Qualité de vie et insuffisance rénale chronique terminale : le point sur les différents questionnaires existants

Qualité de vie et insuffisance rénale chronique terminale : le point sur les différents questionnaires existants S. Gentile 1, J.-Ch. Delarozière 1, C. Fernandez 1, S. Tardieu 2, B. Devictor 1, B. Dussol 3, J.-P. Daurès 4, Y. Berland 3 et R. Sambuc 1 1 Laboratoire de santé publique EA3279 (Evaluation hospitalière Mesure de la santé perçue), Faculté de médecine de Marseille; 2 Cellule d évaluation médicale, Assistance publique des hôpitaux de Marseille; 3 Service de néphrologie, hôpital de la Conception, Assistance publique des hôpitaux de Marseille; 4 Institut universitaire de recherche clinique (IURC), Faculté de médecine de Montpellier Résumé Summary La qualité de vie (qdv) liée à la santé prend en compte les jugements que les patients portent eux-mêmes sur leur propre état de santé, elle est proposée comme une alternative aux indicateurs d efficacité pour éclairer les choix médicaux et thérapeutiques. Un indicateur de qdv permet, grâce à l élaboration et à la validation d un questionnaire, une mesure standardisée de l état de santé perçu. Cet article se propose de faire le bilan, à partir d une revue de la littérature, des nombreux questionnaires de qdv qui ont été utilisés dans le cadre de l insuffisance rénale chronique terminale (IRCT). Les questionnaires génériques, élaborés en population générale, rendent peu compte de la spécificité de la pathologie explorée, alors que les questionnaires spécifiques permettent l évaluation de la qdv pour une pathologie ou pour une population donnée. Parmi les questionnaires de qdv utilisés dans ces études, nous avons retrouvé quatre questionnaires génériques (le Sickness Impact Profil, le SF 36, le Nottingham Health Profil et le EQ-5D), trois questionnaires spécifiques aux dialysés (le Kidney Disease Quality of Life instrument, le Kidney Disease Questionnaire et le Choice Health Experience Questionnaire), un questionnaire ciblant à la fois les patients dialysés et greffés (le HRQOL questionnaire) et enfin deux questionnaires spécifiques des patients greffés (le Kidney Transplant Questionnaire et le ESRD Symptom Cheklist-Transplantation Module). En France, très peu d études ont été publiées sur la qdv des patients en IRCT, et aucun questionnaire spécifique élaboré en France n a été publié à ce jour. Mots-clés: Qualité de vie Questionnaire Revue de la littérature Insuffisance rénale chronique terminale. Introduction L évaluation de la qualité de vie (qdv) se généralise progressivement à l ensemble des études évaluatives portant sur le système de santé. Elle est devenue un enjeu majeur dans la décision médicale et économique. Sa prise en compte permet, aussi bien à la communauté médicale qu aux autorités sanitaires, d évaluer Health related quality of life (HRQOL) indicators take into account the personal perception of health, and are proposed as an alternative for efficacy indicators in medical and therapeutic decision making. They provide, due to elaboration and validation of a questionnaire, a standardised assessment of the health status perception. This paper provides a review of a variety of HRQOL instruments developed for patients suffering end-stage renal disease (ESRD). Generic instruments are designed to be applicable in general population and disease-targeted instrument are potentially more sensitive to the characteristics of a specific population. Among HRQOL instruments, we found 4 generic questionnaires (the Sickness Impact Profile, the SF 36, the Nottingham Health Profile and the EQ-5D), 3 disease-targeted questionnaires developed for ESRD patient undergoing dialysis (the Kidney Disease Quality of Life instrument, the Kidney Disease Questionnaire and the Choice Health Experience Questionnaire), 1 questionnaire specific for ESRD patients (the HRQOL questionnaire), and 2 specific disease-targeted instruments for renal transplant (the Kidney Transplant Questionnaire and the ESRD Symptom Checklist-Transplantation Module). In France, very few studies on the quality of life of ESRD patients were published; no specific questionnaire validated in French is yet published. Key words: Quality of life Questionnaire Literature review End-stage-renal disease. la façon dont le patient perçoit son état de santé. 1,2 Les indicateurs de qualité de vie sont utilisés pour évaluer l efficacité des traitements dès l instant où l on veut tenir compte du jugement que le patient porte sur son propre état de santé, et non pas uniquement de la perception qu en a le praticien. En effet, la mesure de la qualité de vie contribue à diminuer l asymétrie d information entre les patients et le corps médical, ce qui répond en Néphrologie Vol. 24 n 6 2003, pp. 291-299 291

