Préparation cutanée de l opéré Antiseptiques Dr J. LIZON EOH CHRU de Nancy Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page
PLAN Préparation cutanée de l opéré - Définition et objectifs - Douche préopératoire - Dépilation - Détersion, antisepsie Antiseptiques Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 2
PREPARATION CUTANEE DE L OPERE Définition : Ensemble de soins d hygiène corporelle et antisepsie cutanée locale avant toute intervention chirurgicale et gestes invasifs. Elle fait partie de la démarche de soins qui participe à la prévention lors de la gestion des risques infectieux Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 3
PREPARATION CUTANEE DE L OPERE Objectifs Prévention des infections du site opératoire par la réduction du risque de contamination peropératoire d origine endogène (flore cutanée propre au patient ou acquise lors d un traumatisme). Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 4
FLORE CUTANEE La peau est largement colonisée en surface par la flore transitoire et en profondeur par la flore résidente : aisselles et la face interne des cuisses sont riches en bactéries (environ 10 000/cm2), abdomen et le sternum sont beaucoup moins colonisés (100 bactéries/cm2). périnée: bactéries de la flore digestive Toute effraction cutanée peut être l occasion de constituer un foyer infectieux à partir de microorganismes présents sur la peau Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 5
FLORE CUTANEE Flore transitoire Flore de passage Acquise au contact des personnes, des surfaces, et des objets touchés dans les gestes du quotidien Germes opportunistes (milieu hospitalier) Durée hospitalisation préopératoire Facilement éliminée Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 6
FLORE CUTANEE La flore résidente constituée par des micro-organismes vivants sur la couche superficielle de l épiderme, la partie supérieure des follicules pileux et des conduits des glandes sébacées. Les micro-organismes sont profondément enchâssés et adhèrent à la surface de la peau Microorganismes non pathogènes Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 7
RECOMMANDATIONS Conférence de consensus «Gestion préopératoire du risque infectieux» 5 Mars 2004 Organisée par SFHH Sociétés savantes partenaires Association Française de Chirurgie (AFC), Association Française d Urologie (AFU) Jury Experts Groupe bibliographique Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 8
MISE A JOUR Mise à jour conférence de consensus en septembre 2013 Par la SF2H 2 thèmes principaux à réviser La préparation cutanée (douche préopératoire, dépilation, détersion et antisepsie du site opératoire, utilisation des champs opératoires imprégnés d antiseptiques), et La décolonisation nasale des patients porteurs de S. aureus (non abordée dans ce cours) Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 9
METHODOLOGIE Méthode GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Guyatt 2008 Formuler la question Choisir le critère de jugement d intérêt Réaliser une revue de la littérature: métaanalyse Estimer l effet de l intervention Evaluer le niveau de preuve Formuler la recommandation, la grader Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 10
METHODOLOGIE Réalisation d une revue de la littérature sans limitation de la date de parution des articles : la douche préopératoire : utilité de la douche préopératoire et produit à utiliser, la détersion du site opératoire, et la décolonisation ciblant Staphylococcus aureus Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 11
METHODOLOGIE Questions non traitées par la méthode Grade Evaluation du niveau de preuve, l analyse de la littérature a concerné uniquement les articles publiés depuis la publication des recommandations de 2004. Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 12
METHODOLOGIE La méthodologie de l ANAES, inspirée de Kish (Kish 2001), pour élaborer les recommandations Niveaux de recommandations : A. Il est fortement recommande de faire B. Il est recommande de faire C. Il est possible de faire ou de ne pas faire D. Il est recommande de ne pas faire E. Il est fortement recommande de ne pas faire Niveaux de preuve : 1. Au moins un essai randomise de bonne qualité 2. Au moins un essai non randomise ou une étude cas/témoins ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d études non contrôlées 3. Opinion d expert, résultats d une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d un consensus de professionnels Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 13
LA DOUCHE PREOPERATOIRE Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 14
Douche antiseptique vs douche savon doux Rappel des recommandations de 2004 Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique. (A-1) 2013 A la discrétion du chirurgien (aucunes recommandations) Nombre de douche Moment de la douche Shampoing Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 15
Etudes bibliographiques Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 16
