Intérêt de la cryothérapie dans la prise en charge des métastases osseuses Gilles Piana Unité de radiologie interventionnelle Institut Paoli-Calmettes, Marseille
Lésions osseuses secondaires Fréquentes : K sein, prostate, poumon, myélome Problème de santé publique Évènement osseux : 50% - douleur - fracture - compression médullaire
Prise en charge multidisciplinaire Traitements généraux: - chimiothérapie - biphosphonate, - antalgique Traitements locaux: - radiothérapie, - radiologie interventionnelle - chirurgie
Radiothérapie Il s agit du traitement local de référence. La radiothérapie externe est proposée à visée antalgique avec une efficacité reconnue. La radiothérapie stéréotaxique associe en plus un objectif curatif
Radiothérapie Elle comporte néanmoins certaines limites: - effet antalgique retardé - persistance des douleurs dans 30% des cas - impossibilité de ré-irradier - nécessité d interrompre certaines chimiothérapie radiosensibilisante
Radiologie interventionnelle et douleur osseuse Cimentoplastie - douleur mécanique - trt combiné avec radiothérapie Thermoablation (radiofréquence, cryothérapie) - douleur inflammatoire - indications proches de la radiot
Cryothérapie Technique récente de thermo ablation Propriété de destruction tumorale : rein +++ Mais aussi effet antalgique rapide : - destruction des fibres nerveuses sensitives - phénomène de lyse tumorale
Cryothérapie Objectif : couverture tumorale par la glace Guidage scanner en direct
Cryothérapie osseuse indication retenue en RCP os avec bilan récent d imagerie (scanner +++) - objectif antalgique : douleur inflammatoire - et/ou objectif curatif : métastase unique consultation radiologique et anesthésique pré interventionnelle consultation radiologique à J15 imagerie de contrôle à 3 mois (TEP) si objectif de contrôle tumoral
Cryothérapie osseuse: matériel Cryosondes Argon Générateur de cryothérapie Trocart osseux si nécessité de franchir la corticale
Cryothérapie : scanner interventionnel
Cryothérapie osseuse: procédure Anesthésie sous sédation consciente Positionnement des aiguilles sous guidage scanner Phase de glaçage Retrait des aiguilles
Cryothérapie: avantages Traitement en une seule séance Effet antalgique rapide Bon contrôle per procédure grâce à la visualisation du glaçon Procédure non douloureuse: anesthésie sous sédation consciente Pas de véritable limite de taille: 1 cryosonde par cm de lésion à traiter
Cryothérapie: cibles potentielles Lésion lytique unique avec+/- infiltration des parties molles privilégier les os plats pour leur facilité d accès : cotes, aile iliaque, sternum A visée antalgique en cas de douleur inflammatoire A visée curative chez les patients oligométastatiques
Cryothérapie: indications potentielles essentiellement en deuxième intention après la radiothérapie si elle est inefficace en première intention - si contre indication à la radiothérapie: (antécédent d irradiation,impossibilité de stopper une chimiothérapie radiosensibilisante (taxanes, anthracyclines) - localisation facilement accessible
Cas 1 Patient 70 ans suivi pour K rein métastatique sous SUTENT Antécédent d irradiation de l aile iliaque gauche pour lésion secondaire hyperalgique Progression et persistance des douleurs à 6 mois de la fin de la radiothérapie Avant irradiation 6 mois après irradiation
Cas 1 Cryothérapie à visée antalgique : - positionnement de 5 ice roads - bonne visualisation du glaçon en per procédure
Cas 1 Effet antalgique significatif à J15 Bon contrôle tumoral sur l imagerie de suivi Scanner avant cryo 3 mois post cryo 18 mois post cryo
Cas 2 Patiente de 85 ans prise en charge pour myélome stade 3 Douleur invalidante de l aile iliaque droite: lésion lytique de 6 cm infiltrant les parties molles Persistance des douleurs après radiothérapie
Cas 2 Cryothérapie à visée antalgique : - utilisation de 5 ice roads - bonne couverture du glaçon au niveau de la composante infiltrant les tissus mous
Cas 2 Effet antalgique significatif à J15 Réponse métabolique complète sur le contrôle TEP à 6 mois
Cas 3 Patient de 65 ans pris en charge pour cancer du poumon métastatique osseux Lésion lytique de l arc postérieur de la 8 e côte droite infiltrant les tissus mous, symptomatique, résistante à la radiothérapie et aux morphiniques
Cas 3 Cryothérapie à visée antalgique: - positionnement de 3 ice roads
Cas 3 Effet antalgique majeur sous 48h Fracture secondaire costale asymptomatique Bon contrôle tumoral sur le TEP à 3 mois TEP pré cryot TEP post cryot
Cas 4 Patient de 70 ans suivi pour K du poumon métastatique osseux Lésion lytique de l arc postérieur de la 9 ème cote gauche hyperalgique
Cas 4 Cryothérapie à visée antalgique: - positionnement de 2 ice road - bonne visualisation du glaçon sur la vue sagittale
Cas 4 Effet antalgique rapide Bon contrôle tumoral sur TEP à 3 mois TEP pré cryot TEP post cryot
Cas 5 Patiente de 64 ans suivi pour un cancer du sein, antécédent d irradiation mammaire interne gauche Apparition d une lésion suspecte du 1/3 proximal de la clavicule gauche asymptomatique, unique. Biospie : métastases d origine mammaire.