partie aux préoccupations du législateur 3 qui impose au médecin d avoir une attitude transparente vis-à-vis de son patient (information, consentement éclairé), et qui demande en contre partie au patient de se responsabiliser par rapport à son état de santé. La prise en charge de l insuffisance rénale chronique au stade terminal (IRCT) se prête parfaitement à ce type d approche. Dans ce domaine, les études de «qualité de vie» sont récentes, elles ont débuté parallèlement à la généralisation de la mise sous dialyse des patients en IRCT. L apparition de nouvelles méthodes de traitement comme la dialyse péritonéale (DP) ou l utilisation de l érythropoïétine ont incité à développer des évaluations en termes de rapport coût/utilité. A ce jour, la prévalence des IRCT traitées augmente, 4-6 et l espérance de vie des patients également. 6,7 Les patients, qui peuvent avoir recours à de multiples traitements (DP, hémodialyse à domicile ou auto-dialyse, transplantation rénale), sont particulièrement concernés par la qualité de vie que peut leur procurer chacun de ces traitements. La qualité de vie du patient constitue un objectif important de la prise en charge thérapeutique, qui doit permettre à ces patients d avoir une vie proche de la normale, à la fois en durée et en qualité. Principes généraux des questionnaires de qualité de vie Typologie des instruments de qualité de vie Les instruments de qualité de vie sont des questionnaires dont les questions peuvent être regroupées en dimensions (classiquement: dimensions physique, psychologique, sociale) et peuvent être classés en fonction des éléments suivants: 1,2 L origine des questions: experts, groupe de patients, médecins, etc. Les méthodes de pondération des scores: simple addition, somme pondérée par les utilités, etc. Le type de mesures obtenues: les index qui permettent le calcul d un score global et les profils donnant un score pour chaque dimension explorée. La population ciblée: questionnaire «générique» utilisé en population générale, et questionnaire «spécifique» ciblant par exemple une tranche d âge ou une pathologie. La validation La validation d un questionnaire est le pré-requis indispensable à son utilisation. Les principales propriétés psychométriques sont: 1,2 La fiabilité de la mesure: c est la capacité d un score observé à être identique dans des conditions identiques. Les méthodes permettant de mesurer le degré de fiabilité sont la cohérence interne et le test-retest. La validité: on distingue la validité de contenu, la validité de «construction» et la validité de critères. La sensibilité aux changements correspond à la capacité d un instrument à objectiver des variations perceptibles de l état du sujet. 292 Problèmes posés par l adaptation d une échelle dans une autre langue Lorsque l on veut adapter un questionnaire de qualité de vie dans une autre langue que celle dans laquelle il a été validé, il n est pas possible de se contenter d une simple traduction. Un travail d adaptation transculturelle doit être mené et doit être suivi d une nouvelle validation. 1,2 Cet article propose de présenter les principaux questionnaires afin d éclairer le choix des utilisateurs potentiels pour l évaluation de la qualité de vie des patients en IRCT, qu ils soient sous dialyse ou greffés. Matériel et méthode Une recherche bibliographique automatisée a été réalisée à partir des bases de données Medline, Current Contents, Pascal, Francis, et Embase sur la période 1990 à 2002. Les mots clés suivants ont été croisés: End Stage Renal Disease, Kidney Disease, Dialysis, Quality of Life, Health Related Quality of Life, Questionnaire, Patient Satisfaction. Nous avons sélectionné les articles en langue anglaise et française et examiné la bibliographie de tous les articles sélectionnés pour s assurer de l exhaustivité de la recherche. Parallèlement, une exploration des principaux sites officiels a été réalisée: Ministère de la santé, Haut Comité de la santé publique, INSERM afin de répertorier les rapports relatifs à l insuffisance rénale chronique. Résultats Sur les 276 articles sélectionnés, seuls six traitent du développement et de la validation d un questionnaire de qualité de vie 8-13 et nous avons retrouvé six revues de la littérature. 