L amélioration de la phase préanalytique au CH de Saint-Nazaire
Objectifs de cette réunion Amélioration de la phase pré-analytique Harmonisation des pratiques autour du prélèvement Gérer les risques liés aux dysfonctionnements
Rappels : obligations du biologiste «Le biologiste est responsable de l examen biologique y compris lorsqu une partie est réalisée en dehors d un laboratoire de biologie médicale( ) «accréditation obligatoire : obligation de justifier de la démarche avant le 31 octobre 2013 et de l accréditation avant le 31 Octobre 2016» Rappels : obligations du préleveur Le préleveur est responsable de l identification et du prélèvement dans sa globalité.
Qu est ce que la phase préanalytique? PRESCRIPTION «Série d étapes commençant chronologiquement par la prescription des analyses par le clinicien, comprenant la demande d examen, la préparation du patient, PRELEVEMENT TRANSPORT ENREGISTREMENT le prélèvement du spécimen, l acheminement jusqu au laboratoire et au sein du laboratoire et finissant au début de la procédure analytique» 1 PREPARATION DES ECHANTILLONS CENTRIFUGATION DISTRIBUTION 1 Norme NF EN ISO 15189 : 2007
Importance de la qualité du prélèvement Analyse de biologie fiable Prélèvement de qualité Diagnostic précis Thérapeutique efficiente
Impact sur les patients QUESTION: Selon vous, quel est le pourcentage d erreurs liées à la phase préanalytique? 5% 18% 68%
Impact sur les patients REPONSE: Selon vous, quel est le pourcentage d erreurs liées à la phase préanalytique? 5% 18% 68% => Impact significatif au niveau des résultats des patients dans 26% des cas Source: Carraro P & Plebani M. Errors in a Stat Laboratory: : Types and Frequencies 10 years later Clinical Chemistry 2007, 53(7): 1338-1342. 1342.
Harmonisation des pratiques autour du prélèvement Comment? Formation des préleveurs Mise à disposition d un manuel de prélèvement
Le Manuel de prélèvement
Préparation du prélèvement
Matériel nécessaire pour le prélèvement sanguin Aiguilles BD Eclipse ou conventionnelles Garrot Antiseptique, compresses de gaze, pansement, solution hydro-alcoolique Unités à prélèvement de sang Sécurité BD Safety-Lok ou Proactive BD Vacutainer Push Button Tubes BD Vacutainer Etiquettes d identification du patient Corps de prélèvement Collecteur pour objets piquants, coupants, tranchants Gants
Péremptions et conditions de stockage Le stock des tubes présents dans les services de soins doit faire l objet d un inventaire régulier. QUESTION: Selon vous, quels sont les risques d utiliser un tube périmé? Perte de vide Formation de micro-caillots Hémolyse
Péremptions et conditions de stockage REPONSE: Selon vous, quels sont les risques d utiliser un tube périmé? Perte de vide Formation de micro-caillots Hémolyse Recommandations: Ne pas garder trop longtemps en stock des boîtes de prélèvement Utiliser des petits stocks à rotation rapide Ranger les boîtes en fonction des dates de péremption
Péremptions et conditions de stockage Tubes à prélèvement: Vérifier la date de péremption Tenir à l abri des rayons solaires Conservation entre +4 C et +25 C Aiguilles à prélèvement: Vérifier la date de péremption Vérifier l intégrité du sceau de stérilité
Recueil des informations patient S assurer de l identité du patient : vérifier Nom, Prénoms et date de naissance, Question ouverte à poser: «Pourriez vous m indiquer votre nom et prénom ainsi que votre date de naissance?» Prendre les renseignements cliniques et/ou thérapeutiques en fonction des examens demandés Pour les groupes: Date de naissance et nom de jeune fille sont obligatoires Ecrire sur le tube les Noms, prénoms, nom de jeune fille et date de naissance. Si 2 déterminations de groupe bien préciser sur les tubes les heures de prélèvement Ecrire les initiales du préleveur
