient en DV, sédation ou AG, antibioprophylaxie Abord uni ou bi pédiculaire (intercostotransversaire pour l étage thoracique) Injection de 3 à 6 cc de ciment Durée: 10 à 20 minutes par étage Possibilité de traiter plusieurs étages lors de la même session et de réaliser des biopsies
Possibilité de biopsie pendant l intervention
Fracture tassement de T7, abord unipédiculaire gauche, contrôle en temps réel lors de l injection du ciment,
Contrôle final, remplissage correct de la vertèbre
Métastase lytique douloureuse de T4 avec rupture du mur postérieur, abord intercosto-transversaire sous contrôle scannographique, remplissage sous contrôle scopique
Fracture tassement pathologique de L1 avec lyse pédiculaire gauche, possibilité de remplissage contrôlé du pédicule
Complications Compression médullaire par fuite postérieure ou recul du mur postérieur, urgence neurochirurgicale, très rare Embolie pulmonaire de ciment, environ 20%, exceptionnellement symptomatique Compression radiculaire, rare, si symptomatique: AINS, infiltration Fracture des vertèbres adjacentes, toujours y penser en particulier si réapparition précoce des douleurs
Résultats Effet spectaculaire Disparition des douleurs profondes dans les 24h Très souvent douleurs superficielles sur le trajet de ponction pendant 24 à 48h Possible majoration de la douleur pendant 24h, inflammation discale? De préférence avant la radiothérapie
Autres cimentoplasties Sacroplastie Cotyle++
Métastase lytique des cotyles d un cancer du rein, douleurs mécaniques, résultats clinique excellent, immédiat et durable
Métastase lytique du cotyle d un cholangiocarcinome, petite fuite intraarticulaire et dans les parties molles sans conséquence, disparition des douleurs après une brève majoration de 24h
Lésion lytique cotyle gauche, cancer de l œsophage, Douleurs mécaniques et inflammatoires mais interrogatoire difficile, notion d urgence, patient de 43 ans, résultats moyen après cimentoplastie, IRM après montre une importante inflammation péri-tumorale: couplage avec radiofréquence ou radiothérapie. IMPORTANCE DE L EXAMEN CLINIQUE ET DE L IMAGERIE PREOPERATOIRE POUR DEFINIR LA MEILLEURE STRATEGIE
Traitements combinés Radiofréquence Cryothérapie +/- cimentoplastie Intérêt dans les douleurs inflammatoires associées, destruction complète de la lésion pour traitement curatif de lésion unique
Installation du patient dans le scanner sous anesthésie générale.
Lésions lytiques des deux cotyles, cancer du sein métastatique, douleurs mécaniques et inflammatoires, couplage radiofréquence et cimentoplastie. Dans un deuxième temps fracture du cotyle droit, possibilité d ancrage d une PTH dans le ciment sur le versant cotyloïdien
Lésion mixte lytique et condensante du sacrum dans le cadre d un cancer du rectum, couplage radiofréquence et cimentoplatsie, diminution des douleurs mécaniques mais pas d effet sur les douleurs de neurogènes de sciatique
Cryothérapie avec cimentoplastie d une lésion secondaire d un cancer de l endomètre de l ischion droit. Visualisation du glaçon pendant la cryothérapie et donc des limites d ablation
Même lésion, aspect IRM avant et après avec dévascularisation de la lésion, aspect typique d inflammation périphérique après cryothérapie. Bonne réponse clinique
Récidive d un cancer du rectum dans le sacrum et muscle coccygien gauche, cryothérapie à visée curative, dévascularisation de la lésion sur les contrôles IRM
Conclusion Prise en charge mulidisciplinaire Discussion des cas en RCP méta os Association à la radiothérapie Consultation et examen clinique par le radiologue Soulager, prévenir les complications, réduire la durée d hospitalisation et améliorer la qualité de vie