14-19 Un rapport du Centre de recherches économiques sociologiques et de gestion présente une étude de qualité de vie sur des patients en IRCT. 3 La majorité des études a été réalisée aux Etats-Unis, au Canada et au Japon. Quelques-unes sont issues de pays européens comme l Espagne, l Italie 21-32 et la Hollande (The NECO- SAD group). 33-35 En revanche, il n existe pas de publication française hormis des résumés issus du «Deuxième symposium de la Société française de néphrologie» consacré en 2000 au thème de «l IRCT et de la qualité de vie». 36-40 Dans le champ de l IRCT, les premières études ont utilisé des index, notamment l index de Karnofsky 14-19,23-25,32,41-50 et le Symptom and Comorbidity Checklist. 14-19,21,41-45,50 D autres études estiment globalement l utilité des différents choix thérapeutiques comme la méthode du «time trade off» (TTO). 14-19,50-53 Cette méthode conduit le patient à exprimer le nombre d années de survie dans un état de santé donné (dans notre cas en IRCT), qu il serait prêt à échanger contre un certain nombre d années de vie en parfaite santé. Ainsi, les patients hémodialysés, préféreraient a priori vivre seulement 5,4 années en parfaite santé puis mourir, plutôt que de vivre dix ans sous hémodialyse. 16 Cette méthode est surtout utilisée par les économistes dans les études coûts/utilité. 1,2 Progressivement, les index ont été remplacés par de véritables questionnaires de qualité de vie. La revue de littérature a permis d isoler quatre questionnaires génériques, quatre questionnaires spécifiques aux patients dialysés dont un ciblant les Néphrologie Vol. 24 n 6 2003

patients en IRCT qu ils soient dialysés ou greffés, et deux spécifiques aux patients transplantés. Les questionnaires génériques utilisés en IRCT Les principales caractéristiques des questionnaires génériques sont présentées dans le tableau I. Ces questionnaires ont été utilisés dans le cadre de l IRCT quel que soit leur type de prise en charge, greffe ou dialyse. Le «Sickness Impact Profile» (SIP) Il s agit de l un des plus anciens questionnaires de qualité de vie générique, d origine anglo-saxonne, mis au point par Bergner. 54 Son objectif est de mesurer l impact de la pathologie dans douze domaines de santé: «le sommeil», «l alimentation», «le travail», «la gestion du foyer», «les loisirs», «la mobilité», «la marche», «l attention portée au corps», «les activités sociales», «la vivacité», «le comportement émotionnel» et «la communication». Ces domaines sont regroupés en trois dimensions: physique, psychosociale, et une dimension qui regroupe des items indépendants les uns des autres. Chaque dimension donne lieu à un score spécifique. Le SIP donne un score global qui s échelonne de 0 à 100: plus le score est élevé, plus l état de santé est altéré. Le SIP est un auto-questionnaire de 136 items à réponse binaire qui nécessite entre 20 à 30 minutes pour être administré, ce qui demande une concentration importante de la part du patient. Il présente un «effet plafond» qui se manifeste par l impossibilité d établir une distinction parmi les patients ayant le meilleur état de santé, avec peu d altération de la qualité de vie. Le SIP a été validé en langue française. 55 Dans le cadre de l IRCT, ce questionnaire a été utilisé dans de nombreuses études et sert souvent de mesure de référence dans la validation des questionnaires spécifiques à l IRCT. 14-19,32,54-60 Le Short Form 36 (SF36) Cette échelle a été développée par John Ware aux Etats-Unis dans le cadre de l étude «Médical Outcome Study». 