Cas 5 Indication de cryothérapie à visée curative dans un contexte de lésion unique, radiothérapie impossible du fait des antécédents d irradiation mammaire interne. Positionnement de 2 ice roads
Cas 5 Bon contrôle tumoral sur le TEP à 6 mois TEP pré cryot TEP post cryot
Cas 6 Patiente de 63 ans suivi pour un cancer du sein. Suspicion de récidive osseuse unique sternale, patiente symptomatique Biopsie : métastase d origine mammaire
Cas 6 Cryothérapie à visée antalgique et curative Abord latéro sternal avec 3 trocarts osseux 11G 10cm Positionnement de 3 ice roads à travers les trocarts
Cas 6 Cryothérapie à visée antalgique et curatrice Hydro dissection à l aiguille 22G du médiastin antérieur pour protéger le péricarde Les berges du glaçon restent à distance du péricarde
Cas 6 Cimentoplastie dans le même temps à visée consolidatrice
Cas 6 Effet antalgique significatif à J15 Bon contrôle tumoral sur le TEP à 6 mois TEP pré cryot TEP post cryot
Cas 7 Patient de 50 ans pris en charge pour cancer du poumon métastatique. Volumineuse lésion claviculaire gauche hyper algique résistante à la radiothérapie et aux morphiniques
Cas 7 Cryothérapie de décompression tumorale à visée antalgique Positionnement de 5 ice roads La couverture par le glaçon n est pas totale La phase de refroidissement est interrompue dès que le glaçon vient à proximité du plexus brachial
Cryothérapie : limites Prix : cout du consommable et pas de cotation CCAM Difficile de traiter plusieurs lésions au cours de la même procédure Difficulté d accès au sein des lésion condensantes Prudence au contact des structures nerveuses Risque de fracture secondaire après cryothérapie de volumineuse lésion lytique Accès limité car nécessité d un scanner interventionnel Une seule étude prospective
Cryothérapie: avenir Réaliser ces traitements au sein de véritable bloc de radiologie interventionnelle: - scanner dédié - normes de bloc opératoire - câblage de l argon jusqu au bloc Traitement éligible à l ambulatoire Pourquoi pas en première intention sur des sites facilement accessible (cote, bassin, sternum)
Conclusion La cryothérapie osseuse est une technique efficace à visée antalgique et/ou curative. Elle élargit l arsenal thérapeutique des métastases osseuses, en étant actuellement une option de recours après la radiothérapie. Sous réserve dans l avenir d un accès facilité au scanner et d un remboursement adéquat, elle sera proposée dans certains cas en première intention.
Conclusion
Bibliographie THACKER PG, CALLSTROM MR, CURRY TB, et al. Palliation of painful metastatic disease involving bone with image-guided treatment: comparison of patients immediate response to radiofrequency ablation and cryotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2011;197:510-15. CALLSTROM MR, DUPUY DE, SOLOMON SB et al. Percutaneous image-guided cryoablation of painful metastases involving bone: multicenter trial. Cancer 2013;119:1033-41. TOMASIAN A, WALLACE A, NORTHRUP B et al. Spine cryoablation: pain palliation and local tumor control for vertebral metastases. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37:189-95.