un danger réel chez la personne âgée 1
Le contexte (1) Des chiffres révélateurs Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 16% de la population française et 40% de la consommation de médicaments en ville La iatrogénie médicamenteuse serait responsable de plus de 10% des hospitalisations chez les plus de 65 ans et 20% chez les octogénaires Les personnes atteintes d une maladie d Alzheimer sont 6 fois plus exposées aux neuroleptiques (18%) que la population du même âge (3%) (jusqu à 27% en EHPAD) 30% à 60% des effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables Erreur thérapeutique (mauvaise indication, non respect des contreindications, posologie excessive, traitement trop prolongé) Mauvaise observance Automédication inappropriée 2
Le contexte (2) La lutte contre le risque iatrogénique est un objectif de la loi n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (réduction de la prescription inadaptée, réduction de la iatrogénie) Le risque iatrogénique est majoré chez la personne âgée La polymédication est fréquente et souvent justifiée chez le sujet âgé polypathologique 3
Le contexte (3) Des programmes mis en place par la Haute Autorité de Santé (HAS) PMSA (Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Âgé) L objectif est d aider le médecin traitant, les spécialistes prescripteurs occasionnels et les médecins hospitaliers à gérer au mieux le risque iatrogénique chez le sujet âgé, à favoriser l observance des traitements et à éviter toute prescription inutile AMI-Alzheimer (Alerte et Maîtrise de la des neuroleptiques dans la maladie d Alzheimer) L objectif est de diviser par trois la prescription des neuroleptiques chez les personnes atteintes de maladie d Alzheimer La démarche générale est d agir aux 3 temps de la prescription En amont, éviter toute prescription inappropriée Pendant le traitement, repérer les patients sous neuroleptiques et utiliser les indicateurs d alerte iatrogénique En aval, arrêter la prescription non appropriée 4
Les facteurs de risque de iatrogénie (1) Les facteurs de risque liés à l âge ayant des conséquences sur l action des médicaments La réduction de la fonction rénale Adaptation de la posologie des médicaments à élimination rénale L hypoprotidémie et l hémoconcentration en cas de dénutrition Risque de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques L augmentation du rapport masse grasse/masse maigre Attention aux médicaments lipophiles qui seront alors stockés et relargués L augmentation de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique Augmentation de la sensibilité aux médicaments agissant sur le système nerveux central, notamment ceux à effet sédatif Aux modifications physiologiques s ajoute le risque lié aux polypathologies et aux épisodes aigus intercurrents (déshydratation, décompensation cardiaque, infection, etc.) 5
Les facteurs de risque de iatrogénie (2) Les facteurs de risque liés à l âge ayant des conséquences sur l administration des médicaments La perte d autonomie La réduction des capacités physiques Les difficultés de communication La baisse de l acuité visuelle ou auditive Les pathologies démentielles En cas de troubles sévères de la mémoire et de la compréhension, la prise des médicaments devra être contrôlée par un tiers Les troubles de la déglutition Risque de stagnation prolongée des médicaments dans la bouche ou l œsophage 6
Les facteurs de risque de iatrogénie (3) Les facteurs de risque sociaux et environnementaux L isolement social ou géographique Un changement de mode de vie tel que l institutionnalisation Des conditions climatiques extrêmes (canicule, grand froid, etc.) 7
Les facteurs de risque de iatrogénie (4) Les facteurs de risque liés à une mauvaise utilisation des médicaments Une prescription inadaptée Objectifs thérapeutiques inadaptés, mauvaise indication, classe médicamenteuse ou posologie inappropriée, interactions médicamenteuses, cumulation d effets indésirables, etc. Une information insuffisante de la personne et de ses proches Une automédication inappropriée Une mauvaise observance du traitement Les effets indésirables sont favorisés par la polymédication 8
Le réflexe iatrogénique (1) Devant tout nouveau symptôme dont l origine n est pas évidente d emblée, se demander si un accident iatrogénique est possible La chronologie de survenue du symptôme est-elle en faveur d un accident iatrogénique? Les signes cliniques sont-ils évocateurs d un accident iatrogénique? Chute, anorexie, confusion, etc. Attention, les signes sont souvent peu spécifiques : altération de l état général, perte d autonomie, tendance à rester au fauteuil ou au lit, etc. Un événement intercurrent pourrait-il avoir favorisé la survenue d un accident iatrogénique? Fièvre, déshydratation, etc. 9
