ARTHROSE DE LA MAIN ET DU POIGNET QU ATTENDRE DU BILAN D IMAGERIE? E Pluot, H Guerini, D Godefroy, A Feydy, R Campagna, J Rousseau, D Richarme-Barthelet, A Chevrot, JL Drapé
OBJECTIFS Reconnaître les signes précoces en imagerie de l arthrose de la main (AM) et du poignet Connaître les multiples formes étiologiques et topographiques de l arthrose de la main et du poignet Connaître l apport des différentes techniques d imagerie dans le bilan pré-thérapeutique.
ARTHROSE DE LA MAIN (AM)
INTRODUCTION : PRÉVALENCE AM AM symptomatique 26% femmes, 12% hommes > 70 ans AM radiologique, âge > 55 ans 67% des femmes, 55% des hommes rhizarthrose : 8% population arthrose IPP : 20% population arthrose IPD : 5% population
RHIZARTHROSE = Arthrose trapézo-métacarpienne Femme, période péri ménopausique Étiologie Idiopathique Fractures articulaires de la base du pouce ( Bennett, Rolando) Dysplasie trapézienne
RHIZARTHROSE : IMAGERIE? Radiographies standard : non corrélées à la clinique Incidences spécifiques de Kapandji suffisent au diagnostic bilan morphologique et dynamique articulation sus et sous-jacente staging et aide au choix thérapeutique (10% d indications cliniques chirurgicales)
INCIDENCES DE KAPANDJI Incidences dédiées Plan unguéal / table Face et profil au minimum +/- complétées par des dynamiques
INCIDENCES DE KAPANDJI Critères de réussite Sésamoïdes : «yeux de la chouette» de face Sésamoïdes Sésamoïdes superposés et «V» articulaire de profil
APPORT DES INCIDENCES DE KAPANDJI Confirmation diagnostique Pincement interligne Ostéophytose, ostéosclérose Géodes Ostéochondromatose secondaire
APPORT DES INCIDENCES DE KAPANDJI Facteurs étiologiques Dysplasie Facteurs pronostiques Hauteur du trapèze Degré de subluxation de la TM Possibilité d abduction de la colonne du pouce
APPORT DES INCIDENCES DE Facteurs étiologiques Dysplasie KAPANDJI Trapèze plat Surface articulaire trapézienne verticale : angle de dévers du trapèze de Kapandji Anomalie de la base de M1 Facteurs pronostiques Hauteur du trapèze Degré de subluxation de la TM Possibilité d abduction de la colonne du pouce
APPORT DES INCIDENCES DE KAPANDJI Dysplasie trapézienne Surface articulaire trapézienne verticale : angle de dévers du trapèze Mesurée entre l axe longitudinal de M2 et l axe de la surface articulaire trapèze-m2
APPORT DES INCIDENCES DE KAPANDJI Dysplasie trapézienne N= 129 +/- 6 Surface articulaire trapézienne verticale : angle de dévers du trapèze Mesurée entre l axe longitudinal de M2 et l axe de la surface articulaire trapèze-m2 Pathologique si > 140
Débord ostéophytique trapézien Dysplasie trapézienne
3 ans d évolution Pincement de l interligne Sclérose sous chondrale Volumineuses géodes du trapèze et de M1
12 ans d évolution Perte de substance osseuse trapézienne Ostéochondromatose secondaire
APPORT DES INCIDENCES DE KAPANDJI Facteurs pronostiques Hauteur du trapèze De face > 8-9mm : prothèse possible < 8mm : trapézectomie interposition ligamentaire Degré de subluxation de la TM Possibilité d abduction de la colonne du pouce
ECHOGRAPHIE - IRM Peu utiles sauf forme débutante Épanchement Synovite Évaluation des articulations sus/sous jacentes : arthrose péri-trapézienne Bilan des lésions associées/ complications Tendinopathie du Fléchisseur Radial du Carpe Rupture du Long Fléchisseur du Pouce Ganglion cyst
Ganglion cyst Expansions synoviales Œdème osseux
CLASSIFICATIONS LÉSIONNELLES Plusieurs classifications anatomiques Aide à la décision thérapeutique Concept d arthrose «péri-trapézienne»
CLASSIFICATIONS LÉSIONNELLES Plusieurs classifications anatomiques Aide à la décision thérapeutique Classification de Dell Apprécie l interligne TM
