Dénutrition Evaluation de l état nutritionnel Marie-Christine Beauvieux BEAUVIEUX marie-christine.beauvieux@chu-bordeaux.fr MCUPH Nutrition marie-christine.beauvieux@chu-bordeaux.fr 2010-2011
Plaisir social Relaxation Liens sociaux Identité culturelle Traditions Religions Alimentation ti équilibrée é et diversifiéeifié Que ton aliment soit ta seule médecine Hippocrate Dieu a fait l aliment; le Diable, l assaisonnement James Joyce
I Introduction 1. Définition 2. Conséquences II. Rappels de l assiette à l énergie A. Fourniture énergie B. Dépenses énergétiques III. Qui est atteint de dénutrition 1. Pays sous développés A. Kwashiorkor B. Marasme C. Mécanisme adaptation au jeûne 2. En pays développés A. Personne âgée B. Hospitalisation, mécanisme hypermétabolisme C. Anorexie IV. Etapes majeures de diagnostic 1. Signes d appel anthropométriques A. poids B. IMC C. Plis cutanés 2. Signes cliniques A. Interrogatoire B. Examen clinique C. Evaluation prise alimentaire 3. Biologie A. Protéines nutritionnelles B. Index multivariés C. Dosages urinaires. 4. Méthodes physiologiques composition corporelle 5. MNA 6. Bilan évaluation V. Stratégies de renutrition
OBJECTIFS Les situations de dénutrition Perturbations du métabolisme L évaluation de la dénutrition, savoir hiérarchiser: 1 Clinique, anthropométrie 2 Biologie (au plus simple) 3 Cadre recherche Les normales des paramètres IMC, biologie etc
I. INTRODUCTION - DEFINITION
DEFICIT EQUILIBRE EXCES nutritionnel Dénutritions Maladies de civilisation Obésité Diabète (type 2) «Diabétosité» Hypertension Maladies cardiovasculaires DESEQUILIBRE: MALADIES NUTRITIONNELLES
1. DEFINITION DENUTRITION? MALNUTRITION? DENUTRITION Déficit d apport nutritionnel surtout quantitatif -pays sous-développés -groupes à risque pays développés MALNUTRITION Déficit ou excès quantitatif ET/OU qualitatif -maladies/ obésité maladies/ obésité -multiples carences/ sels minéraux, vitamines (terme «faim cachée»)
DENUTRITION INADEQUATION entre apports nutritionnels et besoins entrées Défaut d apport «comportement de jeûne» Conséquences adaptatives ET/OU sorties Augmentation des besoins «comportement t hypermétabolique» Environnement physiopathologique Induit MOBILISATION des réserves énergétiques éti Amaigrissement (masse maigre) + pertes fonctionnelles
DENUTRITION=état de DEFICIT En énergie 2. CONSEQUENCES En macronutriments t (Protéines, glucides, lipides) id Et/ou micronutriments (vitamines, oligoéléments) e Aggravation du pronostic des maladies eerte mass ese maigr P rt Pe Morbidité infectieuse Atteinte fonctionnelle Létalité
SPIRALE DE LA DENUTRITION
II. RAPPELS : de l assiette à l énergie Aliments Nutriments LE METABOLISME LE METABOLISME INTERMEDIAIRE
EN RESUME OXYDATION MACRONUTRIMENTS 1. FOURNITURE ENERGIE MISE EN RESERVE ENERGIE ATP (GTP) HYDROLYSE ENERGIE Chimique Électrique Mécanique EQUILIBRE APPORTS ENERGETIQUES DEPENSES ENERGETIQUES STABILITE Poids Composition corporelle NE PAS OUBLIER MICRONUTRIMENTS
Rendement e calorique RENDEMENT Jamais utilisé LIPIDES 9 kcal/g 70% PROTIDES 4 kcal/g 60% GLUCIDES 4 kcal/g 70% Définition kcal Quantité de chaleur nécessaire pour augmenter d 1 C 1 litre d eau à 15 C sous Patm normale Apports Nutritionnels Recommandés: Adulte de 20 à 40 ans dans le cadre de ses activités habituelles Homme : 2700 kcal/jr Femme : 2200 kcal/jr G 50-55% L 30-35% P 11-15%