FOCUS SHAMPOING Recommandations D5 Aucune recommandation ne peut être émise sur concernant la réalisation systématique d un shampoing (C3) Un shampoing peut être prescrit lors d une chirurgie de la tête et du cou (C3) Il est recommandé de réaliser un shampoing préopératoire quand le cuir chevelu est dans le champ opératoire (B3) De même que pour la douche préopératoire, aucune recommandation ne peut être émise concernant le produit utilisé (antiseptique ou non) pour la réalisation du shampoing. (C3) Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 17
Vernis, Bijoux, Piercings Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 18
LA PILOSITE Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 19
CE QUI EVOLUE Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 20
LA DETERSION Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 21
LA DETERSION De nombreux débats en France Mais pas vraiment d'arguments pour la prôner systématiquement Hormis l'existence d'une peau souillée - N.B. : les termes «souillure», «propre», «macroscopiquement souillé», «macroscopiquement propre» sont subjectifs et difficiles à définir Le terme souillure a été retenu par le groupe de travail Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 22
Ce qui évolue Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 23
Etudes bibliographiques Détersion et antisepsie vs antisepsie Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 24
L ANTISEPSIE Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 25
L antisepsie du site opératoire Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 26
L antisepsie du site opératoire Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 27
AUTRES Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 28
Pbi1 Aucune recommandation ne peut être émise concernant l utilisation de pellicules bactério-isolantes dans la prévention des ISO. (C2) CA1 Il est recommandé de ne pas utiliser en routine des champs adhésifs non imprégnés d antiseptiques pour la prévention du risque infectieux. (D1) CA2 Aucune recommandation ne peut être émise concernant l utilisation en routine des champs adhésifs imprégnés d antiseptique pour la prévention du risque infectieux. (C2) Aucune recommandation ne peut être émise concernant la supériorité d un antiseptique par rapport à un autre antiseptique. (C3) Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 29
Quoi faire en routine? Douche : en effectuer au moins une, sans indication du nombre, ni du moment requis Type de savon : aucune recommandation relative au produit à utiliser (ATS ou non ATS) Shampoing : recommandé si cuir chevelu est dans le champ opératoire, sans indication de produit (ATS ou non ATS) Vernis : pas de recommandation quant aux retrait systématique sauf si dans le champ opératoire Dépilation : absence sauf si nécessité technique, privilégier la tonte, sans indication du moment Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 30
Quoi faire en routine? Détersion : pas de recommandation sauf si la peau est souillée, Désinfection large : privilégier antiseptique alcoolique, sans indication (Chlorhexidine vs PVPi), Champs adhésifs : pas de recommandation d utiliser en routine de champs adhésifs non imprégnés ni de champs imprégnés, aucun produit déterminé Pellicules bactério-isolantes : pas de recommandation de les utiliser Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 31
LES ANTISEPTIQUES Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 32
HISTORIQUE Produits utilisés depuis la nuit des temps Des textes comme «l Odyssée» de HOMÈRE font état de la désinfection d une maison avec du dioxyde de soufre. Les grecs, un peu plus tard, pour limiter la prolifération des germes utilisent divers produits tels les clous de girofle Dans l antiquité, le principal moyen de lutte contre les maladies est la propreté. Les lessives sont faites avec des cendres, de la saponaire Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 33
XVIII siècle : le mot antiseptique fut employé par PRINGLE. Pasteur : les fondements scientifiques de l antisepsie et de la désinfection reposent sur ses découvertes. Théorie des micro-organismes responsables d un certain nombre de maladies infectieuses «Au lieu de s'ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il plus raisonnable de ne pas en introduire» Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 34
DEFINITIONS Étymologie du grec "anti" : contre et "septikos" dérivé de "sepein" : corrompre. ANTISEPSIE "Opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux microorganismes et/ou virus présents au moment de l'opération" (AFNOR Mars 1981 NF T 72-101). ASEPSIE "Ensemble des mesures propres à empêcher tout apport exogène de microorganismes ou de virus " (AFNOR Mars 1981 NF T 72-101). Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR 11 Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 35
DEFINITIONS ANTISEPTIQUE «Produit ou procédé utilisé pour l'antisepsie dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi un antiseptique ayant une action limitée aux champignons est désignée par : antiseptique à action fongicide». (AFNOR Mars 1981 NF T 72-101). Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR 12 Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 36