61 Cette échelle comporte trente-six items explorant huit domaines différents: «activités physiques», «limitations liées à l état physique», «douleur physique», «vie sociale et relationnelle», «santé psychique», «limitations liées à la santé psychique», «vitalité» et «santé générale». Les réponses sont binaires (oui /non) et graduées en trois à six points. Cette échelle donne deux scores, l un relatif à la santé physique et l autre à la santé psychique. Les résultats issus des domaines «vitalité» et «santé générale» sont intégrés simultanément dans les deux scores. Chaque dimension est notée de 0 à 100: plus le score est élevé, meilleure est la qualité de vie. Cette échelle peut être auto-administrée ou recueillie par un enquêteur, ce qui demande 5 à 10 minutes. Il existe une version française validée de ce questionnaire. 62 Un des principaux avantages du SF36 est qu il intègre à la fois des données relatives à la subjectivité du patient et des données comportementales. Dans le cadre de l IRCT, le SF36 est le questionnaire générique le plus fréquemment utilisé. 14-19,26-31,33-35,52,61-66,73 Nottingham Health Profil (NPH) Cette échelle a été créée par Sonja Hunt en 1981. 74 Son objectif est double: d une part de déterminer les besoins de santé des personnes à soigner indépendamment des critères médicaux, et d autre part de développer un indicateur de santé utilisable pour la surveillance de la santé de la population. Elle comporte trente-huit questions et se divise en deux parties. La Tableau I: Questionnaires génériques utilisés dans les études de qualité de vie de l IRCT. SIP SF36 NHP EQ-ED Population ciblée Population générale Nombre d items 136 36 38 15 Dimensions étudiées 1. Physique 1. Activité physique 1. Mobilité 1. Mobilité 2. Psychosociale 2. Limitations dues 2. Douleur 2. Prendre soin de soi 3. Questions indépendantes à l activité physique 3. Sommeil 3. Activités courantes 3. Douleur physique 4. Energie 4. Douleur/malaise 4. Vie en relation avec 5. Réactions émotionnelles 5. Anxiété/dépression les autres 5. Santé psychique 6. Isolement social 6. Limitations dues à l état psychique 7. Vitalité 8. Santé perçue Auto-questionnaire Oui Oui Oui Oui Modalités de réponse Binaire (oui/non) en 5 points Binaire (oui/non) trois points Binaire (oui/non) et une EVA Durée de passation 15 à 30 minutes précisée 5 minutes 5 minutes Score global Oui Oui Version française validée Oui Oui Oui Oui Néphrologie Vol. 24 n 6 2003 293

première partie comprend les questions se rapportant aux six dimensions suivantes: «énergie», «mobilité physique», «sommeil», «douleur», «réactions émotionnelles», «isolement social». La deuxième partie contient des assertions relatives aux problèmes observés dans «le travail», «la vie domestique», «familiale et sociale», «les loisirs et la fonction sexuelle». Les réponses sont présentées sous forme binaire (oui/non). Les scores sont calculés de 0 à 100, plus le score est proche de 0, plus la santé perçue est bonne. Des scores de référence ont été publiés par tranche d âge et par pathologie. 75 Il a été validé en français sous le nom d indicateur de santé perceptuelle de Nottingham. 76 Dans le cadre de l IRCT, il a été utilisé dans quatre études, essentiellement comme mesure de référence. 14-18,20,58,74-77 The EuroQol ou EQ-5D L EQ-5D est une échelle de qualité de vie européenne, développée dans les années 90 par l EuroQol Group. L EQ-5D 78 fournit un profil descriptif et une valeur d index pour le statut de santé qui peuvent être employés dans l évaluation clinique et économique de services médicaux. L EQ-5D a été conçue pour être complémentaire des autres mesures de qdv. C est un instrument simple et rapide, ne comportant que cinq items correspondant à cinq dimensions: «la mobilité», «l intérêt porté à sa propre santé», «les activités usuelles», «les douleurs et l inconfort», «l anxiété» et «la dépression». Les réponses se font sur des échelles graduées en trois points: 1) pas de problème; 2) problèmes modérés et 3) problèmes sévères et permettent d établir un score sous forme de cinq chiffres consécutifs qui traduisent le profil par rapport aux cinq dimensions. Cette première partie de l échelle, appelée «EQ-5D descriptive system», est complétée par une échelle visuelle analogique, dénommée «EQ-5D VAS», graduée de 0 à 100 (100 étant le meilleur état possible). En combinant des niveaux différents de chaque dimension, EQ-5D définit un total de 243 états de santé. Ce questionnaire a été validé en langue française. 