Méningites & méningoencéphalites infectieuses chez le nourrisson et l enfant Dr Yoann Huguenin Pédiatrie CHU Bordeaux
N 148. Méningites, méningoencéphalites chez l'adulte et l'enfant - Connaître l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant. - Diagnostiquer un purpura fulminans (voir item 328), une méningite, une méningoencéphalite. - Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalites, d'abcès cérébraux. - Connaître la conduite à tenir dont le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de méningoencéphalite, au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières. - Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningoencéphalite. - Interpréter le résultat d'un examen du liquide céphalorachidien. - Connaître le traitement de première intention d'une méningite communautaire présumée bactérienne. - Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l'entourage d'un cas de méningite à méningocoque.
QUIZZ VRAI FAUX L incidence des méningites bactériennes est plus faible chez les nourrissons que chez les grands enfants Il faut faire une PL chez tout enfant présentant des signes de méningite dés son arrivée aux urgences pédiatriques La présence de polynucléaires dans le LCR signe l origine bactérienne Le germe le plus fréquemment rencontré est le méningocoque du groupe B toute classe d âge confondue En l absence d orientation microbiologique l amoxicilline est l antibiotique de référence Les méningites à pneumocoque demeurent la 1ére cause de surdité acquise chez l enfant Le virus HSV est le premier agent responsable des cas sporadiques de méningoencéphalite
Méningites bactériennes Urgence diagnostique et thérapeutique Origine bactérienne dans 4 à 10% des cas Incidence x 20 chez enfant < 1 an / pop générale Cas pédiatriques 1/3 de la totalité, 400/an Confirmation diagnostique : PL + analyse du LCR Infection du LCR par voie hématogène le plus souvent puis franchissement secondaire de la barrière hématoméningée
Particularités des bactéries germe Age Éléments indicateurs Streptoccocus pneumoniae (cocci gram +) (18 % de PSDP) Nourrisson (60 % des méningites < 1 an) Brèche ostéo meningée, implant cochléaire, OMA, asplénie vraie ou fonctionnelle, anomalie de la phagocytose, herpes naso labial, absence de vaccination Haemophilus influenzae (BGN) Neisseria meningitidis (cocci gram -) Nourrisson Nourrisson et enfant Conjonctivite, arthrite, enfant mal vacciné Le plus fréquent, purpura nécrotique, asplénie
Germes en fonction de l âge Méningites néonatales strepto B E coli listéria méningite de l Adulte et de l enfant >5ans meningo Pneumo listéria Méningite du nourrisson et de l enfant <5ans meningocoque pneumocoque Haemophilus influenzae
Signes cliniques (1) Chez l enfant diagnostic a priori facile : Fièvre à début brutal Signes d irritation méningée = syndrome méningé Céphalées Vomissements Raideur méningée : raideur de nuque, signe de Kernig, Brudzinski Hyperesthésie cutanée Constipation
Signes de Kernig et Brudzinski
Signes cliniques (2) Chez le nourrisson : Pas de syndrome méningé franc Fièvre Geignements, cris inhabituels Modification du comportement, somnolence/agitation Refus du biberon, vomissements Convulsions : Toute crise convulsive fébrile chez un enfant de < 1 an est une méningite jusqu à preuve du contraire Hypotonie Tension de la fontanelle antérieure
Evaluation initiale de la gravité Doit être systématique Hémodynamique : variations de TA et de la FC (dysautonomie), tachycardie, hypota tardive en cas de sepsis, allongement TRC>3 sec, marbrures, oligurie Respiratoire : dyspnée ample d acidose, bradypnée, apnées (dysautonomie, souffrance du TC) Neurologique : troubles de cs (coma), souffrance du TC, EMC, HTIC Cutané : purpura (entourer lésions)
Prise en charge initiale selon le niveau de gravité (1) PL déconseillée d emblée en cas de Purpura extensif Troubles hémodynamiques importants Signes de focalisation neurologique Coma avec GCS < ou = 11 Signes de souffrance du TC PL contre indiquée en cas de signes majeurs d engagement cérébral HTIC
Prise en charge initiale selon le niveau de gravité (2) => Indications de scanner cérébral/irm ou ETF (NRS) avant PL : Signes de focalisation neurologique GCS < ou = 11 Crises convulsives récentes ou en cours focales ou généralisées si > 5 ans, hémicorporelles si < 5 ans L imagerie ne doit pas retarder le traitement
Prise en charge initiale selon le niveau de gravité (3) En cas d altération importante des fonctions vitales, l urgence est donc double : stabiliser ces fonctions vitales (manœuvres de réanimation) et traiter par ATB la méningite supposée bactérienne. Lorsque la PL est différée : hémoculture en urgence puis ATB +/- corticothérapie.
