LA POUSSEE DE SEP mécanisme et prise en charge I- Introduction II- Quelques rappels a) Les causes b) Les mécanismes c) Les formes évolutives III- Les poussées a) Physiopathologie b) Reconnaître la poussée Définition Ce que ça n est pas Symptômes et signes cliniques c) Evolution d) Prise en charge thérapeutique IV- Conclusion RESUME La SEP est une maladie inflammatoire du SNC sous-tendue par un processus inflammatoire démyélinisant et un processus neurodégénératif participant à une perte axonale. Il en existe 4 formes évolutives, la plus fréquente étant la forme récurrente rémittente caractérisée par la répétition de poussées bien individualisées dans le temps. La poussée est donc la manifestation la plus visible de la maladie et le motif de consultation le plus fréquent auprès du médecin traitant. Sa présentation clinique est extrêmement variable en fonction de la zone affectée par la survenue d une nouvelle plaque. L une des difficultés du diagnostic est liée à la confusion possible avec les fluctuations ou avec les manifestations paroxystiques habituellement observées au cours de l évolution de la maladie, particulièrement lors de l élévation de la température corporelle. Il est cependant important de les différentier afin de pouvoir estimer l indication d un traitement spécifique par perfusions intraveineuses de Methylprednisolone, recommandé uniquement en cas de poussée. L analyse de la fréquence et de la sévérité des poussées permet par ailleurs d évaluer la réponse thérapeutique au traitement de fond en cours.
LA POUSSEE DE SEP mécanisme et prise en charge I- Introduction La sclérose en plaques est une affection inflammatoire du système nerveux central dont la manifestation la plus caractéristique est la poussée. La poussée est l évènement inaugural habituel de la maladie, celui qui préfigure l annonce diagnostique et rythme les premières années de la maladie. Par son caractère imprévisible dans le temps et variable dans sa présentation clinique, elle est responsable d une modification brutale du statut neurologique du patient, ± réversible. C est donc le premier motif de prise en charge interdisciplinaire de la maladie, car susceptible de faire intervenir kinésithérapeute, infirmière, psychologue,médecin généraliste et neurologue. C est dire toute l importance d identifier une poussée, afin de pouvoir adopter d une part l attitude et la thérapeutique les plus adaptées, d autre part de vérifier l indication et/ou la réponse thérapeutique à un traitement de fond. II- Quelques rappels a) les causes La ou les causes de la maladie restent actuellement inconnues. L hypothèse communément admise est celle d une maladie auto-immune polygénique, c'est-à-dire soumise à l influence de différents gènes, activée par une agression environnementale. A la suite d un contact avec un agent infectieux spécifique ou plusieurs agents, serait activée une réponse immune dirigée contre un ou des antigènes des oligodendrocytes, chez des sujets prédisposés. b) Les mécanismes La SEP est la conséquence de 3 phénomènes différents : L inflammation : pénétration de lymphocytes T activés à travers la barrière hématoencéphalique dans le SNC La destruction par plaques de la gaine de myéline = démyélinisation La dégénerescence axonale, responsable de la progression du handicap c) Les formes évolutives Il existe 4 types de présentation différente de SEP : La SEP récurrente- rémittente : La plus fréquente : 85% des cas Se manifeste par des poussées bien individualisées, suivies de rémissions, sans progression du handicap entre les poussées. La forme secondairement progressive : Représente l évolution de 50% des formes récurrentes après 15 ans d évolution en moyenne. A la phase initiale avec poussées succède une phase de handicap progressif, accompagnée ou pas de poussées.