79 Il a été utilisé dans deux études de qdv portant sur l IRCT. 14-19,72,80 Les questionnaires spécifiques aux patients en IRCT Les caractéristiques des questionnaires spécifiques sont présentées dans le tableau II. Nous distinguerons les questionnaires en fonction du type de patients ciblés: dialysés ou greffés. Tableau II: Questionnaires de qualité de vie spécifiques aux patients en IRCT. KDQOL KDQ CHEQ HRQOL KTQ ESRD Questionnaire Symptom chek list Population ciblée Dialysés Hémodialysés Dialysés Dialysés et greffés Greffés Greffés Nb d items 134 26 83 40 + 1 EVA 25 43 Dimensions Autoquestionnaire Modalités de réponse Temps de passation Score global Version française validée Santé physique Santé mentale Spécifique à la dialyse Satisfaction Oui Echelles ordinales à 7 et 10 modalités 30 minutes Oui (non publiée) Santé physique Dépression Vie sociale Frustration à 7 modalités 10-15 minutes 8 dimensions du SF36 CHEQ mental CHEQ physique Liberté Fonctions cognitives Finances Travail Loisirs Image corporelle Fonction sexuelle Voie d accès Qualité de vie à 5 modalités 30 minutes Index des symptômes Index émotionnel Campbell s indexes of general affect Index of overall life satisfaction Index de Well Being Spitzer Subjective Index Index de Karnofsky Spizer objective index à 5 et à 7 modalités 15-20 minutes Santé physique Fatigue Peurs Etat psychologique à 7 modalités précisé Limitations des capacités physiques Limitations des capacités cognitives Troubles des fonctions rénales et cardiaques Effets secondaires des corticoïdes Hyperplasie gingivale et hirsutisme Détresse psychologique liée à la transplantation à 5 modalités précisé 294 Néphrologie Vol. 24 n 6 2003

Questionnaires spécifiques aux patients dialysés Le «Kidney Disease Quality of Life Instrument» (KDQOL) Le «Kidney Disease Quality of Life Instrument» a été développé par Hays et coll. en 1994 pour les patients dialysés. 11 Il se base sur le SF36, avec un module complémentaire spécifique aux dialysés développé, à partir de trois «focus group» de patients. Il comporte 134 items et 19 domaines (dont 8 issus du SF36) répartis en quatre dimensions. Une dimension santé physique relative à la «fonction physique», «au statut professionnel», «aux limitations liées à l état physique», à la «douleur», à la «santé perçue» et à «l énergie». Une dimension santé mentale relative au «bien être», à «la qualité de vie relationnelle», au «fardeau de la maladie», au «soutien social», aux «limitations liées à la santé psychique». Une dimension spécifique à la dialyse ayant trait aux «fonctions cognitives», à «l absence/présence de symptômes», au «handicap de la dialyse sur la vie quotidienne», à la «fonction sexuelle» et «au sommeil». Une dimension relative à la satisfaction du patient sur sa prise en charge avec une question concernant «la satisfaction en général» et une autre à propos «du soutien de l équipe soignante». La dimension spécifique à la dialyse est la plus sensible pour séparer les niveaux de santé perçue des dialysés. Il s agit d un auto-questionnaire qui nécessite 30 minutes de passation. Il existe une forme courte du questionnaire (KDQOL-SF) comportant 79 items, réduisant le temps à 16 minutes. 11 Il est le seul questionnaire spécifique validé en langue française, 36,37,39 toutefois sa validation n a pas été, à ce jour, publiée. Ce questionnaire a été utilisé dans de nombreuse études. 11,14-19,22,36-39,81-85 Le «Kidney Disease Questionnaire» (KDQ) Le KDQ, développé par Laupacis et coll. 10 dans les années 90, cible uniquement les patients traités par hémodialyse. Il a été construit sur la base d entretiens auprès de patients, de néphrologues, d infirmiers, de travailleurs sociaux. Il comporte vingt-six questions (cotées de 1 à 7) réparties en cinq dimensions: 1. Une dimension «symptômes physiques» répertorie les symptômes les plus fréquemment décrits par les patients: «perte de poids», «démangeaisons», «hypotension», «jambes douloureuses», «crampes», «troubles du sommeil», «problèmes intestinaux», «nausées», «vertiges». 2. Une dimension «physique» comprenant les items suivants «se sentir affaibli(e)», «manquer d énergie», «être usé(e)», «être somnolent(e) le jour», «être léthargique», «manquer de force». 3. Une dimension «dépression» comprenant les items suivants «avoir le cafard», «manquer de motivation», «ne pas se sentir à la hauteur», «avoir des doutes concernant l avenir», «être déprimé(e)». 