Composition corporelle POSTE VITAL
2. DEPENSES ENERGETIQUES Définition des besoins= estimation des dépenses Les postes de la dépense énergétique: découpage en 3 fractions, commode mais artificiel DE de REPOS Quantitativement 60-70% Fonctions vitales Tonus musculaire de repos Transports ioniques actifs DE thermogénèse -Température corporelle -Thermogénèse post-prandiale (10-15% DET) DE activité physique Poste important de la régulation de la DE Le plus variable/ mode de vie, activités, type d effort Sédentaires 20-25% DE Sportifs haut niveau 60-70%
III. Qui est atteint de dénutrition? 1. En pays sous-développés: A. KWASHIORKOR Malnutrition protéique +état pathologique chronique Enfant après sevrage 1/Apport énergétique parfois suffisant MAIS apport protéique QUANTITATIF et QUALITATIF mauvais 2/MALABSORPTION: atteintes tractus gastro intestinal=amplification AU FINAL: DEPLETION PROTEIQUE MAJEURE 3/FACTEURS PATHO ADDITIONNELS État infectieux chronique/palu, parasitoses multiples. Réduction de la synthèse protéique: albumine<20g/l=ascite+oedèmes périphériques -Réduction de la synthèse protéique: albumine<20g/l=ascite+oedèmes périphériques -Hépatomégalie par stéatose= apport énergétique OK mais défaut des prot du métabolisme lipidique normal
B. MARASME Dénutrition protéino-énergétique, «sous-alimentation» Physiologie de l adaptation à un jeûne prolongé Déficit calorique Aggravation par infections Signe++= retard de croissance Mais aussi en pays développés: Conséquence de pathologies: Ex SIDA, cancers DPE forme la plus fréquente: Chez patient hospitalisé Chez personne âgée Existence CONTINUUM d une forme à l autre de dénutrition du peu marqué au plus grave
C. MECANISME: Dans la dénutrition par manque d apports/dpe: ADAPTATION METABOLIQUE: sollicitation des réserves Prise alimentaire GLUCIDES Oxydation Stockage LIPIDES Oxydation Stockage PROTIDES Synthèse Sécrétion INSULINE=STOCKAGE Mise en réserve énergétique temps Les priorités ité de l organisme: HOMEOSTASIE GLUCIDIQUE VITALE CERVEAU GLOBULES ROUGES MAINTIEN MASSE MUSCULAIRE Troubles de la marche Lit Escarres Mort
Défaut d apports But=épargne maximale Utilisation prudente des réserves Phase glucidique Épuisement glycogène Fourniture glucose 3jr Phase protéique NEOGLUCOGENESE Donc protéolyse Fourniture glucose 1sem Phase lipidique LIPOLYSE Fourniture énergie >>épuisement stock Phase protéique NEOGLUCOGENESE Donc protéolyse Fourniture glucose LETAL à 50% perte MM Si eau et sels minéraux 65 jours
2. En pays développés, les «groupes à risque»: A. Personne âgée Europe (Euronut-Seneca 1991 et 1996); Etats-Unis (NHANES I et II) à domicile: 4 à 10% à domicile mais nécessitant des aides à domicile: 25 à 29 % en institution: 19à38% à l hôpital: 30 à 90% DENUTRITION Divers facteurs intriqués
MODIFICATIONS D ORGANES Seuil goût Perception soif Flux salivaire Denture et gencives Mastication, déglutition Muqueuse gastrique Absorption intestinale MODIFICATIONS METABOLISMES Rendement nutriments Activité physique Masse grasse Masse maigre SARCOPENIE CONTEXTE Facteurs sociaux/ isolement, pauvreté Education/idées préconçues, régimes inadaptés, monotonie.. Pathologies nombreuses Médicaments: anorexie, altération du goût et flux salivaire En Institution: difficultés d adaptation A l Hôpital: l méconnaissance de la dénutrition du sujet âgé
