Infection par le VIH DU Addictologie DU d addictologie Janvier 2013 Dr C. Arvieux, Pôles médecines spécialisées, CHU de Rennes Certaines diapositives sont issues du diaporama «Les incontournables du VIH» réalisées par le groupe «VIH-Initiatives» en partenariat avec le laboratoire Glaxo-SmithKline. Les diapositives d épidémiologie ont été réalisées à l aide des diaporama fournis par l ONUSIDA (données mondiales) et L institut de veille sanitaire INVS, (données en France). Les recommandations générales sont issues du rapport d expert «Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH 2010 sous la direction de Patrick Yéni 1
Déclaration de conflitsd intérêts (2011-2013) DU addictologie Conseils Scientifiques BMS Groupe d experts Gilead Science Financement de projet de coopération Fondation GSK Ministère de la santé Ministère des affaires étrangères et européennes Congrès Gilead Science 2
Objectifs DU Addictologie Comprendre ce qui a changé dans le domaine du VIH au cours des 20 dernières années Connaître le pronostic d une infection par le VIH aujourd hui afin de mieux prendre en charge les patients infectés et souffrant d une addiction Connaître les grandes comorbidités liées au VIH ou au traitement Connaître les grands principes du traitement antiviral et les interactions possibles avec la prise en charge de l addiction 3
Les «nouveautés» Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d années! L épidémie se stabilise Il n y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n est pas indétectable. Le traitement devient simple (un comprimé/j). L éducation thérapeutique est primordiale. La toxicité des ARV paraît être en diminution. Un patient ayant sous traitement des CD4>500/mm 3 depuis plus de 6 ans a un risque de mortalité identique aux personnes séronégatives comparables 4
Origine de la pandémie de VIH : Fin du XIX ème siècle! Le VIH-1 " L ancêtre «SIV» du VIH-1 pandémique (groupe M) est très prévalent au Sud du Cameroun, chez des chimpanzés Pan troglodytes troglodytes " Le VIH-1 du groupe O trouve son origine chez les gorilles! Le VIH-2 " A partir des singes mangabeys " Origine : Côte d Ivoire et Sénégal Aujourd hui " Une diversité génétique majeure " De multiples souches recombinantes 5
Évolution «sociétale» Foyers de VIH1 DU Addictologie 100 hab. 100 000 hab. 12 000 000 hab. 1890 1940 2012 6
Les «nouveautés» Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d années! L épidémie se stabilise, et pourrait disparaître d elle-même Il n y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n est pas indétectable. Le traitement devient simple (un comprimé/j). L éducation thérapeutique est primordiale. La toxicité des ARV paraît être en diminution. Un patient ayant sous traitement des CD4>500/mm 3 depuis plus de 6 ans a un risque de mortalité identique aux personnes séronégatives comparables 7
Nombre estimé d adultes vivant avec le VIH en 2011 8
Personnes vivant avec le VIH Rapport'ONUSIDA'2011' 9
Nouvelles infections et décès liés au SIDA - 2010 Rapport'ONUSIDA'2011' 10
Les «nouveautés» Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d années! L épidémie se stabilise et pourrait disparaître d elle-même Il n y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes. La population vieillit Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n est pas indétectable. Le traitement devient simple (un comprimé/j). L éducation thérapeutique est primordiale. La toxicité des ARV paraît être en diminution. Un patient ayant sous traitement des CD4>500/mm 3 depuis plus de 6 ans a un risque de mortalité identique aux personnes séronégatives comparables 11
Découvertes de séropositivité DU Addictologie 12 Source : Données INVS 2011 12
Les découvertes de séropositivité Augmentation chez les homosexuels Source : InVS 13
Taux d incidence 2009 pour 100 000 personnes-années Mode'de'contamina3on' Na3onalité'étrangère' 1000 1006 1000 800 800 600 600 400 400 237 200 91 44 5 200 69 11 18 0 HSH UDI Hétéro. étrangers Hétéro. français 0 Afrique subsah. AmériqueCC (horschaïti)cc EuropeChors France Autres 14 14'
Répartition des découvertes de séropositivité, France 2010 15
Ce qui va changer : l effet préventif du traitement antiviral DU Addictologie 16 La diminution de la charge virale plasmatique entraîne une diminution MAJEURE du risque de transmission du VIH Risque de transmission hétérosexuelle < 1/100 000 rapports Procréation Rapports non protégés sans risque important de transmission 16