Le réflexe iatrogénique (2) Si l accident iatrogénique est avéré (isolé ou favorisé par une pathologie aiguë), plusieurs réponses possibles en fonction de la clinique et de l indication du traitement Arrêter le traitement Substituer le traitement par un autre, voire par des alternatives non médicamenteuses Ajuster la posologie Déclarer l accident à la pharmacovigilance en cas d accident grave ou inattendu Quelle que soit la réponse apportée, tout accident iatrogénique nécessite un suivi étroit de la personne tant que le risque persiste 10
La prévention du risque iatrogénique Principes généraux pour mieux prescrire Les étapes de la prescription Les classes médicamenteuses «à risque» chez le sujet âgé La iatrogénie est souvent grave chez le sujet âgé et elle peut être évitée Tenir compte de la fonction rénale (risque de surdosage) Tenir compte des comédications (interactions médicamenteuses) Optimiser l observance par des schémas thérapeutiques simples et l éducation des patients et/ou des soignants et des aidants (notamment pour les personnes démentes ou dépressives) 11
Principes généraux pour mieux prescrire Réévaluer régulièrement l indication de toute prescription Privilégier les médicaments dont l efficacité est démontrée Éviter les médicaments inappropriés chez le sujet âgé (rapport bénéfice/risque) Éviter de prescrire les médicaments ayant un service médical rendu insuffisant 12
Les étapes de la prescription (1) 1. Analyser et hiérarchiser les pathologies en cours 2. Revoir les indications des traitements en cours 3. Définir le suivi (efficacité et tolérance) et la surveillance (clinique et biologique) 4. Rédiger l ordonnance 5. Suivre le patient selon les modalités prédéfinies et réajuster le traitement si nécessaire 13
Les étapes de la prescription (2) 1. Analyser et hiérarchiser les pathologies en cours Revoir l histoire médicale et médicamenteuse de la personne Pathologies et traitements en cours, etc. Évaluer son espérance de vie Évaluer son autonomie, son environnement Évaluer la capacité de la personne à prendre seule ses traitements et à s impliquer dans la surveillance de son traitement S assurer de la capacité de l entourage à contribuer à la bonne prise et à la surveillance du traitement en cas de besoin Évaluer avec la personne et/ou ses proches sa qualité de vie, ses priorités Évaluer le rapport bénéfices/risques pour chaque pathologie Évaluer le risque iatrogénique et de défaut d observance des traitements Rechercher tous les facteurs de risque de iatrogénie Rechercher des alternatives non médicamenteuses 14
Les étapes de la prescription (3) 2. Revoir les indications des traitements en cours Vérifier que chaque médicament prescrit est effectivement indiqué La pathologie ayant justifié le traitement est-elle toujours présente? Le service médical rendu est-il suffisant? Vérifier l absence de contre-indications aux médicaments prescrits En fonction des comorbidités, des interactions médicamenteuses Vérifier que les posologies sont optimales Vérifier que la galénique et le packaging des médicaments prescrits sont adéquats Interroger la personne sur une éventuelle automédication Ne pas hésiter à regarder dans l armoire à pharmacie Mettre en garde la personne contre l automédication et l inciter à demander l avis du médecin ou du pharmacien 15
Les étapes de la prescription (4) 3. Définir le suivi (efficacité et tolérance) et la surveillance (clinique et biologique) Définir des objectifs thérapeutiques avec la personne et/ou ses proches Définir les modalités du suivi de l efficacité et de la tolérance Rythme Critères cliniques : poids, pression artérielle (risque d hypotension orthostatique), fréquence cardiaque, etc. Critères paracliniques : ionogramme sanguin (à la recherche notamment d une dyskaliémie), créatininémie et clairance de la créatinine, etc. Prévoir la durée du traitement et les modalités d arrêt (risque de syndrome de sevrage ou d effet rebond) 16
Les étapes de la prescription (5) 4. Rédiger l ordonnance L ordonnance doit être conforme : posologie, galénique, horaires des prises, durée du traitement, dénomination commune internationale (DCI) L ordonnance est personnalisée Privilégier des schémas thérapeutiques simples L ordonnance est remise après que toutes les informations nécessaires à la compréhension et à l adhésion au traitement de la personne et /ou ses proches ont été fournies (objectifs thérapeutiques, prise médicamenteuse, modalités de suivi, etc.) Tout prescripteur occasionnel (spécialiste de ville, après une hospitalisation, etc.) doit systématiquement tenir informé le médecin traitant de tout changement thérapeutique 17
