L efficacité des infiltrations sous guidance scanner pour le traitement de la cervicobrachialgie chronique Y. K. Maratos,, A. Gevargez-Zoubalan Zoubalan,, A. C. Küpper, J. Baier,, D. H. W. Grönemeyer Département de Radiologie interventionelle et de Microthérapie rapie Université Witten/Herdecke,, Allemagne
La cervicobrachialgie La cervicobrachialgie atteint 1/1000 personnes par année La chirurgie est une option thérapeutique reconnue, bien que ses bénéfices b sont uniquement prouvés s par des études observationelles et descriptives La chirurgie expose potentiellement à des risques de complications néfastes n pour le patient et des douleurs résiduellesr
Infiltrations du rachis cervicale Des études 1 ont démontrd montré l efficacité des infiltrations guidés s par imagerie avec le but d éviter l opl opération Des cas de mort, invalidité ou de déficitd ficits neurologiques suite à des infiltrations sous scopie ont montrer la nécessitn cessité de revoir cette technique sous un angle critique 1 Strobel K, Pfirmann CW, Schmid M, Hodler J, Boos N, Zanetti M Cervical nerve root blocks: indications and role of MR imaging Radiology. 2004 Oct;233(1):87-92
Objectif Objectif De montrer la technique d infiltrations d sous guidance scanner utilisé dans l Institut l de Microthérapie rapie D évaluer les résultatr sultats à long et court terme concernant la réduction r de la douleur et l amélioration de la qualité de vie
Sélection des patients
Infiltrations du rachis cervicale Sélection des patients Les patients étaient traités s uniquement après avoir passé des critères res de sélection s appropriés s et une évaluation complète: Histoire de la maladie Examen clinique Corrélation des symptômes et des données de l imageriel (RX, IRM, CT)
Sélection des patients Sélection des patients A le patient reçu u un traitement médical m ou orthopédique au moins pendant 6 semaines? Oui Existe-t-il il une corrélation entre les donnés s de l imagerie et la clinique? (ex. Protrusion mediolatérale droite à l étage C5/C6 avec une cervicobrachialgie de la racine C6 droite?) Existe-t-il il une indication opératoire? (paralysie?) Non Oui Indication pour les traitements sous guidance scanner
Indications des infiltrations periradiculaires Cervicobrachialgie compatible avec un conflit radiculaire objectivé par l imagerie Douleur réfractaire r aux traitements habituels orthopédiques et rhumatologiques (pour une durée e de 6 semaines) Absence d indication d opératoire (paralysie, myélopathie lopathie) des cas compliqués nécessitent des études électrophysiologiques pour mesurer la vitesse de conduction neuronale
Contra-indications pour des traitements périradiculaires Symptômes neurologiques nécessitant une opération (paralysie) Infection, épidurite, abcès Troubles de de la la coagulation
Composantes thérapeutiques Technique Scanner Anesthésie sie locale Le patient est positionné de façon confortable en décubitus sur la table du scanner Traitement en ambulatoire
Injection périradiculaire sous scanner -Technique Téchnique Après s avoir positionné le patient sur le dos un scout - view est effectué Images axiales à l étage intervertébrale d intd intérêt Le planning montre comment la sonde doit être positionnée Insertion progressive de la sonde ; après s dispersion satisfaisante du produit de contraste les médicaments m sont appliqués
Exemples de corrélation entre images images IRM et Scanner La position des vaisseaux est évidente ; ainsi leur ponction peut être évité Technique Resultats
Médicaments Technique Sonde fine (27 Gauche) Anesthésie sie locale (application uniquement superficielle ; 0.3cc) NaCL 0,9% (0.3cc) Corticoïde cristalloïde (Volon( Volon 40 mg) Produit de contraste (Ultravist( Ultravist ; 0.3cc) Injection prudente et lente Interdiction d injecter d les corticoïdes cristalloïdes si saignement
Étude rétrospective r 65 patients sont traité sous guidance scanner entre Juin 1998 et août t 2001 Tous les patients disposent d une IRM cervicale, d un n examen clinique et neurologique complet
Documentation Material Results La douleur sur l échelle l visuelle de la douleurs (visual analogue scale-vas) L invalidité induite par la douleur (Hanover( Functional Ability) avant, pendant et après s les traitement Prise médicamentm dicamenteuseeuse et symptômes 1er follow-up en août t 2001 (jusqu à 39 mois après la fin du traitement) 2ème follow-up en mars 2005 pour évaluer la réduction de la douleur