Définitions (Centre Européen de Normalisation CEN/TC 216) Opérations Désinfection Antisepsie Objectifs Durée de l effet obtenue après application Éliminer et/ou détruire tous les microorganismes et virus Momentanée Action au niveau de l infection Prévention pour la peau saine Traitement pour la peau lésée Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 37
Généralités concernant le mode d action des antiseptiques Action létale Tuer les micro-organismes Bactéricides, fongicides, virucides, Action d inhibition Empêcher la multiplication des micro-organismes Bactériostatiques, fongistatiques, virustatique, Actifs contre les bactéries, virus, champignons ± spores Rémanence = effet anti-microbien persistant Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 38
SPECTRE D ACTIVITE Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 39
Cadre réglementaire Pharmacopée française Note propharmacopée sur les préparations antiseptiques (1985) Monographie en vigueur date de 1990 Selon les antiseptiques Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) = médicaments Normes AFNOR (association française de normalisation) Meilleure connaissance des propriétés antimicrobiennes des antiseptiques et désinfectants Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 40
Différentes classes d antiseptiques Antiseptiques majeurs (bactéricides et large spectre) Biguanides : Chlorhexidine seule (Hibitane) ou association d'antiseptiques (Biseptine) Halogénés : dérivées iodés (Bétadine) Halogénés : dérivés chlorés (Dakin) Alcools : Alcool éthylique 70, Alcool isopropylique Antiseptiques intermédiaires (bactéricides et spectre étroit) Ammoniums quaternaires (chlorure de benzalkonium, Cetavlon, Sterlane) Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 41
Différentes classes d antiseptiques Antiseptiques mineurs (bactériostatiques et large spectre) Carbanilides : Triclocarban (Solubacter, Septivon) Diamidines : Hexamidine (Hexomédine) Acides : borique (préparations), salicylique (Dermacide) Dérivés métalliques : Nitrate d'argent, Sulfates de cuivre et zinc (Dalibour Acide) Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 42
Différentes classes d antiseptiques Antiseptiques à déconseiller (toxicité et effets indésirables importants) Dérivés mercuriels : Chromaplaie, Mercuresceine Produits considérés à tort comme antiseptiques Peroxyde d'hydrogène : Eau oxygéné à 10 volumes Colorants : Eosine aqueuse, Solution de Millian, Violet de Gentiane Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 43
Recommandations pratiques Ne jamais mélanger ou employer successivement 2 antiseptiques différents (utiliser un savon antiseptique et un antiseptique de la même famille) De manière générale, ne pas rincer l antiseptique (exception en néonatologie, en pédiatrie et pour irrigation des cavités), sinon perte de l effet rémanent Un antiseptique moussant doit être dilué et rincé Précautions chez le nourrisson Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 44
Recommandations pratiques Conserver les flacons à l'abri de la lumière et loin des sources de chaleur. Fermer le flacon après chaque manipulation (pour éviter l évaporation et la contamination) et ne pas toucher l'ouverture du flacon (afin d'éviter toute contamination). Noter la date (et l'heure) d'ouverture sur le flacon, respecter le délai d'utilisation. Nettoyer l'extérieur des flacons (essuyage humide avec un détergent- désinfectant). Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 45
Recommandations pratiques Si une dilution est nécessaire = utiliser de l'eau stérile dans un conditionnement stérile et appliquer immédiatement la solution diluée Ne pas reconditionner les flacons (pertes d'infos, incompatibilité contenant/contenu) Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 46
Utilisation pratique des antiseptiques Les différents temps de l antisepsie Détersion Rinçage (Séchage) Désinfection ou antisepsie Séchage à l air libre Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 47
Utilisation pratique des antiseptiques Détersion Savon doux ou antiseptique Objectifs : élimination des matières organiques interférant avec ATS élimination mécanique d une partie de la flore cutanée Rinçage Eau stérile ou sérum physiologique Objectif : éviter les interactions entre savon et antiseptique Séchage Compresses stériles, tamponnement Objectif : éviter la dilution des ATS Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 48
Utilisation pratique des antiseptiques Désinfection ou antisepsie Antiseptique de même gamme que le savon antiseptique utilisé pour la détersion Ne pas repasser deux fois au même endroit avec une même compresse Séchage à l air libre Respect du délai d action de l antiseptique Permet d obtenir l effet rémanent Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 49