SARCOPENIE Diminution masse musculaire Prévalence 30-60% F>60 ans 30-45% H>60 ans Atrophie fibres musculaires de type II au profit des I Sédentarité, facteurs hormonaux, état inflammatoire sous-jacent. Diminution force musculaire Diminution performance physique Diminution autonomie Chutes Ostéopénie PREVENTION Statut nutritionnel correct (protéique ++) Activité physique
Personne âgée dénutrie ne récupère jamais complètement
B. Hospitalisation : 30-50% adultes hospitalisés 8-15% enfants hospitalisés SOUS-ESTIMEE COUTEUSE AMELIORABLE Majoration des besoins énergétiques : chirurgie +10%, polytrauma +30%, infection +60%, brûlures +50 à +110% DENUTRITION DEFICIT IMMUNITAIRE PATHOLOGIE= AGRESSION La dénutrition favorise l infection: Lymphocytes < 1200/ mm 3 =marqueur dénutrition (NFS) Lésions des barrières cutanéo-muqueuses Mécanismes effecteurs de l immunité moins efficaces infections respiratoires, urinaires, cutanées (et défaut de cicatrisation) ++ si carence protéique
Dans la dénutrition par AGRESSION HYPERMETABOLISME=réponse métabolique à agression RAPIDE+++++ TRAUMA CHIRURGIE INFECTION But=épargne maximale Utilisation prudente des réserves DEPENSE ENERGETIQUE REDEFINITION DES PRIORITES Ex: redistribution protéique Territoires musculaires 1 phase aigüe «flow phase» Rapide; priorités aux fonctions vitales «Sidération métabolique» Foie (synthèse protéines inflammation) Et/ou tissus cicatriciels 2 phase «ebb phase» hypermétabolique Réponse «inflammatoire» Insulinorésistance Mobilisation des réserves Attention aux surinfections aggravantes
Exemple: BRULURES ETENDUES ET DENUTRITION ETAT DE CHOC HYPOVOLEMIQUE + ATTEINTE MULTIVISCERALE = 1 cause mortalité Dès 3 jour DENUTRITION + IMMUNODEPRESSION = 2 cause mortalité INFLAMMATION LOCALE PUIS GENERALE MEDIATEURS INFLAMMATION Hyperperméabilité capillaire Fuites extravasc protéines Défaillance multiviscérale +hormones catabolisantes (catécholamines, glucagon) =lipolyse, néoglucogénèse Insulinorésistance HYPERMETABOLISME RISQUE INFECTIONS
C. Anorexie mentale Séméiologie du comportement alimentaire entrées Régulations Poids constant chez adulte dépenses Régulation de la prise alimentaire Forte dimension psychologique (apprentissage, milieu socio-culturel ) Anorexie : 3 filles pour 1 garçon Jeune active intelligente, avec peur de grossir +troubles du comportement alimentaire: boulimies, rites Vomissements, prise de laxatifs, Amaigrissement Nié (trouble de l image du corps)
Laxatifs+diurétiques Troubles hydrominéraux Retentissement sur métabolisme Pcalcique Episodes restrictifs sévères Risque de carences nutritionnelles Csqces cavité buccodentaire: -prise alimentaire glucidique majorée Fortement cariogène -vomissements i t provoqués +conso produits acides/coca light Modification des enzymes salivaires Risque d hyperacidité=érosion érosion irréversible Hypertrophie parotidienne Oesophagite Aménorrhée secondaire en générale Réversible en renutrition (60%) ±initiale Diagnostics différentiels endocrinopathie, BK, cancer, malabsorption CONDUITE à TENIR -Contrat de poids -Psychothérapie -Hospitalisation: -En médecine si S de gravité: *IMC<14 kg/m2 *hypota, bradycardie, *hypothermie, *épuisement -En milieu spécialisé si échec du contrat de poids