La PL et l analyse du LCR Examen de confirmation diagnostique Réalisée sans patch d emla mais dans les meilleures conditions possibles 3 tubes : bactériologie, bioch, cytologie Macroscopiquement : liquide hypertendu, trouble (vs eau de roche = liquide normal) Cytologie : anormal si > 5 (20 chez le NRS) éléments/mm 3, présence de PNN altérés, formule panachée possible
Analyse du LCR Biochimie : hyperprotéinorachie (> 0,45 [2 chez le NRS] g/l), hypoglycorachie (Glc LCR/sg < 0,4), augmentation du taux d acide lactique Bactériologie : direct avec coloration de gram, puis culture, PCR sur LCR, antigènes solubles non recommandés
Autres examens NFP : hyperleucocytose à PNN CRP PCT : marqueur le plus discriminant et le plus précoce pour distinguer méningite bact / virale Ionogramme sanguin, fonction rénale Hémostase RP (PFLA responsable de méningisme = possible association PFLA et méningite à pneumocoque)
Facteurs pronostiques Retard à l initiation du traitement ATB < 1 an Pneumocoque Signes neurologiques graves, coma Troubles hémodynamiques
Traitement Hospitalisation en secteur conventionnel ou USI Pose d au moins une VVP de bon calibre Stabilisation des fonctions vitales ATB en urgence absolue (conditionne le pronostic immédiat et survenue de séquelles) Corticothérapie concomittante ( dexaméthasone 0,15 mg/kg/6h pendant 4 jours) arrêt si méningo Hydratation normale, correction de troubles ioniques Antipyrétique : paracétamol Antalgique : niveau 2 voire 3 Ttt anticonvulsivant si nécessaire Ttt de l HTIC le cas échéant
L antibiothérapie L amoxicilline n a plus sa place sauf suspicion de listériose (normalement méningite liquide clair) C3G = traitement de référence : Céfotaxime et Ceftriaxone Vancomycine en association à la C3G en cas de suspicion de pneumocoque (avis du GPIP) Voie IV
Examen direct Traitement initial Culture / PCR Durée du traitement après adaptation de l ATB Cocci à Gram + ou non contributif Céfotaxime CLAFORAN 200 mg/kg/j en 4 x ou Ceftriaxone ROCEPHINE 100 mg/kg/j en 2 x Et Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 x ou en continue après dose de charge 15mg/Kg Streptoccocus pneumoniae 10 à 14 jours selon CMI de la C3G 2éme PL si CMI > ou = 0,5 Cocci Gram - Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 x ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j en 2 x BGN Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 x ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j en 2 x + gentamicine si enfant < 3 mois 4 mg/kg/j en 1 X Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Entérobactéries 4 à 7 jours 7 jours 2 ème PL 21 jours
Complications et séquelles Immédiates Coma Convulsions Troubles hémodynamiques Troubles hydroélectrolytiques Troubles neurovégétatifs HSD Abcès cérébral, empyème Vascularite cérébrale Hydrocéphalie Thrombose veineuse Décés
Complications et séquelles Tardives Surdité (pneumocoque : 1ére cause de surdité acquise); suivi PEA Epilepsie Retard psychomoteur Séquelles visuelles Hydrocéphalie Bilan immunitaire chez tout enfant ayant fait une méningite
4 ans, fièvre, céphalées, paralysie oculaire, puis troubles de conscience 13 h 20 h
Complications des méningites purulentes : empyème Collections purulentes localisées Espaces péri-cérébraux
