Les urgences de l enfant asthmatique Neuvièmes Journées d Urgences Pédiatriques du Sud- Ouest. Décembre 2008 Stéphane DEBELLEIX Pneumopédiatre Centre de Référence R des Maladies Neuromusculaires
Définitions Asthme instable : crises pluriquotidiennes, gêne respiratoire limitant l effort, l moindre sensibilité aux bêta2, Asthme Asthme aigu grave : toute crise d : toute crise d asthme persistant malgré l administration de 3 aérosols a successifs, ou dont l intensité est inhabituelle dans son évolution ou sa symptomatologie Asthme suraigu : crise survenant de manière explosive, asphyxie en quelques minutes avec ventilation mécanique m nécessaire en moins de 3 heures. Asthme
La prise en charge de la crise d asthme dépend de la gravité et de la réponse au traitement initial. Les critères de gravité ont été précisés dans GINA 2002
Quand demander un avis médical? Toute crise qui ne répond pas dans l heure au traitement par BDCA inhalé (1er niveau du plan d action) nécessite un avis médical. Il en va de même de toute crise inhabituelle (facteur déclenchant, symptômes, rapidité de survenue ).
Quand envoyer l enfant aux urgences pédiatriques? Les enfants à risque Ceux dont la réponse initiale au traitement est insuffisante
Mortalité : En 1999 : moins de 2000 décès d s : pop générale g (0-1an : 4, 1-9ans : 0, 10-19ans 19ans : 16, 20-29ans 29ans : 20, 30-39ans 39ans : 47) Inflammation non-contrôlée & remodelage des voies respiratoires
Morbidité : Pneumothorax Pneumomédiastin Atélectasie lectasie hospitalisation
Les béta b 2-agonistes2 les BDCA sont efficaces dans l asthme de l enfant et du nourrisson. déposition pulmonaire : < 4ans : de 1 à 4 %, > 4 ans : 9 à 11 % amélioration de celle-ci par la respiration buccale couple aérosol-doseur (AD) et chambre d inhalation vs. Nébulisation : le mode d administration ne modifie ni la déposition pulmonaire ni l efficacité du salbutamol dans la crise d asthme légère à grave hors risque vital Wildhaber J Pediatr 1999 L administration par AD et chambre d inhalation diminue le temps passé dans le service d accueil et d urgence (SAU), le nombre d hospitalisations et réduit la tachycardie liée au traitement
Les béta b 2-agonistes2 Salbu ADoseur : posologie de 50 μg/kg par prise avec un maximum de 1000 à 1500 μg par prise (avis d experts) Salbu IV : AMM 5 μg/kg en charge puis à 0,1-0,3 μg/kg/min. Proposition du GRAPP 0,5 à 2 μg/kg/min C. Marguet. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 427-39
Plan d action d de l enfant enfant... En cas d infection des voies respiratoires supérieures, rhinopharyngite, angine, otite En cas de crise (sifflements dans la poitrine, éssoufflement, difficultés à respirer, toux +++ Doubler la dose du traitement de fond x 5 à 7 jours, puis revenir à la dose de départ Bronchodilatateur 2 bouffées 20 min. Pas d amélioration 2 bouffées + 2 bouffées 20 min. 20 min. 20 min. 20 min. Amélioration immédiate Continuer 2 bouffées 3 fois / jour x 5 jours environ Amélioration 2 bouffées de 4 à 6 fois / jour x 7 j, puis stop Doubler la dose de x 5 à 7 jours, puis revenir à la dose de départ Drs G Souillac, M Fayon Hôpital Pellegrin-Enfants, CHR de Bordeaux Drs G Souillac, M Fayon Hôpital Pellegrin-Enfants, CHR de Bordeaux Pas d amélioration notable Donner tout de suite, puis matin et soir pendant jours Plus 2 bouffées de 4 à 6 fois / jour x 7 j, puis stop Aggravation Continuer jusqu à bouffées maximum de Donner tout de suite, puis appeler votre médecin ou le SAMU (Tel 15)
Place des anticholinergiques β 2+ + anticholinergiques = + efficace que β 2+ seuls Rodrigo. Chest 2002 11 hospitalisation évitée e pour 12 enfants traités s (5 si l exacerbation est sévère) s : si β 2+ + anticholinergiques / β 2+ seuls Plotnick Cochrane Database Syst Rev 2000 Les anticholinergiques = indiqués s dans les crises d asthme sévèress
Les anticholinergiques Modalités s de prescription : Seuls : Nébulisations : bromure d ipratropiumd ipratropium, atrovent enfant 0,25mg, adulte 0,5mg Aérosol doseur : atrovent 20µg g / dose handihaler : spiriva Combinés : bronchodual (combivent retiré en Décembre 2007)
L adrénaline Par voie nébulisn bulisée e : pas de place dans la crise d asthmed Par voie injectable : tout enfant asthmatique ayant une allergie alimentaire doit avoir une prescription d adrd adrénaline injectable (plan d action)
Modalités thérapeutiques de la crise d asthme Le salbutamol en nébulisation continue et des BDCA injectables peuvent être utilisés dans l asthme aigu grave. On recommande de nébuliser les BDCA sous oxygène. Leurs possibles effets secondaires sont l hypoxémie transitoire, l hypokaliémie et des troubles glycémiques ; le bronchospasme paradoxal est rare. L adrénaline n a qu une seule indication, la crise d asthme avec choc anaphylactique. Les anticholinergiques ne sont pas recommandés de façon systématique, mais peuvent être adjoints aux BDCA dans les crises d asthme graves. L aminophylline IV est réservée en seconde intention à l asthme aigu grave hospitalisé. Il n y a pas d indication des corticoïdes inhalés dans la crise d asthme chez l enfant. Les corticoïdes oraux sont utiles dans la crise d asthme modérée à grave ou en l absence de réponse au traitement d urgence par les BDCA. L oxygénothérapie est indiquée pour maintenir une SpO2 > 94 % chez l enfant.
CONCLUSION Stratégies bien définiesd Différentes thérapeutiques bien connues et modalités s d administration d efficaces Pas de nouvelles molécules récentesr Les enjeux : L éducation des patients de leur famille et du personnel médical. m L identification des facteurs déclenchant, d infectieux notamment. La prise en charge au long cours