4. Une dimension «vie sociale» comprenant les items suivants: «être content de sa vie personnelle», «se sentir dépendant des autres», «manquer de liberté pour faire des choses», «sentir la tension au sein de la famille», «être limité pour accomplir les tâches domestiques», «ressentir des difficultés pour se rendre au centre d hémodialyse». 5. Une dimension «frustration»: «être frustré(e)», «être frustré(e) par le temps de dialyse», «être frustré(e) en général». Le recueil du KDQ nécessite un enquêteur pour une durée estimée de 10 à 15 minutes. Il existe une version courte du KDQ qui correspond aux deux items les plus significatifs de chaque dimension. 10 Il a été utilisé dans quatre études. 10,14-19,73,86,87 The «Choice Health Expérience Questionnaire» (CHEQ) Le CHEQ est le questionnaire le plus récent, créé en 2001 par Wu et coll. 9 Il s adresse aux patients dialysés, quel que soit le type de dialyse. Il a été développé dans le but d évaluer la qualité de vie selon le mode de dialyse (notion de dose de dialyse, dialyse péritonéale, hémodialyse). La phase de conception s est structurée autour du suivi d une cohorte. Dans le cadre de cette cohorte, les patients ont été interrogés sur deux aspects: le choix et les modalités de leur traitement. Cette phase a permis l élaboration des modules spécifiques du CHEQ. Le CHEQ contient les huit domaines du questionnaire générique SF-36, et treize domaines développés spécifiquement pour les patients en l IRCT. Ces domaines sont: le «CHEQ santé mental», le «CHEQ santé physique», «la liberté», «le trajet», «les fonctions cognitives», «les finances», «le travail», «les loisirs», «l image corporelle», «la fonction sexuelle», «le sommeil», «les problèmes des voies d accès périphériques», «la qualité de vie en général». Il comporte 83 items et peut être auto-administré ou recueilli par entretien. La durée moyenne de recueil est de 30 minutes. 14-19 Questionnaire spécifique aux patients greffés et dialysés The Health Related Questionnaire of Quality of Life questionnaire (HRQOL) Le HRQOL a été développé par Parfrey et coll. 8 dans les années 90. Ce questionnaire est le seul retrouvé dans la littérature qui s adresse aussi bien aux patients dialysés que greffés. Il a été conçu à partir d une enquête auprès de 107 patients dialysés et 119 transplantés. Il comporte deux index développés spécifiquement dans le cadre de l IRCT, associés à six index déjà existants. Deux index développés spécifiquement pour les patients en IRCT : 1. L index des symptômes comprend une liste de douze symptômes ( fatigue, faiblesse musculaire, céphalée, prurit, dyspnée, angine, manque de sommeil, douleur articulaire, nausée vomissement, douleur à l estomac, autre ). Le patient répond pour chaque symptôme sur une échelle graduée de 1 (très sévère) à 5 (absent). 2. L index d émotion comprend une liste de douze états émotionnels. Les deux premiers sont des émotions positives [ «être déterminé(e) à se prendre en charge», «avoir l impression que les choses vont bien» ], graduées de 1 (absent) à 5 (énormément). Les dix autres sont des émotions négatives [ «être confus», «se sentir différent», «être en colère», «avoir peur», «se sentir sans défense», «se sentir seul(e)», «en avoir marre», «être triste», «être désespéré(e)», «autre» ], graduées de 1 (très sévère) à 5 (absent). Ces deux index ont des scores compris entre 12 et 60, un score élevé révèle une grande sévérité des symptômes ou de l affect. Néphrologie Vol. 24 n 6 2003 295

Parmi les six autres index déjà existants, quatre index correspondent à des mesures subjectives de la qualité de vie et deux autres à des mesures objectives. Quatre mesures subjectives: 1. Le Campbell indexes of general affect, comprend huit questions relatives à la manière dont le patient perçoit sa vie, avec sept modalités de réponse. 88 2. L index of overall life satisfaction est une question unique à sept modalités de réponse (1 étant un état complet d insatisfaction et 7 de satisfaction totale). 88 3. L index du Well being correspond à un score provenant de la combinaison des scores des deux index précédents. 