Mesures préventives Méningocoque Mesures générales Vaccination anti méningocoque A,C,Y,W135 et méningocoque B chez sujets à risque Déclaration obligatoire à la DDASS Antibioprophylaxie Sujets contacts uniquement Dans les 10 jours RFP pdt 2 jours 5 mg/kg x 2/J < 1 mois 10 mg/kg x 2/J > 1 mois 600 mg x 2/J à partir de 12 ans Haemophilus influenzae Pneumocoque Vaccination Hib Pas de déclaration obligatoire Pénicilline quotidienne et vaccination anti pneumococcique (prévenar 13 + pneumo 23) des sujets à risque + vaccination des sujets < 2 ans Sujets mal vaccinés RFP pdt 4 jours 10 mg/kg/j en 1x < 1 mois 20 mg/kg/j en 1x > 1 mois Non
Méningites à liquide clair et méningoencéphalite LCR translucide ou opalescent Méningoencéphalite = atteinte parenchymateuse cérébrale + méninges Etiologie virale dans la majorité des cas : HSV++, entérovirus, VZV Etiologie bactérienne : contexte particulier : tuberculose, maladie de Lyme, listériose Physiopathologie des méningites virales : diffusion hématogène ou par diffusion ascendante le long des NC périph
HSV HSV 1 = 1 er agent responsable de cas de méningoencéphalites sporadiques Gravité Nécessité de débuter un traitement par acyclovir ZOVIRAX dés sa suspicion, même si PL doit être différée
Diagnostic Clinique plus ou moins identique à celle des méningites bactériennes Symptômes souvent plus atténués Syndrome infectieux relativement bien toléré Caractère épidémique (entérovirus) Signes évocateurs d encéphalite Troubles de la conscience Convulsions Signes de focalisation déficitaires
PL et LCR Confirmation diagnostic Attention aux indication de scanner avant PL (signes d encéphalite) Cytologie : 50 à 500 éléments/mm 3 prédominance d éléments mononucléés mais possibilité de majorité de PNN Glycorachie normale et protéinorachie normale ou peu augmentée <1g/l (étiologie virale)
LCR Bactériologie négative (direct, culture) si étiologie virale ou positive à germe particulier PCR HSV 1+2 +/- entérovirus, VZV, EBV, CMV, adénovirus, HHV6,HIV, chlamydia, mycoplasma, listeria, borrelia...
Autres examens NFP : normale ou hyperleucocytose non spécifique CRP normale ou peu augmentée PCT normale Hémoculture stérile, non systématique IRM EEG si signes d encéphalite
Signes de gravité Mauvaise tolérance hémodynamique chez le petit < 3 mois Tableau d encéphalite
Traitement Surtout symptomatique Moyennant surveillance clinique étroite Antipyrétique Antalgique Anti émétique Acyclovir ZOVIRAX 20 mg/kg/8h par voie IVL Traitement ATB au moindre doute de méningite bactérienne
QUIZZ VRAI FAUX L incidence des méningites bactériennes est plus faible chez les nourrissons que chez les grands enfants Il faut faire une PL chez tout enfant présentant des signes de méningite dés son arrivée aux urgences pédiatriques La présence de polynucléaires dans le LCR signe l origine bactérienne Le germe le plus fréquemment rencontré est le méningocoque du groupe B toute classe d âge confondue En l absence d orientation microbiologique l amoxicilline est l antibiotique de référence Les méningites à pneumocoque demeurent la 1ére cause de surdité acquise chez l enfant Le virus HSV est le premier agent responsable des cas sporadiques de méningoencéphalite
96. Connaissances. Quels sont les trois Agents bactériens responsables de la majorité des ménigites néonatales A. streptococcus pneumoniae B. listeria monocytogenes C. escherichia coli D. neisseria Meningitis E. streptocoque du groupe B