IMC=11,7kg/m 2 normale=~22kg/m 2 «Pour que ça fasse réagir, pour que les jeunes filles se disent que la maigreur n est pas la beauté mais engendre la mort». IMPACT de l INCITATION + + Aliments allégés Mode Sites Internet pro-ana (interdit depuis 2008) 30
IV. Les étapes majeures dans la dénutrition RECONNAISSANCE PREVENTION TRAITEMENT
1. Signes d appel anthropométriques A. LE POIDS Perte de poids: critères=importance+rapidité >5%, non désirée >10% seuil morbidité et mortalité 2% en 1 sem 5% en 1 mois même valeur pronostique péjorative 10% en 6 mois MAIS attention : perte de fiabilité si OEDEMES (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale)
Mesure du poids Selon autonomie du patient et matériel disponible Pèse-personne, chaise-balance, système de pesée couplé au lève-malade IDEAL MESURE Sous-vêtements Vessie vide Matin à jeun Formule du poids idéal FORMULE DE LORENTZ (mais valable chez adultes jeunes) Poids (kg) = taille(cm) 100 [taille(cm) 150] Calcul de la perte de poids (%) Calcul de la perte de poids (%) Perte de poids% = [poids habituel poids actuel) / poids habituel] x 100
Plateau balance pour chaise roulante Chaise balance (>1500 )
B. IMC: Indice Masse Corporelle Body Mass Index (BMI) (IMC) =P(kg)/T 2 (m) Homme 20-25 kg/m 2 Femmes 19-24 kg/m 2 Dénutrition<18,5 kg/m 2 Grades I 17-18 II 16-17 III <16
Mesure de la taille Patient debout sans trouble de la stature dorsale: TOISE >70ans avec troubles stature dorsale/cyphose, scoliose, tassements: Indice de CHUMLEA: Si alité: Décubitus dorsal Genou fléchi à 90 Toise pédiatrique Membre supérieur Bras non dominant Coude fléchi à 45 Addition bras+avant-bras Taille(cm)=2,5x[longueur (cm)+7,27]
C. LES PLIS CUTANES Les 4 plis de DURNIN Évaluation graisse sous-cutanée (70% tissu adipeux est sous-cutané) Limites de la mesure Nécessité habitude Mesure hétérogène Attention oedèmes Signe tardif dénutrition LES CIRCONFERENCES MUSCULAIRES Evaluation masse protéique Périmètre brachial Mi distance acromion-olécrane Coude fléchi à 90
PLIS CUTANES 4 plis Âge Poids = Estimation masse adipeuse
Retenir < 22 cm CMB (cm) = périmètre brachial (cm) ( x pli cutané tricipital [cm]) MAIS Plis cutanés, CMB trop peu sensibles en cas de dénutrition débutante
2. SIGNES CLINIQUES A. INTERROGATOIRE Signes fonctionnels Capacité de mémorisation et concentration Installation anémie Diminution capacité physique Désintérêt pour activités courantes Aménorrhée Troubles digestifs/anorexie, lenteur de digestion, lourdeurs.
B. EXAMEN CLINIQUE Inspection téguments, muqueuses, masses musculaires, réserves adipeuses Degré de fonte musculaire Membres Quadriceps deltoïdes Golfes temporaux au dessus arcades zygomatiques Dénutrition modérée Associe signes évocateurs: Cheveux secs, cassants, fins, clairsemés Disparition queue sourcil Globes oculaires saillants Visage terne amaigri Peau sèche et fine sans élasticité Ongles striés déformés (koïlonichie) Langue rouge dépapillée Malnutrition protéique Carence d apport Rechercher oedèmes -Membr inf. en fin de journée -Lombes si alité +hypotension, bradychardie
C. Evaluation de la prise alimentaire Renseigne sur quantité et type d aliments ingérés Difficile en pratique Indications sur: Modification récente ou ancienne de l alimentation Nombre de repas Conso alcool Dégoûts alimentaires Troubles dentures Anomalies déglutition Pathos ORL et/ou gastro
Outil de surveillance des ingesta, issu du questionnaire Nutrition Day Mini Méthode des 1/4 EVALUATION souvent GROSSIERE BIOLOGIE