69 4. Le Spitzer subjective index, est une échelle visuelle analogique allant de 0-100 (0 étant le pire et 100 le meilleur), qui permet au patient de situer son niveau de qualité de vie. 89 Deux mesures objectives de qualité de vie: 1. L index de Karnofsky mesure l état fonctionnel, gradué de 1 (activité normale) à 5 (mort). 48 2. Le Spitzer objective QL-index comporte cinq items relatifs aux «activités», à «la vie quotidienne», «la santé», «le soutien social», «l avenir». 89 Le recueil du questionnaire HRQOL nécessite la présence d un enquêteur pour une durée de 15 à 20 minutes. Il n existe pas de validation française de ce questionnaire. 14-19 Questionnaires spécifiques aux patients greffés Le «Kidney Transplant Questionnaire» (KTQ) Le KTQ, comme le KDQ a été développé par Laupacis 13 en 1992. Il cible uniquement les patients transplantés. Il a été construit sur la base d entretiens auprès de patients transplantés et de soignants. Ce questionnaire comprend vingt-cinq questions réparties en cinq dimensions: 1. La dimension «physique», spécifique pour chaque patient, comporte les symptômes physiques qui semblent les plus importants au patient. Ces symptômes sont utilisés pour comparer la qdv au cours du parcours clinique. 2. La dimension «fatigue» regroupe les items suivants: «manquer d énergie», «être léthargique», «se sentir dépressif», «se sentir affaibli», «avoir l impression d être de plus en plus fatigué», «avoir l impression d avoir très peu de force». 3. La dimension «peur» est relative au devenir du greffon: «peur d avoir un rejet», «peur d un avenir incertain», «être soucieux». 4. L «apparence» est une dimension axée sur les effets secondaires des médicaments, elle regroupe les items suivants: «augmentation de la pousse des cheveux», «augmentation de l appétit et du poids», «être sujet aux infections», «avoir de l acné». 5. La dimension «psychologique» regroupe les items suivants: «être irritable», «avoir des difficultés à nouer des relations», «être anxieux», «se sentir frustré(e)», «être opiniâtre». 296 Ce questionnaire comprend des questions à sept modalités de réponses et nécessite la présence d un enquêteur. L article de référence ne précise pas la durée du recueil. Il n existe pas de validation française de ce questionnaire. Ce questionnaire a été utilisé dans deux études. 14-19,13,90 The End Stage Renal Disease Symptom Checklist Transplantation Module (ESRD-SCL) Le ESRD-SCL est un questionnaire développé en Allemagne en 1997 par Franke et coll. 12 à partir d entretiens menés auprès de patients transplantés et de personnel soignant (médecins et infirmiers) des départements de néphrologie. Les items cités par plus de 20% des patients interrogés ont été retenus pour créer le questionnaire. Le ESRD-SCL comprend quarante-trois items repartis en six domaines différents: 1. Limitations des capacités physiques incluant des questions sur la douleur, l épuisement et les vertiges. 2. Limitations des capacités cognitives incluant des questions sur le manque de mémoire (étourderie), les troubles de la concentration, la diminution des capacités auditives et visuelles. 3. Troubles des fonctions rénales et cardiaques, incluant des questions concernant les œdèmes des membres, l hypertension artérielle, etc. 4. Effets secondaires des corticoïdes incluant des questions relatives aux altérations du visage, à la dépréciation par rapport à l apparence. 5. Hyperplasie gingivale et hirsutisme: hyperplasie gingivale, augmentation de la pilosité. 6. Détresse psychologique liée à la transplantation et incluant des items relatifs au devenir du greffon, à l anxiété et aux cauchemars. Ce questionnaire demande la présence d un enquêteur, l article ne précise pas sa durée de passation. Il n existe pas de version validée en français. Discussion D un point de vue pragmatique, parmi tous les questionnaires retrouvés dans la littérature, seuls les questionnaires génériques ont été validés en français et sont donc potentiellement utilisables pour la réalisation d études en France. Le seul questionnaire spécifique validé en français est le KDQOL, mais le fait que sa validation française n ait pas été publiée limite son utilisation. Parmi les questionnaires génériques, le SF36 est celui qui a été le plus souvent utilisé, aussi bien pour des patients dialysés que pour ceux greffés. Il a permis d étudier la qualité de vie lors du passage de la dialyse à la greffe, et de mesurer les effets positifs de celle-ci sur la qualité de vie des patients. 