Recueil des informations patient «Les échantillons doivent, dans la mesure du possible, être associés à une «fiche de suivi médical» comportant tous les renseignements nécessaires à la bonne exécution des examenset à l interprétation des résultats». 1 «Les échantillons primaires doivent être traçables jusqu à un individu identifié, normalement au moyen d une feuille de prescription.» 2 1 Norme NF EN ISO 15189 : 2007
Recueil des informations patient Biologie médicale : 20 8510 FICHE DE SUIVI MEDICAL (Cette fiche accompagne impérativement l ordonnance d un patient externe prélevé dans votre service) Identification Patient (Coller l étiquette du séjour patient) ou indiquer : Nom : Nom de jeune fille :.. Prénom :.. Date e de naissance :.. Identification du prescripteur Nom : Service : Code UF : N du service : Renseignements cliniques et traitements Bilan urgent Patient difficile à prélever Poids du patient..kg Date de prélèvement :.. /.. /.. Heure de prélèvement :. Patient à jeun Nom du Préleveur :.Qualité du préleveur.. Type de prélèvement : Sang Urines sur échantillon Urines des 24h : Volume..ml Autres, précisez. Grossesse Date des dernières règles (pour bilan hormonal et HCG) :.. /.. /.. Traitements en rapport avec le dosage:... Heure dernière prise:... Posologie:.. Résultats transmis : PRESCRIPTEUR PATIENT MEDECIN TRAITANT Nom du médecin traitant :.
Recueil des informations patient
Recueil des informations patient Exemples : - Demande TP,INR, TCA, : indispensable de noter s il y a un traitement anticoagulant - Médicaments : indispensable de noter l heure de prélèvement, le but du dosage, la posologie avec l heure de la dernière prise - Gaz du sang: température, ventilation, oxygénothérapie - 1 Norme NF EN ISO 15189 : 2007
La ponction veineuse
Utilisation du garrot Le rôle du garrot est de dilater les veines en bloquant la circulation veineuse superficielle. QUESTION: Quand desserrez-vous le garrot? Au début du prélèvement Au milieu du prélèvement A la fin du prélèvement
Utilisation du garrot Le rôle du garrot est de dilater les veines en bloquant la circulation veineuse superficielle. QUESTION: Quand desserrez-vous le garrot? Au début du prélèvement Au milieu du prélèvement A la fin du prélèvement «Peu serré, maintenu moins d 1 minute. Dès que le sang afflue dans le tube, le garrot doit être desserré.» 1 1 Recommandations GEHT 2007
Désinfection du site de ponction Rappel: Friction hydroalcoolique 30 secondes Port de gants obligatoire Nettoyer le site avec un mouvement circulaire Eviter de palper le site de ponction après désinfection. Après désinfection du site, respecter le délai de séchage : 30 secondes pour un antiseptique alcoolique Risque d hémolyse : L alcool présent dans l antiseptique peut entraîner la lyse des globules rouges et conduire à des échantillons hémolysés Source: CLSI H3-A6 Vol.27 N 26 (2007)
Ordre général de prélèvement des tubes BD Vacutainer QUESTIONS: 1. Pourquoi un ordre de prélèvement des tubes? Minimiser les interférences liées à la ponction veineuse En fonction du capital veineux du patient Privilégier certains paramètres comme le potassium Éviter une contamination d un tube à l autre du fait des additifs 2. Dans quel ordre prélevez-vous les tubes suivants?