La progression est définie comme une aggravation continue du handicap sur une période de au moins 6 mois. La forme progressive primaire ou primitivement progressive : 1O% des cas La maladie débute sur un mode progressif continu, sans poussée initiale, souvent sous la forme d une myélopathie. La forme progressive avec poussées 5% des patients Elle se caractérise par un déclin neurologique progressif et régulier sur lequel se superposent des poussées bien individualisées, avec ou sans rémissions. III-La poussée de SEP a) Physiopathologie La conduction nerveuse Les neurones sont responsables de la transmission de l influx nerveux. Ils perçoivent des informations de l environnement par leurs dendrites, les intègrent dans leur corps cellulaire et les redistribuent par leur axone. La myéline fabriquée par les oligodendrocytes dans le SNC, constitue une gaine protectrice et isolante, entourant l axone, qui accélère la conduction de l influx nerveux le long de l axone, donc la transmission des informations. A l occasion d une poussée, la destruction de la gaine de la myéline fait suite à une réaction inflammatoire, qui va céder la place à des mécanismes de réparation. Si ces mécanismes sont dépassés, les troubles de conduction le long de l axone deviennent irréversibles. Les plaques correspondent aux zones cicatricielles résultant de l inflammation et de la démyélinisation. Conséquences de la démyélinisation Bloc de conduction La disparition de l isolant électrique que constitue la myéline entraîne une impossibilité à propager le potentiel d action jusqu au prochain Noeud de Ranvier. Celui-ci n est donc plus excité, ce qui aboutit à un bloc de conduction. La perte d un seul internode (portion d axone myélinisée entre 2 noeuds de Ranvier) de myéline est suffisante pour bloquer complètement la conduction le long de l axone concerné. Le plus souvent, plusieurs internodes d un même fascicule sont affectés au sein d une même lésion. Si un nombre suffisant d axones est concerné apparaissent des signes neurologiques déficitaires, dont la nature dépend de la topographie ce la lésion. Parfois, la démyélinisation peut être responsable de blocs de conduction intermittents. Dans certaines circonstances, les fibres démyélinisées perdent leur capacité à conduire des trains de potentiels d action. C est le cas de l élévation de la chaleur corporelle, qui est à l origine d un bloc de conduction responsable d une aggravation transitoire et réversible de déficits neurologiques préexistants lors de l exposition à la chaleur, de bains chauds, de fièvre. Le phénomène d Uhthoff en est un exemple ; il s agit d une aggravation transitoire de l acuité visuelle survenant après un effort physique sur une séquelle de névrite optique. Augmentation de l excitabilité Les fibres démyélinisées peuvent acquérir un profil anormal de décharge électrique responsable d une activité spontanée pendant plusieurs heures Ex : paresthésies, signe de Lhermitte Ephapse = activation ephaptique
Capacité d une fibre myélinisée à activer la fibre adjacente responsable de manifestations paroxystiques(ex : dysarthrie, crises toniques douloureuses) Souffrance axonale Quand un axone est démyélinisé survient une transection de l axone, quel que soit le stade évolutif de la maladie. Dans un 2 ème temps, l extrémité de l axone dégénère mais le neurone est encore viable. Dans un 3 ème temps survient une mort cellulaire irréversible. Mécanismes de récupération En phase précoce, il est habituel d assister à une récupération complète ou quasi complète de la poussée. Cette récupération fait appel à différents mécanismes : Remyélinisation par les oligodendrocytes ou les cellules progénitrices Adaptation de la conduction nerveuse dans les fibres démyélinisées Disparition de l inflammation Rôle possible de la plasticité fonctionnelle cérébrale : mise en jeu des réseaux neuronaux survivants La conduction nerveuse reste cependant plus lente dans les fibres remyélinisées, la myéline néoformée étant plus fine que la myéline originale. b) Reconnaître la poussée Définition La poussée de SEP se définit par l apparition de signes neurologiques nouveaux ou l aggravation de signes préexistants, s installant de façon