Utilisations et Restrictions Famille Exemples Utilisation Inconvénients Conservation Biguanides (Chlorhexidine) HIBISCRUB, HIBITANE, HIBIDIL, BISEPTINE, STERLANE Bactéricide Très bien tolérée Antisepsie de la peau Pas sur les muqueuses, ni dans l oreille, ni dans l œil, ni sur les méninges (toxique) Inactivée par le savon 1 mois (sauf HIBITANE CHAMP + azorubine : 10 jours) BISEPTINE : 28 jours Dérivés Iodés (Polyvinyl pyrolidone iodée) BETADINE SCRUB ou DERMIQUE, Alcool iodé Bactéricide Convient pour les plaies et brûlures Eviter si intolérance à l iode, si femme enceinte ou jeune enfant (hypothyroïdie) Ne pas utiliser chez l enfants < 30 mois (OK si Bétadine aqueuse pour les enfants > 1 mois) Ne pas associer dérivés iodés et mercuriels (nécrose) 1 mois avec bouchon réducteur de débit anti-goutte, sinon 15 jours Dérivés Chlorés DAKIN, AMUKINE Bactéricide Antisepsie de la peau et des muqueuses Désormais stabilisé Peuvent être irritants Pas sur plaie souillée (sang, pus) sinon peu efficace 1 mois, 15 jours Alcools Ethanol 70, isopropanol Bactéricide Alcool à 70 plus actif que le 90 Utilisé pur pour son effet désinfectant Action rapide Dessèche la peau, pique pas sur les muqueuses ou les plaies Est inflammable (conservation) Camphre (alcool modifié) peut donner des convulsions chez l enfant Ne pas utiliser chez l enfant < 30 mois 1 mois Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 50
Utilisations et Restrictions Famille Exemples Utilisation Inconvénients Conservation Ammoniums quaternaires STERLANE, BIOCIDAN, SEPTIVON, CETAVLON Bactéricide, avec effet détergent Antisepsie des plaies superficielles Pas sur les muqueuses génitales, dans l œil ou dans l oreille Pas sous pansement ou sur une grande surface Inactivés par le savon Favorise la croissance des bacilles Gram - 8 jours CETAVLON, 15 jours STERLANE Carbanilides (Triclocarban) SEPTIVON, SOLUBACTER, NOBACTER Bactériostatique Antisepsie de la peau et des muqueuses (usage gynéco OK) Bien rincer après emploi Actif surtout sur les bactéries Gram + Pas avec de l eau chaude (composés toxiques) Pas sur l oeil Méthémoglobinémie chez le nouveau-né pas pendant un accouchement 15 jours Diaminidines HEXOMEDINE, HEXASEPTINE, CYTEAL (+ Chlorhexidine) Bactériostatique Très bien tolérée Antisepsie de la peau Eviter sur les muqueuses car présence d alcool (sauf CYTEAL) 8 jours CYTEAL : 15 jours Oxydants Eau oxygénée, permanganate de potassium Faux antiseptique Actif sur les anaérobies (libère de l O 2 ) et tissus nécrosés Effet hémostatique Desséchants, risque de brûlure Attention, eau oxygénée concentrée est toxique Permanganate coloré Pas de contact avec les yeux 8 jours 51 Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 51
Utilisation en PEDIATRIE Prématurés* < 1 mois 1 30 mois PVPI CI CI PE (si utilisation, rincer) Alcool 70 CI CI Autorisée Chlorhexidine alcoolique 0,5% CI CI Autorisée Biseptine Autorisée Autorisée Autorisée Chlorés Autorisée Autorisée Autorisée * Toujours rincer après 30 secondes d application Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 52
Utilisation sur PEAU SAINE Utilisation d antiseptiques alcooliques Majoration effet antiseptique Cas particuliers : Femme enceinte ou allaitante Éviter les produits iodés de manière itérative (risque de résorption trans-cutanéomuqueuse et transplacentaire) Éviter l'application d'antiseptiques sur les seins en cas d'allaitement Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 53
Utilisation sur PEAU SAINE Iodés Biguan. Biseptine Chlorés Alcool DETERSION B. SCRUB Hibiscrub Biseptine Sav. doux Sav. doux RINCAGE NaCl 0,9% ou Eau stérile DESINF B. alcool. Hibitane (chlorhex alcool. 0,5%) Biseptine Dakin Alcool 70 Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 54
Utilisation sur PEAU LESEE Antiseptique aqueux, sur prescription médicale Attention : cytotoxicité des antiseptiques diminution ou absence d'activité antimicrobienne des ATS en présence des matières organiques risque de sensibilisation (eczéma de contact) Selon l'état de la plaie, l'antisepsie peut s'avérer délétère pour la cicatrisation Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 55
Utilisation sur PEAU LESEE Iodés Biguan / Biseptine Chlorés Alcool DETERSION B. SCRUB Pas de chlorhex aqueuse Ok pour Biseptine sur peau Sav. doux RINCAGE NaCl 0,9% NaCl 0,9% DESINF B. dermiq Dakin Pas sur muq. Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 56
Utilisation après AES Piqûre ou blessure cutanée Nettoyage de la plaie (eau courante et savon) Rinçage Antisepsie avec dérivé chloré ou alcool à 70 ou polyvidone iodée dermique avec un temps de contact d au moins 5 minutes. Projection sur les muqueuses (œil, bouche, ) Rincer abondamment (sérum physiologique, sinon eau du réseau) au moins 5 minutes Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 57
Utilisation sur MUQUEUSES Gamme antiseptique spécifique pour les muqueuses Œil Muqueuse vaginale Tractus urinaire Muqueuse buccale A utiliser préférentiellement car adapté à l application sur muqueuse Jeudi 21 janvier 2016 - D.E.S Pharmacie et IPR Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 58
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION Formation hygiène et bloc opératoire - Mars 2016 Page 60