Ordre général de prélèvement des tubes BD Vacutainer SOLUTIONS: 1. Pourquoi un ordre de prélèvement des tubes? Minimiser les interférences liées à la ponction veineuse En fonction du capital veineux du patient Privilégier certains paramètres comme le potassium Éviter une contamination d un tube à l autre du fait des additifs 2. Dans quel ordre prélevez-vous les tubes suivants? Source: recommandations GEHT 2007 et CLSI H3-A6 Vol.27 N 26 (2007)
Source: recommandations GEHT 2007 et CLSI H3-A6 Vol.27 N 26 (2007)
Ordre général de prélèvement des tubes BD Vacutainer CONTAMINATION DES AUTRES TUBES PAR L AIGUILLE PERCE-BOUCHON Si 1 er tube K+ 2 ème tube Iono faussement Elevé en K+ Si 1 er tube Activateur Coag 2 ème tube Temps de Coag Raccourci Anti Coag Si 1 er tube ou 2 ème tube Temps de Coag Augmenté
Ordre général de prélèvement des tubes BD Vacutainer Si épicranienne (aiguille avec ailette) Tube de Purge = Source: recommandations GEHT 2007 et CLSI H3-A6 Vol.27 N 26 (2007)
Remplissage des tubes Tous les tubes doivent correctement remplis: particulièrement - Le tube vert (tubes héparinés) - le tube bleu (Citrate de Sodium) rempli au minimum à 90% du remplissage nominal. (source: GEHT 2007)) Indicateur minimal de remplissage: 90%
Homogénéisation des tubes Après prélèvement, tous les tubes doivent être homogénéisés par retournements lents, afin que l additif se répartisse sur l ensemble de l échantillon. 3 à 4 fois 5 à 6 fois 8 à 10 fois
ECBU et Chimie urinaire Bactériologie urinaire seule Utiliser le Kit Stérile contenant : + tube à bouchon jaune vert canule de transfert stérile Chimie urinaire seule + tube biochimie urinaire canule non stérile Chimie et Bactériologie urinaire + canule stérile+ en 1er tube Chimie + en 2nd tube Bactério! Dans le cas où une bactériologie et une chimie urinaire sont prescrites : TOUJOURS PRELEVER LE TUBE DE CHIMIE EN PREMIER
Transports -Respecter les recommandations du manuel de prélèvement - Mettre les tubes dans un sachet de transport (bon dans pochette kangourou) - Pour les hémocultures utiliser un autre sachet 2 possibilités: URGENCE VITALE = sachet rouge
Transports Pochettes réfrigérées pour : -les gaz du sang, Ammoniémie, Homocystéine : le récipient primaire est placé dans un sachet plastique adapté, puis inséré dans la pochette réfrigérée. Envoi par pneumatique Envoi par coursier
Transports Pochettes réfrigérées pour : -les gaz du sang, Ammoniémie, Homocystéine : le récipient primaire est placé dans un sachet plastique adapté, puis inséré dans la pochette réfrigérée. Envoi par pneumatique Envoi par coursier
Position des Velcros CONFORME NON CONFORME Merci de repositionner le velcro avec objet pointu tel qu une paire de ciseau
Fermeture de la cartouche CONFORME NON CONFORME
Acceptation de l échantillon par le biologiste Critères d acceptation et de refus des échantillons Les échantillons biologiques défectueux obligent à refaire le prélèvement et provoquent des coûts supplémentaires en personnel et en matériel. Si une anomalie n est pas détectée ou signalée, il est fort possible que les résultats soient erronés et eux-mêmes responsables d examens complémentaires inutiles et pouvant porter préjudice au patient. Un des objectifs du laboratoire de biologie est de diminuer le taux de non-conformités préanalytiques. Identification du patient Problèmes rencontrés Absence totale d'identification ou tube mal identifié Identification patient illisible Incohérence entre l étiquette du prélèvement et celle du bon Bon de demande non identifié Changement d identité par le bureau des entrées Absence de numéro de séjour Décision Refus du prélèvement sauf si c est un échantillon critique* + saisie d une non-conformité sur le compte-rendu Accepté mais saisie d un commentaire sur le compte-rendu * Echantillon critique ou irremplaçable : LCR, gaz du sang, prélèvement provenant de néonatalogie, urgences vitales, prélèvements chirurgicaux. En cas de problème d identification sur un échantillon critique : la personne responsable (qui a effectué le prélèvement) doit venir impérativement étiqueter. Son nom figurera sur le compte-rendu et elle devra signer le bon de demande. Si la personne responsable est absente ou ne peut se déplacer, le biologiste contactera le médecin prescripteur qui avisera de la réalisation ou non de l analyse. Problèmes rencontrés