3. BIOLOGIE Garder en mémoire Demander un bilan simple Attention aux pièges biologiques Buts Diagnostic Suivi renutrition
A. LES PROTEINES NUTRITIONNELLES (Prot circulantes=15% prot totales=bon reflet réserves) INTERPRETATION ISOLEE DIFFICILE Bilan IHC Protides TP, Facteur V Bilan fonction rénale Créatinine Clearance Bilan inflammation CRP, haptoglobine, ferritine Lymphocytes, fibrinogène CRP++ (inflamm aigüe 12hr) Phase aigüe (réa): Procalcitonine PCT IL6
ALBUMINE Protéine la plus abondante du sérum Demi-vie 20 jours PAS SPECIFIQUE mais BON MARQUEUR Pas de suivi de variation rapide ATTENTION HYPOALBUMINEMIES VALEURS IHC Syndrome inflammatoire (VS) CRP haptoglobine Fuites/digestives Hémodilution Transfusions sanguines ATTENTION ALBUMINEMIES «normales» Hémoconcentration (attention DesH 2 O sujets âgés 30% >85 ans) 35-45g/l Dénutrition <30g/l Modérée 25-32 Sévère >20 si <70 ans <25 si >70 ans Mortalité x4 Durée hospita x5
PIEGES BIOLOGIE BILAN GLUCIDIQUE «SANS INTERET» EN DENUTRITION = bilan de la pléthore GLYCEMIE maintenue chez dénutri (priorité organisme) BILAN LIPIDIQUE chez personne âgée: LE CHOLESTEROL Bilan fréquent en médecine de ville et oubli des prot nutritionnelles Chol augm avec âge Si CholT< 5mmol/l Si CholT< 5mmol/l Traduit déficit métabolique et dénutrition protéino énergétique
B. Utilisation d INDEX multivariés PINI= AGRESSEUR/AGRESSE= inflammation/dénutrition (pronostic inflammatory nutritional index) Orosomucoïde x CRP Albumine x préalbumine <1 non infecté non dénutri >30 risque vital morbi-mortalité Test de BUZBY NRI (nutritional risk index) le + utilisé le + simple 1,519 x alb (g/l) + 0,417(poids actuel/poids usuel)x100 >97.5% normal 83-97 dénutrition modérée <83 dénutrition sévère
Créatininurie: C. Dosages urinaires Evaluation des masses musculaires Issue du catabolisme de la créatine musculaire 1g créatu = 21,8 kg muscle masse maigre (kg) = 29 X créatu (g) + 7,4 3-méthyl Histidinurie: Issue du catabolisme myofibrillaire marqueur de catabolisme musculaire car méthylation empêche réutilisation:excrétion sans réabsorption=bon reflet Difficultés: Recueil urinaire complet Régime sans viande Hypercatabolisme protidique Dénutritions chroniques
4. Méthodes physiologiques gq Mesure composition corporelle A. Impédancemétrie bioélectrique Seule en ambulatoire Calcul d un dun volume liquidien Masse maigre est calculée à partir eau totale supposant que proportion p constante de 73% d eau dans MM MM=V/0.73 B. Dilution isotopique Eau totale mesurée par dilution d isotopes stables/deutérium MM calculée selon même principe de proportion MM= V/0.73
5. Evaluation Dénutrition >70 ans MNA Recommandée par HAS N=12-14 points Risque=8-11 points Avérée< 7 points
6. Au final, évaluer l état létat nutritionnel Quelle méthode utiliser? En pratique ALLER AU PLUS SIMPLE Poids, IMC Enquête alimentaire, observation clinique Protéines nutritionnelles ±anthropométrie et index associant plusieurs marqueurs En recherche: Anthropométrie Dosages urinaires (créatu assez fréquente cependant) DEXA Impédancemétrie
Dénutrition se conclue sur plusieurs évaluations Un seul de ces critères oriente : - perte de poids 5 % en 1 mois, ou 10 % en 6 mois ; -indice de masse corporelle (IMC) < 17 kg/m2 -(contre <20 kg/m2 chez âgé); -albuminémie < 30 g/l - Personne âgée: score MNAshort< 11.