Les «nouveautés» Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d années! L épidémie se stabilise Il n y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes. La population vieillit Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n est pas indétectable. Le traitement devient simple (un comprimé/j). L éducation thérapeutique est primordiale. La toxicité des ARV paraît être en diminution. Un patient ayant sous traitement des CD4>500/mm 3 depuis plus de 6 ans a un risque de mortalité identique aux personnes séronégatives comparables 17
DU Addictologie Évolution des taux* standardisés de décès dus au VIH (cause initiale), 1987 et 2006, France métropolitaine INVS : L infection à VIH-SIDA en France BEH n 45-46, 1er Décembre 2008. Surveillance de l infection à VIH-sida en France, 2007. 18
Causes de mortalité en 2000, 2005 & 2010 3 Sida Cancer non-sida non-hépatique Maladie hépatique Atteinte cardio-vasculaire Infection non-sida 25 % 22 % 11 % 17 % 15 % 13 % 8 % 10 % 7 % Mortalité 2010 36 % Mortalité 2005 47 % Mortalité 2000 Suicide Accident Atteinte neurologique Atteinte broncho-pulmonaire Trouble métabolique Abus drogue/overdose/intoxication Atteinte rénale Fumeurs = 71 % Alcooliques = 25 % Atteinte digestive Iatrogénie Atteinte psychiatrique Autre Inconnu/décès soudain/inexpliqué 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130
DU Addictologie Evolution SIDA et mortalité 20
Comorbidité et «vieillissement précoce» Prévalence augmentée à un age précoce Ostéoporose Altération cognitive Mortalité cardiovasculaire et hypertension Insuffisance rénale Résistance à l insuline/diabète, dyslipidémies Cancers Altération musculaire? (sarcopénie) DU addictologie 21
Physiopathologie de l infection à VIH et évolution naturelle
DU Addictologie 23
DU Addictologie 24
Les «nouveautés» Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d années! L épidémie se stabilise Il n y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n est pas indétectable. Le traitement devient simple (un comprimé/j). L éducation thérapeutique est primordiale. La toxicité des ARV paraît être en diminution, ce qui incite à traiter de plus en plus tôt. Un patient ayant sous traitement des CD4>500/mm 3 depuis plus de 6 ans a un risque de mortalité identique aux personnes séronégatives comparables 25
Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV particule virale mature VIH bourgeonnement adhésion Récepteur CD4 fusion Inhibiteurs d entrée membrane cellulaire Co-récepteurs Action de la protéase assemblage pénétration cytoplasme Inhibiteurs de la transcription inverse Inhibiteurs de la fusion Inhibiteurs de la fusion traduction DU addictologie NRTI, NNRTI 26 avec 1 ou 2 LTR ADN viral linéaire non intégré protéines de régulation ARNm non épissé ADN viraux circulaires complexe de pré-intégration Inhibiteurs de L intégrase transcription ADN proviral intégré D après Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-22 noyau ARNm multi-épissé
Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV particule virale mature VIH Lopinavir Maraviroc bourgeonnement Atazanavir adhésion Récepteur CD4 fusion Darunavir membrane cellulaire Co-récepteurs Enfuvirtide pénétration Ritonavir assemblage DU addictologie cytoplasme Nevirapine 27 AZT Inhibiteurs de la fusion COMBIVIR Efavirenz Lamivudine KIVEXA Didanosine TRIZIVIR Ténofovir TRUVADA Indinavir Tipranavir ARNm Raltegravir noyau transcription ADN proviral intégré traduction Rilpivirine EVIPLERA Stavudine Fosamprenavir Etravirine Emtricitabine ATRIPLA Abacavir Saquinavir Inhibiteurs de la fusion
5 «sites», 6 «classes» DU addictologie Corécepteurs de l entré du virus Inhibiteur du corécepteur CCR5 (1) Fusion virus-cellule Inhibiteur de fusion (injectable,1) Transcription inverse (INTI et INNTI) Inhibiteurs nucléosidiques (6) Inhibiteur nucléotidique (1) Inhibiteurs non-nucléosidiques (3) Protéase (IP) Antiprotéases (8) Intégrase Inhibiteurs de l intégrase (1) 21 molécules, 5 formes combinées dont une trithérapie en un seul comprimé /j 28
Décision de prescription du premier traitement antirétroviral en 2013 DU addictologie 29 Recommandations du groupe d experts 2010
Interactions médicamenteuses DU addictologie Surtout avec le ritonavir Buprenorphine : RAS (non cliniquement significatif) Méthadone : diminution taux de méthadone (40%) MDMA : augmentation +++ taux MDMA Efavirenz (EFV) EFV / Méthadone : diminution +++ taux de méthadone EFV / Buprénorphine : diminution +++ taux de buprénorphine 30
En pratique DU addictologie Difficile de connaître toutes les interactions Les antirétroviraux évoluent vite Un reflexe : http://www.hiv-druginteractions.org! 31
Conclusion DU addictologie L infection par le VIH devient une maladie chronique Importance d un dépistage précoce +++ Transmission = ignorance de son statut Importance du traitement précoce Nécessité d une bonne pharmacovigilance Du chemin avant que cela devienne une maladie «comme les autres» 32