CLASSIFICATIONS LÉSIONNELLES Plusieurs classifications anatomiques Aide à la décision thérapeutique Classification de Dell Apprécie Classification de Eaton et Littler Apprécie l interligne TM et la STT
CLASSIFICATIONS LÉSIONNELLES Plusieurs classifications anatomiques Aide à la décision thérapeutique Classification de Dell Classification de Eaton et Littler Classification radio-clinique de Comtet Apprécie TM, MCP et la STT = colonne du pouce
CLASSIFICATION DE DELL Stade 1. Pincement articulaire et sclérose sous chondrale, sans ostéophyte ni subluxation Stade 2. Ostéophytose modérée, subluxation réductible et < 1/3 de la surface articulaire de M1 Stade 3. Ostéophytes importants; subluxation métacarpienne > 1/3 de la surface articulaire de M1 Stade 4. Destruction totale de l interligne, volumineux ostéophytes, géode, ankylose TMC
CLASSIFICATION DE EATON ET LITTLER Stade 1. Surface articulaire normale ou discrètement élargie Stade 2. Discret pincement articulaire, ostéophyte < 2mm Stade 3. Arthrose évoluée, ostéophytes et corps étrangers > 2mm Stade 4. Atteinte associée de la STT
CLASSIFICATION RADIO-CLINIQUE DE COMTET Stade 0. Instabilité avec subluxation réductible trapézo métacarpienne sans atteinte cartilagineuse ni ostéophyte Stade 1. Lésions cartilagineuses de la TM ; pas d atteinte des autres articulations du pouce Stade 2. Atteinte de la TM + atteinte réductible de la MP Stade 3. Atteinte de la TM + déformation irréductible, ligamentaire et cartilagineuse de la MP Stade 4. Atteinte de la TM et de la STT
CLASSIFICATION DE COMTET ET POSSIBILITÉS CHIRURGICALES Stade 0 : ligamentoplastie TMC Stade 1 Stade 2 Stade 3
Stade 0 CLASSIFICATION DE COMTET ET POSSIBILITÉS CHIRURGICALES Stade 1 : arthroplastie / trapézectomieinterposition tendineuse-ligamentoplastie / arthrodèse Stade 2 Stade 3
Stade 0 Stade 1 CLASSIFICATION DE COMTET ET POSSIBILITÉS CHIRURGICALES Stade 2 : interposition tendineuseligamentoplastie +/- ligamentoplastie MCP Stade 3
Stade 0 Stade 1 Stade 2 CLASSIFICATION DE COMTET ET POSSIBILITÉS CHIRURGICALES Stade 3 : prothèse impossible, car déformation irréductible de la MCP. Interposition + arthrodèse MCP
CLASSIFICATION DE COMTET ET POSSIBILITÉS CHIRURGICALES Stade 0 : Ligamentoplastie TMC Stade 1 : Arthroplastie / trapézectomieinterposition tendineuse-ligamentoplastie / arthrodèse Stade 2 : Interposition tendineuse- ligamentoplastie +/- ligamentoplastie MCP Stade 3 : Prothèse impossible, car déformation irréductible de la MCP. Interposition + arhtrodèse MCP
ARTHROSE STT Arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne Associée à la rhizarthrose le plus souvent Si isolée, très évocatrice d arthropathie microcristalline : chondrocalcinose articulaire (CCA) +++ Complication régionale : tendinopathie du Fléchisseur Radial du Carpe (FCR)
ARTHROSE STT : RADIOGRAPHIES Confirmation diagnostique : signes cardinaux d arthrose Diagnostic étiologique : dépôts calciques évocateurs de CCA? Sévérité : au stade évolué Bascule horizontale du scaphoïde Raccourcissement du carpe Déformation en DISI* * Dorsal Intercalated Segmental Instability
ARTHROSE STT : AUTRES IMAGERIES Diagnostic précoce : échographie et IRM Épanchement articulaire, synovite, oedème sous-chondral Diagnostic des complications Ténosynovite du FCR +++ Échographie IRM +++ (Arthro TDM)
Arthrose STT isolée Pincement complet de l interligne Ostéosclérose sous-chondrale
Tendinopathie FCR Arthrographie médiocarpienne Opacification anormale de la gaine du FCR Rupture capsulaire en regard du tubercule distal du scaphoide * *
Arthrose STT Stade débutant Absence d anomalie radiologique