Illustration en détail: D après ANAES 2003: Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés
D après ANAES 2003: Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés
V. STRATEGIE DE RENUTRITION Alimentation orale=1 Insuffisante Alimentation orale + Suppléments oraux Impossible Évaluation nutritionnelle Tube digestif fonctionnel? OUI Nutrition entérale =2 NON Nutrition parentérale =3 Attention brèche Attention brèche =infection =cercle vicieux
Voies d abord d de la nutrition entérale Estomac Courte durée (2-3 sem) Intestin grêle jusqu au jéjunum Durée >1mois C li ti f é t di hé (70% ) Complication fréquente=diarrhée (70% cas) Car:débit irrégulier ou rapide, produits hyperosmolaires, déséquilibre flore intestinale
Voies d abord de la nutrition parentérale Voie veineuse périphérique Bon capital veineux Solutés faible osmolarité Voie veineuse centrale Osmolarité supérieure Ex de mélange ternaire glucido-amino-lipidique Ex de mélange ternaire glucido amino lipidique AJOUTER apport vitamines et oligo-éléments
Suivi efficacité renutrition: hebdomadaire Anthropométrie Biologie Chronologie amélioration 1. Préalbumine (vrai marqueur d efficacité rapide) 1. Aspect clinique,poids appétit 2. Albumine Prévention (hôpital) CLAN Comité de liaison alimentation nutrition Structure transversale Amélioration prise en charge nutritionnelle Cinétique 3 phases 1 N li ti f ti l i JOURS 1. Normalisation fonction musculaire JOURS 2. Réplétion bilan azoté SEMAINES 3. Normalisation masse grasse poids MOIS
MOTS CLES Besoins nutritionnels GLP 55-35-12% w6/w3<5 Priorités organisme: homéostasie glucidique et masse musculaire (masse maigre <52% létal) Jeûne=économie des réserves, interrelations métaboliques Agression=hypermétabolisme Définition IMC avec chiffres ET unité Examen clinique Délai de perte de poids, les index Interrogatoire alimentaire Biologie: albumine (attention inflammation: CRP), préalb Choix renutrition et surveillance
Exercises http://www.hippocampes.net/docs/support/cas_cliniques_-_nb_+_hj_-_site_internet_30.pdf Les parents de Mlle A, inquiets, profitent d un épisode ORL pour vous amener leur fille de 16 ans, 1,68m et 41kg, qu ils trouvent un peu mince malgré ses dénégations. Classer son état de nutrition, sur quelle base calcul de l IMC indice de masse corporelle (poids en kg sur taille en m2) : dénutrition stade III< 14 kg/m2 Dans cet état nutritionnel, poussé à l extrême, quelle est la hiérarchie de l utilisation des voies métaboliques? Fourchette maximale de survie? Dans le jeûne (hormis apport eau), les interactions au sein du métabolisme intermédiaire sont les suivantes de façon à assurer survie, avec cinétique et hiérarchie précises -phase glycogénique environ 20h -phase transitoire de protéolyse permettant néoglucogénèse, environ 1-3jr -phase lipolyse variable selon stock tissu adipeux ( ou terme phase cétogénique) -phase finale protéolyse permettant néoglucogénèse, variable, (létal dès perte de 52% masse maigre) -fourchette survie maximale 45-65 jours (maximal = 75jrs est juste) La grand-mère de Mll A est une de vos patientes, assez fragile. Elle vient d être hospitalisée au décours d une maladie où elle a perdu du poids. Quel est le critère anthropométrique facile à explorer et comment l interpréter? Citer un paramètre du bilan de biochimie et dans quel sens il évolue dans ce cas. Notion de perte de poids mais surtout dans quel délai 5% en 3 mois ou 10% en 6 mois Albumine diminue<35g/l (trace de dénutrition déjà en place >40jr ) Quels sont les risques de leur état nutritionnel? Dénutrition=augmentation prévalence des complications, durée hospitalisation, mortalité Quelles sont les deux grandes priorités de l organisme en terme de maintien de l état nutritionnel? -Maintien de l homéostasie glucidique (pour cerveau et globules rouges) -Maintien de la masse musculaire
Solitude, difficultés mastication, peu de ressources, «croyance» alimentaire, diminution des apports caloriques et probables carences, perte d autonomie récente Perte de poids rapide (%), calcul de l IMC actuel, probable perte masse maigre=chutes, MNAshort Dosage albumine sanguine, vérifier état inflammatoire, vérifier cholestérol (si très bas signe dénutrition) Apport calorique et protéique voir cours gériatrie, conseiller un peu de marche (masse musculaire) Alimentation per os + compléments. Efficacité=Préalbumine d abord, albumine plus tard, reprise appétit, reprise du poids, masse maigre, mobilité et autonomie. Penser aux soins dentaires.
Anorexie mentale. Calcul IMC. Perte de poids rapide. Jugement altéré. Jeune fille. Très active. Bon niveau intellectuel. Père absent. Aménorrhée secondaire. Prise de laxatifs? Vomissements provoquées? (état gingival). Albumine, penser ++ RBP. Contrat moral sur prise alimentaire apportant calories. Psychothérapie. IMC<14kg/m2; hypotension, bradychardie