Patients n = 65 32 hommes, 33 femmes Age : 52,2 ans (30 à 78 ans) Durée e de la douleur avant le traitement : médian de 14 mois (2.7-39.0, 25-75% quantiles)
Symptômes Symptômes % de patients 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Cervicocephalgie Cervicobrachialgie Paresthésie Hyperesthésie Sensation de brulûre Engourdissement
IRM % de patients 60% Donnés des patients 50% 40% 30% 20% 10% Hernie discale Protrusion Sténose foraminale 0% C 2/3 C 3/4 C 4/5 C 5/6 C 6/7 C7/Th 1
Traitements sous guidance scanner Nombre de ttt par étage 6 5 4 3 2 1 Disc intervertébrale PRT C 2/3 PRT C 3/4 PRT C 4/5 PRT C 5/6 PRT C 6/7 PRT C 7/Th1 0 PRT= Traitement périradiculaire
Traitements sous guidance scanner Disc intervertébrale C2/C3 Nombre de patients 0 Nmb de traitements 0 C3/C4 4 3.25 C4/C5 8 2.25 C5/C6 C6/C7 49 17 5.92 4.00 C7/T1 3 3.67 En moyenne 6 traitements par patient
Traitement ments sous guidance scanner 81 traitements en totale En moyenne 6 traitements par patient 50 de 65 patients étaient traités s sur un étage intervertébrale uniquement 11 patients sur 2 étages intervertébrales différentes 3 patients sur 3 étages
- Douleurs 1,0 VAS 0,8 0,6 0,4 0,2 50% 0,0 before treatment n=65 after treatment n=65 1st follow up n=32 2nd follow up n=30 environs 50% de réduction r de la douleur récurrence minime des symptômes au 2ème2 follow-up
- Douleur Différence du score VAS N moyenne +-+ SD significance Avant et après traitement 65.38 +-.24 p<.005 Après la fin du traitement et 1er follow-up 32.46 +-.31 p<.005
Invalidité lié à la douleur 1,0 0,8 FFbH-R 0,6 0,4 0,2 before treatment n=24 after treatment n=16 1st follow up n=17 12% de réduction de l invaliditl invalidité lié à la douleur
Invalidité lié à la douleur Difference in VAS score N Mean +- SD significance Before and after treatment Before treatment and 1. Follow up 13 11.12 +-.13.12 +-.17 p<.010 p<.038
Complications Absence de complications Aucun patient a necessité une opération jusqu`au 1er follow up
Scanner ou fluoroscopie pour la guidance? La revu de la littérature nous montre que plus de complications surviennent avec fluoroscopie Mort d une femme de 44 ans suite à un oedème massive due à une dissection et thrombose de l artère vertébrale Rozin et al. 2003 Infarctus ischémique du cervelet et du tronc cérébrale, herniation des structures infratentorielles et quadriparésie après une infiltration foraminale à l étage C5-C6 Tiso et al Spine J. 2004
Quadriplégie transitoire (pendant 20 min) après injection d anesthésie locale dans une artère Karasek, Bogduk. Pain Med. 2004 Cécité McMillan, Crumpton. Anesthesiology. 2003 Autres Furman, Giovanniello, O'Brien.Spine. 2003 Baker et al. Pain. 2003
Risques potentielles Complications vasculaires Dissection de l artl artère re vertébrale de corticoïde cristalloïde ou anesthésie sie locale Baker et al. Pain 2003 Complications neurologiques Furman, Giovanniello, O'Brien. Spine 2003 Effets indésirables aux produits de contraste NODA K, et al. Lancet 1991
Traitement sous guidance scanner nous aide à éviter les vaisseaux (artères res et veines!)
Infiltrations sous Fluoroscopie Absence de visualisation directe des vaisseaux Le produit de contraste nous montre ou nous sommes (apr( près avoir ponctionné le vaisseau)
Quand est le scanner particulièrement rement indiqué? Anomalie anatomique Congénital nital Dégénerative État après s chirurgie Allergie aux produits de contraste
Combien faut-t-il se rapprocher au trou de conjugaison? Ceci est discute de façon controversé
A éviter Injection d aire d auprès s de l artl artère re vertébrale danger d embole gazeux L artère re vertébrale doit être protéger par de l osl
Amélioration significative de la VAS due au ttt Resultats ts stable après s le 2ème 2 follow-up 46% de réduction r de la douleur L amélioration peut survenir après la fin du tt Amélioration stable Invalidité due à la douleur réduit r à 12 % Amélioration lioration de la qualité de vie
Infiltrations sous guidance scanner sont : Sure et facile sous guidance scanner Une méthode m micro invasive Effectuer sous anesthésie sie locale, en ambulatoire En combinaison avec d autres thérapies Réduction significative de la douleurs à court et long terme Absence d irradiation d pour le radiologue
Département de Radiologie interventionelle et de Microthérapie rapie Université Witten/Herdecke,, Allemagne