Arthrose STT Stade débutant Absence d anomalie radiologique Œdème du pôle distal du scaphoïde Irrégularités corticales Synovite STT Tendinopathie du FCR * Coupes coronale et axiale T1 Fat Sat Gado+
Arthrose STT sévère Coupe sagittale T1 Tendinopathie FCR Elargissement et anomalie de signal du FCR En regard d un éperon osseux oedémateux du tubercule distal du scaphoïde Aspect dégénératif du tubercule du tubercule du trapèze
ARTHROSE INTER-PHALANGIENNE DISTALE (AIPD) Arthrose digitale la plus fréquente Femmes +++, âge 60-40 ans Nodosités d Heberden : tuméfactions fermes dorso-latérales = ostéophytes et épaississement capsulo-ligamentaire Kystes mucoïdes péri / sous-inguéaux possibles Forme érosive non rare
FORME ÉROSIVE D AIPD Forme agressive d arthrose digitale Présentation clinique d allure inflammatoire Atteinte IPD puis atteinte progressive des IPPD Atteinte bilatérale et symétrique 2 ème et 4 ème rayons +++ Évolution vers l ankylose
Atteintes fréquentes Atteintes rares a. Arthrose de la main classique b. Arthrose de la main érosive
AIPD : RADIOGRAPHIES Signes discrets au début Pincement de l interligne Hypertrophie asymétrique de la tête de P2 Ostéosclérose, géodes, ostéophytes : manifestations tardives Intérêt des incidences de profil Ostéophyte dorsal de la base de P3 Épaississement du repli ungéal Érosion corticale dorsale de P3 Évocateurs de kyste mucoïde
AIPD ÉROSIVE : RADIOGRAPHIES Pincement global de l interligne Érosion ostéochondrale centrale Aspect impacté de l interligne
AIPD ÉROSIVE : RADIOGRAPHIES Pincement global de l interligne Érosion ostéochondrale centrale Aspect impacté de l interligne Déformation cupuliforme de la base de P3 Aspect acéré de P2 Ostéosclérose, ostéophytes Désaxation articulaire
AIPD ÉROSIVE : RADIOGRAPHIES Pincement global de l interligne Érosion ostéochondrale centrale Aspect impacté de l interligne Déformation cupuliforme de la base de P3 Aspect acéré de P2 Ostéosclérose, ostéophytes Désaxation articulaire Diagnostic différentiel : rhumatisme psoriasique
AIPD vs AIPD ÉROSIVE vs PSORIASIS AIPD AIPD érosive Psoriasis Diagnostic différentiel selon la distribution des érosions
Arthrose IPD du pouce Pincement focal Sclérose sous-chondrale Subluxation latérale Ostéophytose de P1 à prédominance dorsale
AIPD érosive Noter le caractère global du pincement articulaire, l érosion sous-chondrale centrale et l aspect impacté de l articulation
IRM AIPD : ÉCHOGRAPHIE ET IRM Caractérise les érosions : centrales, en regard de lésions chondrales, à bord angulés Bilan de masse sous-unguéale : Ostéophyte Kyste mucoïde (KM) conditions associées Ostéophyte > traumatismes de la bande terminale de l appareil extenseur > formation d un KM, dorsal +++, rarement pulpaire
AIPD : ÉCHOGRAPHIE ET IRM ÉCHOGRAPHIE Moins sensible que l IRM dans le diagnostic précoce d érosions. Détection de synovites, dont la présence est corrélée à la présence de symptomes douloureux plutôt qu au caractère érosive de l AIPD Bilan de masse sous-unguéale : Ostéophyte Kyste mucoïde (KM)
KM sous unguéal de l IP du pouce Ostéophyte dorsal Épaississement du repli unguéal Érosion corticale dorsale de P2
Coupe sagittale médiane T2 Coupe parasagittale médiane T2 KM sous unguéal de l IPD Kyste * à composante sous unguéale et dans le repli unguéal Ostéophyte dorsal soulevant l appareil extenseur Géodes sous-chondrales Pédicule alimentant le kyste latéral sous le tendon extenseur
Coupe échographique parasagittale Doppler puissance AIPD symptomatique Ostéophyte dorsal Épanchement dans le recessus articulaire dorsal Épaississement synovial inflammatoire