Les étapes de la prescription (6) 5. Suivre le patient selon les modalités prédéfinies et réajuster le traitement si nécessaire Tout symptôme clinique peut être l expression d un effet indésirable Surveiller et adapter le traitement en cas de pathologie aiguë intercurrente Toujours s interroger sur la nécessité de poursuivre un traitement et éviter «l accumulation des médicaments au fil des années» Vérifier l observance par des questions simples «Vous arrive-t-il d oublier de prendre vos médicaments?» «Lorsque vous vous sentez mieux ou moins bien, changez-vous ou arrêtezvous la prise de vos médicaments?» Inciter la personne et son entourage à signaler au médecin tout événement ou pathologie aiguë pouvant fragiliser l équilibre thérapeutique 18
Les classes médicamenteuses «à risque» (1) Certains médicaments sont plus fréquemment en cause dans la survenue d effets indésirables chez les sujets âgés Les médicaments à visée cardio-vasculaire Les psychotropes Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Les antidiabétiques Les antibiotiques Les statines 19
Les classes médicamenteuses «à risque» (2) Les médicaments à visée cardiovasculaire (1) 1. Les diurétiques 2. Les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l angiotensine (ARA II) 3. La digoxine 4. Les β-bloquants 5. Les inhibiteurs calciques 6. Les dérivés nitrés 7. Les anti-arythmiques De manière générale, la surveillance doit être renforcée en cas d insuffisance rénale, en cas de déshydratation et de troubles hydroélectrolytiques (fièvre, troubles digestifs, etc.) 20
Les classes médicamenteuses «à risque» (3) Les médicaments à visée cardiovasculaire (2) 1. Les diurétiques Risque d aggraver une insuffisance rénale ou d induire une insuffisance rénale fonctionnelle Notamment en cas de déshydratation, de fièvre, de troubles digestifs avec vomissements ou diarrhée Risque d hypo ou hyperkaliémie selon les diurétiques Risque majoré par certaines associations médicamenteuses Risque d hypokaliémie en cas d association avec des laxatifs ou des corticoïdes Risque d hyperkaliémie en cas d association avec des médicaments hyperkaliémiants : diurétiques épargneurs de potassium, IEC, ARA II Risque d insuffisance rénale en cas d association avec les AINS, les IEC, les ARA II 21
Les classes médicamenteuses «à risque» (4) Les médicaments à visée cardiovasculaire (3) 2. Les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l angiotensine (ARA II) Risque d insuffisance rénale et de dyskaliémie Risque majoré par certaines associations médicamenteuses Risque d hyperkaliémie en cas d association avec les diurétiques épargneurs de potassium Risque d insuffisance rénale en cas d association avec un diurétique hypokaliémiant ou un AINS 22
Les classes médicamenteuses «à risque» (5) Les médicaments à visée cardiovasculaire (4) 3. La digoxine Réduire la posologie chez le sujet âgé (hypersensibilité à l action des digitaliques) Surveillance du traitement basée sur les concentrations plasmatiques, la recherche de symptômes de surdosage (troubles digestifs, bradycardie) Risque de toxicité cardiaque majoré par certaines associations médicamenteuses Risque d hypokaliémie en cas d association avec certains diurétiques, les corticoïdes, certains laxatifs Risque de troubles du rythme avec notamment les β-bloquants, le vérapamil, l amiodarone, la quinidine, etc. Augmentation de la concentration plasmatique de digoxine par augmentation de son absorption notamment en cas d association avec un macrolide 23
Les classes médicamenteuses «à risque» (6) Les médicaments à visée cardiovasculaire (5) 4. Les β-bloquants Risque accru chez le sujet âgé De bradycardie, de ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire, de décompensation d une insuffisance cardiaque, d aggravation d une artérite ou d une broncho-pneumopathie obstructive Ils risquent de masquer les symptômes de l hypoglycémie Risque de toxicité cardiaque majoré par certaines associations médicamenteuses Risque de troubles de la conduction cardiaque avec les digitaliques, les antiarythmiques, certains inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem) Risque de bradycardie avec l amiodarone et les anticholinestérasiques 24
