CBP Infections par le virus de l'hépatite B 1.0 ANNE GOFFARD UNIVERSITÉ LILLE 2 DROIT ET SANTÉ FACULTÉ DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE LILLE ANNE.GOFFARD@UNIV-LILLE2.FR 2012
Table des matières Objectifs 5 I - Infections par le virus de l'hépatite B 7 A. Taxonomie et Structure...7 B. Épidémiologie de l'infection par le VHB...8 1. Répartition du VHB dans le Monde... 8 2. Modes de transmission du VHB... 9 C. Tableaux cliniques des infections par le VHB... 9 1. Hépatite aiguë à VHB... 9 2. Infection chronique à VHB... 10 3. Évolutions de l'infection par le VHB... 10 D. Diagnostic biologique de l'infection par le VHB... 10 1. Échantillons biologiques... 10 2. Diagnostic direct... 10 3. Diagnostic indirect...10 4. Examens complémentaires... 11 E. Prise en charge des infections par le VHB... 11 1. Traitement de l'hépatite aiguë à VHB... 11 2. Traitements de l'hépatite fulminante... 11 3. Traitements de l'hépatite chronique... 12 4. Prévention de l'infection par le VHB... 12 3
Objectifs Ce cours est tiré de l'enseignement de virologie de la faculté de pharmacie de Lille, destiné aux étudiants de 5ème année qui préparent le concours de l'internat en pharmacie. 5
Infections par le I - virus de l'hépatite B I Taxonomie et Structure 7 Épidémiologie de l'infection par le VHB 8 Tableaux cliniques des infections par le VHB 9 Diagnostic biologique de l'infection par le VHB 10 Prise en charge des infections par le VHB 11 A. Taxonomie et Structure Famille des (VHB)., genre Orthohepadnavirus, espèce Hepatitis B virus Virus enveloppé, à capside icosaédrique et génome de type ADN partiellement double brin. Infecte les hépatocytes principalement, réplication surtout nucléaire. Virus oncogène. 7
Représentation de la particule du VHB B. Épidémiologie de l'infection par le VHB 1. Répartition du VHB dans le Monde L'infection par le VHB est une pandémie. Certaines régions du monde sont plus touchées : ce sont des régions de forte prévalence. En France, la prévalence est inférieure à 1%. Par contre, elle est Prévalence de l'hbv dans le Monde en 2005 supérieure à 10% dans certaines regions d'afrique (Afrique sub-saharienne) ou d'asie (Chine, Japon). Il y a environ 350 millions d'infectés dans le Monde. Légende de la Carte : En rouge : prévalence supérieure à 8% En orangé : prévalence entre 2 et 7% En gris: prévalence inférieure à 2%. 2. Modes de transmission du VHB Le réservoir du virus de l'hépatite B est humain et la contagiosité élevée du virus, 50 à 100 fois supérieure à celle du VIH. 8
Le VHB se transmet : par voie sexuelle, par voie sanguine : - Toxicomanie IV - transfusion, - greffe d'organes et de tissus,aes, - mésothérapie, acupuncture, tatouages, de la mère à l'enfant : Ce mode de contamination est particulièrement important dans les régions de forte prévalence de l'infection par le VHB. - au moment de l'accouchement, - allaitement. C. Tableaux cliniques des infections par le VHB Le VHB est responsable d'infections aiguës et d'hépatites chroniques. 1. Hépatite aiguë à VHB L'hépatite B aiguë est peu fréquente, elle se caractérise par une période d'incubation de 1 à 3 mois. L'hépatite B aiguë se présente sous différentes formes : une forme asymptomatique ou anictérique dans 70% des cas environ. une forme symptomatique dans 30% des cas environ. La maladie commence par une altération de l'état général, une légère fièvre, des douleurs, le tout évoquant un état grippal ainsi que des troubles digestifs, une perte d'appétit, des nausées, des vomissements. L'ictère apparaît plus tard permettant d'affirmer le diagnostic. On note parfois un prurit comme dans toutes les formes d'hépatite dont il peut être le premier signe. La maladie dure quelques semaines, puis la plupart des personnes touchées présentent une amélioration progressive. une forme fulminante: 1 à 2% des cas environ. Les patients présentent des taux de prothrombine <45% et des signes neurologiques d'insuffisance hépatique. Cette forme est létale dans 90% des cas. Suite à une hépatite B aiguë, certains patients évoluent vers la chronicité : chez l'adulte, la guérison survient dans plus de 95% des cas. Le passage à la chronicité est inversement proportionnel à l'âge auquel survient l'infection. Ce risque est majeur quand l'infection survient avant l'âge de 5 ans : 90% Histoire naturelle de l'infection par le VHB des enfants infectés avant l'âge d'un an et 30% à 50% des enfants infectés entre un an et quatre ans vont développer une infection chronique. 2. Infection chronique à VHB L'infection chronique est définie par la persistance de l'antigène HBs pendant plus de 6 mois après la contamination virale. 9