Absence de service prescripteur Prélèvement non adéquat et/ou manquant Aucune analyse demandée Absence du nom du prescripteur Nom du prescripteur illisible Absence du nom du préleveur Nom du préleveur illisible Absence de date et d heure du prélèvement Absence d heure de prélèvement Absence de bon d envoi pour examens soustraités Nature de l échantillon non précisée /illisible Absence de renseignements cliniques Absence de renseignements concernant les traitements, la posologie Pour l AMP : absence de prescription Prélèvement Décision Accepté mais saisie d une non-conformité sur le compte-rendu Examen non réalisé pour tube non adéquat et/ou pour tube manquant Refus et saisie d une non-conformité sur le compte-rendu Accepté mais saisie d une non-conformité sur le compte-rendu Refus des analyses sensibles au délai d acheminement et saisie d une non-conformité sur le compte-rendu Accepté mais saisie d une non-conformité sur le compte-rendu Accepté uniquement si obtention de l information, mais saisie d une non-conformité sur le compte-rendu Accepté mais saisie d une non-conformité sur le compte-rendu
Exemples de problèmes rencontrés
Exemples de problèmes rencontrés : Tube Coagulé Tube Hémolysé Tube avec Fibrine Tube non exploitable Certains dosages Impossibles à réaliser Bouchage d automate
Gestion des non-conformités «La direction du laboratoire doit mettre en place une politique et une procédure à mettre en œuvre en cas de non-conformité ( )» 1 «Chaque non-conformité est documentée et enregistrée, ces enregistrements étant revus régulièrement par la direction du laboratoire afin de déceler des tendances et mettre en place des actions préventives» 1 «Les procédures concernant les actions correctives doivent inclure un processus d enquête afin de déterminer la ou les causes cachées du problème. Ceci doit, s il y a lieu, conduire à la mise en œuvre d actions préventives.» 1 «Les actions correctives doivent être appropriées à l importance du problème et en rapport avec les risques possibles» 1 1 Norme NF EN ISO 15189 : 2007
Exemples de non-conformités les plus fréquentes Problème Identification Patient une identification absente une identification incomplète Problème Identification Echantillon discordance d identité entre prescription et échantillons Information non inscrite sur les tubes Absence de renseignement clinique et/ou administratif Fiche de prélèvement non complétée : Absence du nom du prescripteur Absence du nom du préleveur Absence de date et heure Absence d information traitement, médicaments
Exemples de non-conformités les plus fréquentes Autres un délai excessif entre le moment du prélèvement et la réception au laboratoire des échantillons prélevés «au mauvais moment» ex: anti-xa pour surveillance de traitement héparine des échantillons prélevés sur tubes inappropriés des tubes incorrectement remplis (rapport volume d anticoagulant / volume sang non respecté) : Tube Bleu des échantillons partiellement ou totalement Coagulés (hors tubes secs), hémolysés ou lactescents (à discuter en fonction des paramètres demandés) Hygiène et Sécurité des échantillons souillés (tubes ouverts, mal fermés ou transvasés)
Nombre de non-conformités pré analytiques recensées Par jour : 480 dossiers 1 à 2 graves erreurs par jour liées à un problème d identité (erreur d identité, pas d étiquettes, étiquetage au labo pour les prélèvements critiques) 40 dossiers non-conformes par jour (absence de prescripteur, de préleveur, de traitement, d heure..)
Merci de compléter votre questionnaire et grille d évaluation
CONDUITE À TENIR en cas d accident à l exposition au sang et aux liquides biologiques
Définition AES Tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang Et comportant Soit une effraction cutanée (piqûre, coupure) Soit une projection sur une muqueuse (œil, bouche) ou sur une peau lésée
Premiers soins en cas de Piqûre, de Coupure ou Projection sur peau lésée Immédiatement laisser saigner de façon passive NETTOYER à l eau et au savon. RINCER abondamment. DESINFECTER : temps de contact: au moins 5 minutes Avec du dakin Ou de l eau de javel fraîchement diluée à 10% Ou à défaut de la bétadine, ou de l alcool à 70
Premiers soins en cas de projection sur une muqueuse (œil - bouche) Immédiatement RINCER abondamment avec de l eau ou au sérum physiologique pendant au moins 5 minutes