Les classes médicamenteuses «à risque» (7) Les médicaments à visée cardiovasculaire (6) 5. Les inhibiteurs calciques Risque important de bradycardie, sauf avec la classe des dihydropyridines (diltiazem, vérapamil) L association du vérapamil et du diltiazem avec certains autres médicaments est déconseillée ou nécessite une surveillance étroite (clinique, ECG) Association avec les anti-arythmiques, les β-bloquants, les digitaliques 25
Les classes médicamenteuses «à risque» (8) Les médicaments à visée cardiovasculaire (7) 6. Les dérivés nitrés Effet hypotenseur majoré par l association à d autres vasodilatateurs, à des diurétiques ou à d autres hypotenseurs Leur prescription au long cours doit être reconsidérée lorsque les crises angineuses disparaissent ou se raréfient avec la diminution de l activité physique 26
Les classes médicamenteuses «à risque» (9) Les médicaments à visée cardiovasculaire (8) 7. Les anti-arythmiques Réduire les posologies en cas d insuffisance rénale (sauf l amiodarone) Spécificités de l amiodarone Risque de bradycardie dose-dépendant et majoré en association avec les β- bloquants Risque de dysthyroïdie Risque hémorragique majoré en association avec les antivitamines K 27
Les classes médicamenteuses «à risque» (10) Les psychotropes (1) Les règles générales de prescription d un psychotrope Le choix de la molécule En fonction du symptôme à traiter (identifier et évaluer le symptôme cible) En fonction du risque d effets secondaires Privilégier la monothérapie La posologie et la voie d administration Démarrer le traitement par de petites doses, augmenter progressivement les doses par paliers jusqu à la dose efficace la mieux tolérée Privilégier la voie d administration per os Prendre en compte une éventuelle insuffisance rénale ou hépatique La durée de la prescription Prescrire pour la plus courte durée possible (à l exception des antidépresseurs) Surveillance de l efficacité et de la tolérance Les symptômes sont réévalués régulièrement 28
Les classes médicamenteuses «à risque» (11) Les psychotropes (2) Les indications d un traitement par psychotrope chez un sujet âgé atteint d une pathologie démentielle Les psychotropes ne sont indiqués que lorsque les mesures non médicamenteuses sont d une efficacité insuffisante et après évaluation du rapport bénéfice/risque Ils sont utilisés en synergie avec les mesures non médicamenteuses Ils ne sont pas recommandés en première intention en cas de d opposition, de cris ou de déambulation Ils ne sont pas indiqués en prévention des troubles du comportement Un traitement par psychotrope ne doit pas être instauré si les troubles sont d origine somatique ou iatrogène 29
Les classes médicamenteuses «à risque» (12) Les psychotropes (3) Les différentes classes de psychotropes (1) LES ANTIDÉPRESSEURS Indiqués en cas de trouble du comportement révélateur d un épisode dépressif (certains cas d instabilité émotionnelle, d anxiété, d impulsivité, d agitation, d idées délirantes) Il est recommandé d éviter les co-prescriptions, notamment à visée sédative ou anxiolytique Il est recommandé de prescrire un antidépresseur sans effet cholinergique en cas de maladie d Alzheimer ou apparentée L arrêt du traitement doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine exposent à un risque d hyponatrémie Éviter d associer plusieurs psychotropes entre eux du fait, notamment d une augmentation du risque de chute, de troubles de la vigilance et/ou d effets anticholinergiques 30
Les classes médicamenteuses «à risque» (13) Les psychotropes (4) Les différentes classes de psychotropes (2) LES ANTIPSYCHOTIQUES (1) Il est recommandé de ne prescrire un antipsychotique qu en cas de trouble psychotique sévère et non contrôlable autrement, après échec des mesures non médicamenteuses ou en cas d urgence (danger pour le patient ou pour autrui) Leur usage est déconseillé en cas de maladie d Alzheimer ou apparentée (risque de décès et d AVC) et très déconseillé en cas de maladie à corps de Lewy (risque de décès, d AVC et effets extra-pyramidaux) Évaluation préalable du rapport bénéfices/risques Risques cérébro-vasculaire (AVC, AIT) Risque cardiaque (surveillance ECG) Risque neurologique (syndrome extrapyramidal, mouvements anormaux, etc.) Risque cognitif Risque métabolique 31