Elle est le plus souvent asymptomatique. Le plus courant des symptômes est une asthénie qui peut être due à de multiples causes. Ainsi, l'infection au VHB est très souvent découverte tardivement et de manière fortuite. Par exemple, lors d'un don du sang, d'une grossesse ou d'un bilan sanguin. 3. Évolutions de l'infection par le VHB La cirrhose représente environ 20 % des évolutions naturelles des hépatites chroniques. Une forte consommation d'alcool, supérieure à 20 grammes par jour pour les femmes et supérieure à 30 grammes par jour pour les hommes, est un facteur de risque important dans le développement d'une cirrhose. Évolution vers l'hépatocarcinome : le virus de l'hépatite B est un puissant carcinogène. Le risque de développer un hépatocarcinome est multiplié par 100 chez les porteurs VHB. Après vaccination contre le VHB, il a été démontré une diminution de la fréquence d'apparition de carcinomes hépatocellulaires. D. Diagnostic biologique de l'infection par le VHB 1. Échantillons biologiques Diagnostic biologique systématique en cas d'hépatite virale ou en sécurité virale. Sang (sérum ou plasma) pour le diagnostic sérologique et moléculaire. 2. Diagnostic direct Recherche du génome viral par PCR ou hybridation moléculaire sur sérum ou plasma. Ce test évalue le niveau de réplication virale. Les ADNémies élevées sont souvent > 10 log 10/mL. Séquençage du génome viral pour le génotypage, la recherche de mutations de résistances aux traitements ou la recherche de mutants préc. Recherche d'antigènes spécifiques : antigène HBs (Ag HBs) sigant le portage viral, antigène HBe (Ag HBe) signant normalement la réplication virale. 3. Diagnostic indirect Recherche d'anticorps spécifiques : Ac anti-hbs signant une immunité protectrice soit post-vaccinale (si taux >10 UI/mL) soit post-infectieuse (avec des Ac anti-hbc associés). IgM anti-hbc signant normalement une infection récente (hépatite aiguë). Ac anti-hbe signant la présence d'une réplication virale faible. Si l'adnémie associée est élevée, la présence d'ac anti-hbe suggère l'existence de mutations préc avec un virus ne sécrétant pas d'antigène HBe. 10
4. Examens complémentaires Bilan biologique Recherche d'une cytolyse hépatique, d'un ictère biologique, d'une hyperlymphocytose modérée. Diagnostic différentiel Avec les autres hépatites aiguës à transmission parentérale (VHC) ou fécoorales (VHA). Au retour des tropiques, penser à une fièvre hémorragique. Chez un immunodéprimé, penser à une hépatite à CMV ou un autre. Rechercher systématiquement en cas de positivité de l'aghbs la présence du virus de l'hépatite Delta (recherche d'anticorps par sérologie et d'arn par RT-PCR). E. Prise en charge des infections par le VHB 1. Traitement de l'hépatite aiguë à VHB Mesures hygiéno-diététiques - Limiter l'apport en graisses - Arrêt de toute boisson alcoolisée Arrêt de tout médicament non indispensable - Si besoin adapter la posologie à la fonction hépatique En cas de prurit : chélateur des sels biliaires - Colestyramine (Questran) : 1 sachetx3/j Pas de traitement antiviral spécifique Surveillance de la sérologie VHB pour vérifier la guérison Surveillance de l'évolution des fonctions hépatiques (pour surveiller l'apparition d'une hépatite fulminante) - ASAT/ALAT - TP Enquête familiale et vaccination de l'entourage 2. Traitements de l'hépatite fulminante Transplantation hépatique en urgence devant des facteurs de gravité Traitement symptomatique 3. Traitements de l'hépatite chronique L'objectif des traitements est l'arrêt de la multiplication virale : ADN viral sérique indétectable, normalisation des transaminases, séroconversion HBe. Bilan pré-thérapeutique : Evaluation de l'activité hépatique de l'infection : PBH, élastométrie) pour établir le score METAVIR. 11
On peut utiliser : les interférons les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse : - Entécavir (Baraclude) : analogue de la guanosine, inhibe la fonction TI de la polymérase virale et la polymérase virale, - Telbivudine (Sbivo), - 3TC lamivudine (Zeffix), - FTC emtricitabine (Emtriva) : réservé aux patients co-infectés VIH-VHB. les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse : - Ténofovir disoproxil (Viréad) : Analogue nucléosidique de l'adénosine, inhibe la fonction TI, réservé aux patients co-infectés VIH- VHB. - Adefovil Dipivoxil (Hepsera) : Analogue nucléosidique de adénosine, inhibe polymérase virale. En fonction de nombreux paramètres (état clinique, motivation du patient...) : ou Interféron alpha pegylé : 180 µ/sem pendant 1 an Ténofovir : 300 mg/j ou entécavir : 500 mg/j, - Durée du traitement : en fonction de la sérologie HbS... Arrêt de l'alcool Arrêt de tout médicament hépatotoxique Le paracétamol n'est pas CI... 4. Prévention de l'infection par le VHB Vaccination anti-vhb Vaccins actuels sont conçus par génie génétique : Engérix, GenHévac B, HB-Vax Il faut vacciner : les personnels de santé, les personnes à risque : hémodialysés, greffés, toxicomanes, personnes à partenaires sexuels multiples nouveaux-nés de mères AgHBs+ Incitation à la vaccination des nouveaux-nés Aucune contre-indication Effets secondaires : douleur au point d'injection, fièvre, céphalées, douleurs articulaires (rare) Schéma vaccinal 3 injections IM à M0, M1 et M6. Rappel à 1 an Rappels tous les 5 ans Immunoglobulines G anti-hbs Dépistage de l'aghbs systématique à 6 mois de grossesse. En cas de positivité : Injections IV ou IM Sérovaccination des nouveaux-nés de mère Ag HBs + 30 UI/kg à la naissance. A répéter éventuellement 12
Associés à la vaccination du nouveau-né. Les IgG anti-hbs peuvent être proposées en cas d'exposition accidentelle chez une personne non vaccinée (AES...). 13