ARTHROSE INTER-PHALANGIENNE PROXIMALE (AIPP) Moins fréquente que l AIPD Associée à AIPD dans 30% des cas Nodules de Bouchard = similaires aux nodosités d Heberden mais circonférentiels fusiformes sans prédominance dorsale Atteinte d un nombre limité d articulations, parfois une seule Peu invalidant, respect de l amplitude articulaire
AIPP : IMAGERIE Anomalies radiographiques subtiles, tardives au cours de l évolution IRM sensible pour la détection des érosions osseuses Érosions osseuses marginales proches des enthèses des ligaments collatéraux Synovite et oedème osseux
AIPP : IMAGERIE Anomalie radiographiques subtiles, tardives au cours de l évolution IRM sensible pour la détection des érosions osseuses Érosions osseuses marginales proches des enthèses des ligaments collatéraux Synovite et oedème osseux Aspect proche de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme psoriasique
AIPP associée à AIPD Pincement de l interligne Érosions marginales
AIPP associée à AIPD Pincement de l interligne Érosions marginales Infiltration thérapeutique arthrographique : noter le caractère diverticulaire de la capsule articulaire
AIPP Érosions en regard de l enthèse ligamentaire Œdème sous-chondral Épaississement des ligaments collatéraux Géode Coupe coronale T2 Coupe axiale T1 Fat Sat Gado+
AIPP Érosions en regard de l enthèse ligamentaire Œdème sous-chondral Épaississement des ligaments collatéraux Géode Coupe coronale T2 Épaississement des ligaments collatéraux Synovite du récessus dorsal Coupe axiale T1 Fat Sat Gado+
Très rare ARTHROSE MÉTACARPO- PHALANGIENNE (AMCP) Pouce : souvent post-traumatique (lésions de Stener non traitées par ex.) Si atteinte symétrique des 2 ème et 3 ème rayons : évoquer une arthropathie microcristalline chondrocalcinose articulaire ( CCA) +++
Radiographies : signes cardinaux d arthrose, ostéophytes exubérants possibles Rechercher atteinte spécifique des rayons 2 et 3 et la présence de dépôts calciques sur les cartilages hyalins et le poignet : CCA?
ARTHROSE DU POIGNET
ARTHROSE RADIO-CARPIENNE Fréquence < arthrose digitale Le plus souvent post-traumatique Entorse : Scapho Lunate Advanced Collapse SLAC wrist Fracture Nécrose d un os du carpe, ex. Scaphoid Non-union Advanced Collapsed SNAC wrist
ARTHROSE RADIO-CARPIENNE Radiographies : signes non spécifiques Distribution des anomalies indice de sévérité du SLAC wrist : Stade 1. Arthrose limitée à la partie latérale de l articulation radio-scaphoïdienne Stade 2. Arthrose étendue à l ensemble de l articulation radio-scaphoïdienne Stade 3. Arthrose luno-capitale
ARTHROSE RADIO-CARPIENNE SLAC WRIST Noter le diastasis scapho-lunaire sur les 3 clichés Grade 1 Grade 2 Grade 3 Ostéosclérose de la styloïde radiale Irrégularités corticales du scaphoïde Arthrose étendue à l ensemble de l articulation radioscaphoïdienne Arthrose luno-capitale
SLAC WRIST : ÉVOLUTION Arthropathie scapho- capitale tardive Impaction du capitatum et translation proximale du capitatum vers le radius Diminution de l espace hamato-lunaire Mieux vu sur incidences de face avec inclinaison ulnaire du poignet
ARTHROSE RADIO-CARPIENNE SLAC WRIST : IRM / ARTHRO CT / MR Indiqués si doute diagnostique au stade précoce ou chirurgie envisagée SLAC wrist stade 1 Défect chondral de la styloïde radiale Rupture centrale du ligament scapho-lunaire *
ARTHROSE ULNO-CARPIENNE Condition prédisposante : syndrome d impaction ulnaire = conflit ulno-lunaire Excès de longueur relative de l ulna Congénitale Acquise : post fracturaire avec racourcissement du radius +++, ex : Pouteau-Colles Excès de charge sur : Ligament triangulaire Lunatum Triquetrum