Les classes médicamenteuses «à risque» (14) Les psychotropes (5) Les différentes classes de psychotropes (3) LES ANTIPSYCHOTIQUES (2) Privilégier les molécules à demi-vie courte et effet anticholinergique faible Durée de prescription très limitée Le traitement est arrêté dès que l état clinique le permet ou que les autres mesures thérapeutiques sont devenues efficaces Réévaluation au moins toutes les semaines de la tolérance physique, neurologique et cognitive et de l efficacité 32
Les classes médicamenteuses «à risque» (15) Les psychotropes (6) Les différentes classes de psychotropes (4) LES ANXIOLYTIQUES Les benzodiazépines et produits apparentés sont déconseillés au long cours chez le sujet âgé En cas de maladie d Alzheimer ou apparentée, indiqués dans les situations de crise ou pour une courte durée après correction des causes (somatiques, relationnelles, psychologiques ou iatrogènes) Il est recommandé d utiliser des molécules à demi-vie courte (< 20 heures) et sans métabolite actif Alprazolam, clotiazépam, lorazépam, oxazépam Diminuer les posologies initiales de moitié Ils exposent à des risques de sédation, d agitation paradoxale, d accentuation des troubles mnésiques, de chute, de syndrome de sevrage en cas d arrêt brutal Éviter les antihistaminiques du fait de leur effet anticholinergique 33
Les classes médicamenteuses «à risque» (16) Les psychotropes (7) Les différentes classes de psychotropes (5) LES HYPNOTIQUES Indiqués après échec des mesures comportementales ou d hygiène de vie Prescription de courte durée Préférer les molécules à durée d action courte Ne pas utiliser un hypnotique contenant une molécule neuroleptique dans cette indication (Théralène, Noctran, Mépronizine ) Réévaluation régulière de l efficacité et de la tolérance LES THYMORÉGULATEURS Ils ne sont pas recommandés dans le traitements des troubles comportementaux de la maladie d Alzheimer ou apparentée 34
Les classes médicamenteuses «à risque» (17) Les médicaments spécifiques à la démence Respecter les indications (voir AMM) en fonction du type de démence et de la sévérité Les effets indésirables fréquents sont digestifs et cardiaques La rivastigmine et la galantamine nécessitent une surveillance de la fonction rénale (contre-indication ou adaptation de la posologie) Un électrocardiogramme (ECG) doit être pratiqué avant la prescription d un inhibiteur de la cholinestérase Les anticholinergiques et les anticholinestérasiques ne doivent pas être associés L association aux β-bloquants augmente le risque de bradycardie 35
Les classes médicamenteuses «à risque» (18) Les AINS Risque d effets indésirables majoré chez le sujet âgé Risque de perforation ou d hémorragie digestive Risque d insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, notamment en cas de déshydratation Utilisation déconseillée en cas de cardiopathie (risque de décompensation cardiaque) Durée de traitement la plus courte possible et à la dose minimale efficace Les interactions médicamenteuses à risque L association aux IEC, ARA II et aux diurétiques augmente le risque d insuffisance rénale aiguë L association avec des anticoagulants augmente le risque hémorragique Risque de résistance aux anti-hypertenseurs et de décompensation cardiaque 36
Les classes médicamenteuses «à risque» (19) Les antidiabétiques (1) Principes généraux Adapter les objectifs thérapeutiques Trouver le juste équilibre entre le risque d hypoglycémie et le risque de décompensation du diabète Renforcer la surveillance en cas de pathologie intercurrente ou d introduction d un médicament interférant sur l équilibre diabétique Les β-bloquants peuvent masquer les signes d hypoglycémie 37
Les classes médicamenteuses «à risque» (20) Les antidiabétiques (2) Les différentes classes d antidiabétiques Les insulines Les besoins diminuent en cas d insuffisance rénale Les biguanides Ils sont contre-indiqués en cas d insuffisance rénale, en cas de risque d hypoxie tissulaire Les sulfamides Ils exposent à un risque important d hypoglycémie chez le sujet âgé Ils sont contre-indiqués en cas de clairance de la créatinine < 30ml/min Les inhibiteurs de l α-glucosidase Ils sont contre-indiqués en cas d antécédents digestifs ou de clairance de la créatinine < 30ml/min Les glitazones Ils sont contre-indiqués en cas d insuffisances cardiaque et hépatique 38
Les classes médicamenteuses «à risque» (21) Les antibiotiques Ne prescrire un antibiotique qu en cas d infection bactérienne Ne pas prescrire un antibiotique en cas d infection virale ni d une simple colonisation bactérienne (par exemple urinaire) Adapter la posologie à la fonction rénale De nombreux antibiotiques sont éliminés par voie rénale sous forme active Surveillance de l ECG en cas de risque cardiaque Avec l érythromycine notamment 39