Les Injections de Facteurs de Croissance/ Plaquettaires PRP Au coude Dr Charles Journé Clinique du Parc, Lyon
PRP :Platelet-Rich Plasma A la mode!!! PUBMED 6500 références Discuté-Disputé!!!!
PRP Introduction: Principe De la lésion à la Cicatrisation Le Pourquoi? Indications: A quel moment dans l arsenal thérapeutique?? Le Quand? Déroulement: Ce n est pas une simple infiltration!!! Le Comment? Les résultats Et donc?
Le Pourquoi? De la lésion à la cicatrisation
Introduction «Nouvelle alternative» de traitement des tendinopathies chroniques et aigues (autres indications..) Principe : relancer une CICATRISATION SAINE A réaliser sous contrôle Echographique Physiologie de la réparation des tendons: Tissu conjonctif fibreux 95% collagène, fabriqué par fibroblastes Cicatrisation dépendante vascularisation adjacente (tendon vascularisation pauvre)
Lésion Tendineuse Nirschl (1979) puis, Regan, (1992): Séquence physiopathologique Défaut de vascularisation locale et de nutrition des fibres tendineuses Excès de contraintes entraînant Une modification angiofibroblastique Puis des microruptures Avec cicatrisation imparfaite, responsable de nouvelles ruptures lors de nouvelles contraintes. Ces troubles prédominent à la face profonde des tendons, du côté de l'articulation et la zone pathologique est souvent recouverte par une aponévrose apparemment saine.
Lésion Tendineuse Classification évolutive des troubles en 4 stades Nirschl et Pettrone, 1979 ; Nirschl, 1995 ; Kraushaar et Nirschl, 1999: Stade 1 : atteinte inflammatoire sans anomalie histologique (serait transitoire et réversible) Stade 2 : les altérations histologiques (dégénérescence angiofibroblastique) Stade 3: anomalies histologiques et ruptures visibles Stade 4 : stade 2 ou 3 + calcifications ou des signes osseux, qui peuvent d'ailleurs être lies à la cortisone
La Cicatrisation Principe : relancer une CICATRISATION SAINE Hypothèse physiopathologique: TGF- Beta et bfgf (facteurs de croissance): déclenchent la cascade de la vascularisation favorisent la migration de cellules souches Contenu dans les plaquettes Stimulent directement la production de collagène
La Cicatrisation Cicatrisation 3 phases: cicatrisation conjonctive Inflammatoire: dure environ 24h, migration des cellules inflammatoires, clou sanguin Réparation: quelques jours jusqu à quelques semaines, soit sécrétion de collagène et de matrice par les fibroblastes, qui s oriente selon les contraintes Remodelage, phase tardive, à partir de 6 semaines: transformation tissu conjonctif en tissu tendineux vers la 10 ème semaine En pratique, pas de contrainte pendant la phase inflammatoire (1 semaine-10 jours)
When?
Quand??? PRP PRP Traitements médicaux: Repos Kiné, massage, auto rééducation AINS, patch, traitements locaux Infiltrations de corticoïdes Ondes de Choc Autres: acupuncture.. Traitements Chirurgicaux PRP Et après Idéalement avant le stade 4, sur les stades 2 et 3 En pratique
Le Comment? Avant, pendant, Après «Il vaut mieux ne rien faire que faire pour rien»
Déroulement, AVANT Consultation échographie préalable Valider l indication Evaluer accès et CI éventuels (AINS ) Expliquer le geste, son déroulement, ses limites, ses résultats attendus. INJECTION de PRP Pas d AINS pendant les 3 semaines à venir et 10 jours avant Pas de massage avec AINS
Comment, PENDANT Echantillon sanguin: 93% de GR, 6% plaquettes PRP «Platelet Rich Plasma»: inversion de cette proportion Déroulement (1-1h30): - Ponction veineuse dans le service (Athrex) - Centrifugation - Récupération 2 à 5ml de «PRP» - Glaçage au préalable de la zone d injection - Injection sous contrôle échographique dans les fissures ou lésions autres - Geste possiblement douloureux (souvent) (4ml dans un tendon.et pas de xylocaine!!!) - Glaçage immédiat après
Principe - Déroulement
Exemple, épicondyle
Tendon Achilléen
TIME LINE de notre prise en charge, APRÈS J0-J10: Repos (pas d immobilisation) Réaction inflammatoire à 24-48h, pendant 24h (antalgiques pallier 2) AT si besoin (en fonction localisation et métier) J10-6-8 semaines Auto rééducation Kiné afin d orienter les fibres Contrôle échographique et clinique entre 8 et 10 semaines, afin d évaluer l intérêt d une seconde infiltration 6 semaines - 12 semaines Reprise activité physique raisonnable Travail kinésithérapique habituel
Et donc?
Les Risques Echec Douleurs Hématique Septique Raideurs ++
Résultats En cours (100 patients dont 40 coudes chroniques) Sur l ensemble des injections réalisées depuis mars 2012 : Amélioration complète ou incomplète, à 3mois (70-80%) (EVA..) Amélioration à 6 mois, à 9 mois (en cours) Echec (à 3 mois) 15-20% Geste à compléter dans 10-15 % des cas Raideur 20% 1Tendinopathie calcifiante réactionnelle Aucune complication septique ou hématique sur plus de 100 procédures Douleurs dans les suites (80%)+++
Résultats Echec, mauvaise indication: Enthesopathie calcifiante Calcifications tendineuses Lésions ouvertes sur un espace articulaire Importance: de l adhésion du patient du suivi post-injection Importance de la rééducation pour éviter les raideurs Laisser le temps à la cicatrisation: Ne pas attendre de résultat significatif avant 6-8 semaines Encore beaucoup de choses à évaluer
Tendon Epicondylien latéral
Coiffe Supra-epineux
AU FINAL Une technique validée Une alternative réelle, une arme de plus En remplacement d une partie des injections de corticoïdes? Choix des indications / Protocole reproductible: Une IRM est souvent moins informative qu une échographie réalisée par un praticien habitué UN PROTOCOLE RIGIDE: Avant, Après et Pendant!!
Merci