12-14 Ce questionnaire a déjà fait ses preuves en termes de fiabilité et de validité, comme en témoigne son utilisation dans de nombreuses études. Son utilisation permet aux cliniciens de réaliser des études longitudinales, ainsi que des comparaisons avec d autres pays ou avec d autres pathologies chroniques. Parmi les questionnaires spécifiques retrouvés dans la littérature, seul le HRQOL permet de faire des études longitudinales pour les patients passant de la dialyse à la greffe. Ce questionnaire est néanmoins critiquable; il est en effet la résultante de multiples index existants associés à deux index développés spécifiquement Néphrologie Vol. 24 n 6 2003

dans le cadre de l IRCT. Cette combinaison d index n a pas fait l objet d une validation de construction. De plus, le score de l index de Karnofsky ne devrait pas participer au score de qualité de vie du HRQOL car il évalue un état fonctionnel. Le CHEQ paraît être intéressant pour la planification sanitaire, car il a été conçu pour évaluer les modes de prise en charge. En revanche, son recueil est long et nécessite la présence d un enquêteur. Le KDQOL est le questionnaire qui comporte le plus d items et demande 30 minutes au minimum pour être administré, ce qui restreint son utilisation. Les deux questionnaires développés par Laupacis (le KDQ et le KTQ) sont validés et semblent faciles à mettre en œuvre car ils sont courts mais ils ne sont malheureusement pas validés en français. Enfin, le ESR-Symptom-Cheklist présente l inconvénient majeur de cibler les effets secondaires des thérapeutiques actuelles et risque de devenir obsolète avec l évolution des traitements dans les prochaines années. Aucun de ces questionnaires ne donne lieu à l élaboration d un score global, ce qui entrave leur utilisation pour des études économiques coût/utilité. Conclusion L intérêt international porté à la mesure de la qualité de vie (qdv) dans le domaine de l IRCT ressort clairement de cette revue de la littérature. En revanche, ce domaine reste à ce jour peu exploré en France, où les seuls instruments validés en français dont les praticiens disposent sont des questionnaires de qdv génériques. Les questionnaires génériques sont bien adaptés pour mesurer globalement le niveau de qdv des patients. Ils peuvent aussi convenir pour le suivi des patients, incluant le passage de la dialyse à la greffe ou réciproquement mais, même dans ce cas, un questionnaire spécifique, comme le HRQOL, semblerait plus pertinent. En fait, les six questionnaires spécifiques à l IRCT relevés dans la littérature, candidats à une validation en français, présentent tous des avantages et des inconvénients qu il convient d arbitrer en fonction des objectifs recherchés par les praticiens. Dans tous les cas, les études portant sur l impact des nouveaux traitements ou des différents modes de prise en charge ne peuvent à notre avis reposer que sur l utilisation de questionnaires spécifiques. Il y a donc nécessité, pour pouvoir mener de telles études, de disposer de questionnaires spécifiques validés en Français, ce qui implique à court terme, soit la validation transculturelle d instruments déjà existants, soit le développement d un questionnaire spécifique français. Note Ce travail s intègre dans le réseau de recherche en santé publique sur l insuffisance rénale chronique terminale en région PACA cofinancé par l INSERM et la DGS. Adresse de correspondance: Dr Stéphanie Gentile Laboratoire de santé publique (EA3279) Faculté de médecine 27, bd Jean Moulin F-13385 Marseille Cedex 05 E-mail: stephanie.gentile@ap-hm.fr Références 1. Leplège A, Coste J. Mesure de la santé perceptuelle et de la qualité de vie: méthodes et applications, 1 re éd. Paris: Estem, 2001. 2. Leplège A. Les mesures de la qualité de vie. Coll. Que sais- je?, 1 re éd. Paris: Puf, 1999. 3. Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des maladies et à la qualité du système de santé. J.O n 54 du 5 mars 2002. 4. Jungers P, Massy Z, Man NK, Labrunie M, Taupin P, Guin E, Landais P. Incidence de l insuffisance rénale terminale en Ile-de-France: enquête épidémiologique prospective. Presse Med 2000; 29: 589-92. 5. Labeeuw M. 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