ARTHROSE ULNO-CARPIENNE RADIOGRAPHIES Variance ulnaire positive ( N = -2 ; 0 mm) Ostéosclérose, géodes : Portion médiale et proximale du lunatum Tête ulnaire Diastasis luno-triquétral traduisant une rupture du ligament luno-triquétral
ARTHROSE ULNO-CARPIENNE IRM meilleur examen IRM / Arthro CT / Arthro MR Défect chondral proximal et médial du lunatum, oedème osseux en regard Amincissement / perforation du TFCC Variance ulnaire positive Oedème de la tête ulnaire et de l insertion du TFCC Lésions du ligament luno-triquétral Peut révéler un syndrome d impaction ulnaire sans anomalie de la variance ulnaire ( conflit dynamique )
Syndrome d impaction ulnaire Variance ulnaire positive Géode sous-chondrale du lunatum
Syndrome d impaction ulnaire occulte Variance ulnaire nulle sur les radiographies Amincissement dégénératif du ligament triangulaire Ulcération cartilagineuse du lunatum Œdème du lunatum et du bord radial du triquetrum Coupe coronale STIR
ARTHROSE PISO-TRIQUÉTRALE Diagnostic clinique aisé : Douleur du bord ulnaire du carpe Exacerbée en inclinaison ulnaire / flexion +/- signes irritatifs dans le territoire du nerf ulnaire : conflit au canal de Guyon
ARTHROSE PISO-TRIQUÉTRALE RADIOGRAPHIES Clichés de face et obliques Incidence du canal carpien Incidence oblique à 30 en supination : dégage correctement l interligne Signes cardinaux de l arthrose de la pisotriquétrale
Arthrose pisotriquétrale bilatérale Incidence oblique à 30 en inclinaison ulnaire Pincement de l interligne Ostéosclérose Ostéophytes Géodes
ARTHROSE PISO-TRIQUÉTRALE ÉCHOGRAPHIE / IRM Confirment l épanchement articulaire et la distension des récessus supérieur et inférieur +++ Recherche de kyste synovial et retentissement sur le nerf ulnaire au canal de Guyon Aspect du tendon Flechisseur Ulnaire du Carpe Possibilité d injection échoguidée de stéroïdes en intra articulaire
Coupe axiale échographique Kyste synovial hémorragique hyper échogène Pédicule du kyste orienté vers le pisiforme Pédicule Artère ulnaire Nerf ulnaire
IRM Kyste synovial hémorragique bas signal relatif Pédicule du kyste orienté vers le pisiforme Pédicule Coupe sagittale T2
Entité de description récente = conflit hamatolunaire ARTHROSE HAMATO-LUNAIRE Cause rare de douleur du bord ulnaire du carpe Variante anatomique prédisposante : lunatum de type II Lunatum de type II : comporte une facette articulaire médiale distincte de la facette articulaire distale, s articulant avec l hamatum
Lunatum de type II Facette articulaire médiale Articulée avec l hamatum Distincte de la facette distale s articulant habituellement avec le capitatum
Lunatum de type II Facette articulaire médiale Arthro CT reconstruction coronale Articulée avec l hamatum Chondropathie du pôle proximal de l hamatum, mise à nu de l os souschondral ARTHROPATHIE HAMATO-LUNAIRE
LES MESSAGES À RETENIR
MESSAGES Les radiographies rigoureusement réalisées dominent le bilan diagnostique et pronostique des arthroses péri-trapéziennes Échographie et IRM permettent le diagnostic des complications péri-articulaires L arthrose digitale peut prendre un aspect érosif pseudo-inflammatoire, à distinguer des arthropathies inflammatoires ( PR, Psoriasis notamment )
MESSAGES L arthrose radio-carpienne est presque toujours post-traumatique L arthrose ulno-carpienne doit faire rechercher des éléments anatomiques en faveur d un syndrome d impaction ulno-carpien Ne pas méconnaître un cause articulaire piso- triquétrale en cas de symptômes dans le territoire du nerf ulnaire Évoquer un conflit hamato-lunaire devant un lunatum de type II et des douleurs évocatrices
Et pour en savoir plus. Osteoarthritis of the wrist and hand, and spine. Feydy A, Pluot E, Guerini H, Drapé JL. Radiol Clin North Am. 2009 Jul;47(4):723-59.