subaigüe, pendant une durée minimum de 24h et séparée de plus d un mois de la poussée précédente, en dehors de tout contexte fébrile. Ce que ça n est pas : -Les fluctuations : lors d un effort physique ou d une élévation de la température corporelle -Les manifestations paroxystiques -Le phénomène d Uhthoff -La douleur -Un épisode de fatigue isolée Symptômes et signes cliniques La poussée de SEP peut se traduire par une variété considérable de symptômes, en raison de la distribution aléatoire des lésions qui touchent des parties différentes du système nerveux central selon les malades. Par ailleurs, la plupart des lésions surviennent dans des zones «silencieuses» et ne provoquent aucun symptômes ni déficit. Les principaux symptômes sont les suivants : Signes moteurs : Présents dans 50% des formes rémittentes faiblesse musculaire modérée le plus souvent, parfois révélée à l effort, trouble de la coordination des mouvements, difficultés d équilibre et de la marche Signes sensitifs : -Signes subjectifs+++, très caractéristiques : paresthésies ou disesthésies ( fourmillements, picotements, peau cartonnée, ruissellement, toile d araignée ), impression de marche cotonneuse -Signes objectifs : hypoesthésie au tact, douleur, température, ataxie, main malhabile
Trouble de l équilibre et de la coordination Manifestations visuelles -Paralysie oculomotrice : diplopie -Névrite optique : poussée inaugurale dans 20% des cas, présente dans 50% des cas baisse de l AV aigüe ou subaigüe, habituellement unilatérale, accompagnée d une douleur rétroorbitaire, réversible en 2 semaines à 2 mois. -Nystagmus de type central : atteinte du tronc cérébral, du cervelet ophtalmoplégie internucléaire ++ c) Fréquence et évolution Fréquence : variable d un patient à l autre délai moyen de 1,9 an entre la 1 ère et la 2 ème poussée 1 à 2 poussées par an ; diminution de la fréquence des poussées avec l âge Facteurs déclenchants : Stress psychologique? Infections virales Vaccins : pas de lien de causalité établi à ce jour Rôle protecteur de la grossesse : réduit de 2/3 le risque Post-partum=période à plus haut risque pendant le trimestre suivant l accouchement Evolution Durée minimale=24h Régression spontanée dans 2/3 des cas, en 2 à 3 semaines Accélération de la récupération par les corticoïdes injectables MAIS AUCUNE INFLUENCE sur les séquelles Récupération de plus en plus incomplète avec le temps d) Prise en charge thérapeutique Le traitement de la poussée -Repos -Corticothérapie en bolus par voie parentérale : Consensus : SOLUMEDROL 1g/j pendant 3 à 5j selon sévérité de la poussée, soit en milieu hospitalier, soit à domicile (organisation mise en place dans plusieurs régions par les réseaux de santé). Réduit la durée et l intensité de la poussée Intérêt débattu d un relai par voie orale -Absence de bénéfice d une corticothérapie par voie orale ; tendance à favoriser les récidives suggérée par certaines études. Les poussées paucisymptomatiques ou rapidement régressives peuvent ne pas être traitées. Les traitements de fond -Les immunomodulateurs : 3 interferons Beta (Avonex, Betaferon et Rebif ), et Acetate de glatiramère(copaxone ) -Les immunosuppresseurs : Cyclophosphamide (Endoxan ) : formes rapidement évolutives en alternative à la Mitoxantrone : Mitoxantrone(Elsep ) : formes agressives de SEP
Molécules par voie orale en cours de développement : -Les anticorps monoclonaux Natalizumab=Tysabri IV- Conclusion La poussée est la manifestation la plus précoce et la plus visible de la SEP, et l un des premiers motifs de consultation auprès du médecin traitant. Il est donc important d en connaître les manifestations cliniques, et de savoir la différentier des fluctuations et manifestations paroxystiques habituellement observées dans le SEP, tout particulièrement à l occasion d un épisode infectieux. La prise en charge consensuelle repose sur le repos et une corticothérapie par voie intraveineuse, le recours à une forme orale n ayant pas été démontré. L identification des poussées permet par ailleurs de mesurer l efficacité du traitement de fond, en constituant, avec l aggravation du handicap, et les données de l IRM, l un des paramètres d évaluation de la réponse thérapeutique.