Tumeurs endocrines gastriques Jean-Louis Legoux Service d Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional d Orléans Tours, 20/09/2013
Conflits d intérêts Sanofi, Merck-Serrono, Roche : interventions dans des symposiums Ipsen, Novartis, Pfizer : invitation à des congrès internationaux
Un cas clinique de RCP Régionale Mme R 40 ans RENATEN Découverte d une maladie de Biermer Biologie : Anticorps anti-facteur intrinsèque + Gastrinémie : 816 ng/l (13-115) Chromogranine A : 197 <94) FOGD : lésion polypoïde de 1,3 cm de diamètre, semi-sessile, 3 cm sous le cardia Echo-endoscopie : ut1n0 : pas d atteinte de la musculeuse, pas d adénomégaliepéri-gastrique. 13 x 6 mm Traitement?
Un cas clinique de RCP Régionale RENATEN Résection endoscopique par mucosectomie T1 NXMX G2 Relecture : 1 à2 mitoses / 10 champs Ki 67 : 5 % hétérogène R1 latéral et au fond de la lésion Traitement complémentaire?
Un cas clinique de RCP Régionale RENATEN Traitement complémentaire? Si oui lequel? Tentative de résection locale chirurgicale de la zone cicatricielle après pose endoscopique d un clip sur la cicatrice? Gastrectomie polaire supérieure? Totale? Antrectomie? Réponse RCP régionale Pas d exérèse systématique supplémentaire : taille trop petite (13 x 6 mm), chirurgie délicate, on n observera rien. Surveillance endoscopique suffisante pour une tumeur grade 2? Recours à la RCP nationale Réponse RCP nationale : surveillance endoscopique annuelle
Sources www.tncd.org Conférence de Guillaume Cadiot JFHOD 2012 http://www.snfge.org/01-bibliotheque/0b-conferences- Flash/2012/5/indexConf.asp
Tumeurs bien différenciées du fundus gastrique Syndrome dyspeptique ou reflux gastrooesophagien chez une femme d âge moyen. FOGD : lésion polypoïde érythémateuse du fundus, un peu granitée, de 8 mm de diamètre. Une seule question
EC-Lome : une seule question TNE de type 1 : sur gastrite atrophique due à une maladie de Biermer? TNE de type 2 : sur Syndrome de Zollinger Ellison? TNE de type 3 : sporadique?
Fréquence des TNE gastriques % 74 6 12 6 1 N = 205 Rindi et al World J Surgery 1996
Cellules pariétales fundiques Gastrine HCL Fundus : cellules Endocrines = cellules ECL Antre : cellules endocrines
EC-L omes 1 versus 3 Type 1 Type 3 Fréquence relative 70-80 % 14-25 % Terrain Gastrite atrophique-biermer aucune Nombre Multiples : > 80 % (100%?) Taille < 1 cm : 78 % < 2 cm : 99% Unique : 100 % > 1 cm : 70 % > 2 cm : 33 % Atteinte musculeuse < 5 % > 75 % Différenciation G1 G1/G2 Muqueuse fundique GAF hyperplasie cellules endocrines Normale Gastrinémie Très élevée Normale Métastases Exceptionnelles 50-100 %
En résumé Biopsies de la muqueuse fundique Gastrinémie Type 1 Type 3 Biopsies GAF-hyperplasie cellules endocrines Gastrinémie Très élevée Normale Normale
Mode de découverte Type 2 : Syndrome de Zolliger-Ellison-NEM1 Déjà connu Type 1 : GAF-Biermer Fortuit ou signes de maladie de Biermer Prévalence lors de la 1 ère endoscopie : 1,25 à 7,8% Endoscopies ultérieures : 0 à 3,6 % Type 3 : sporadique Métastases Anémie, hémorragie digestive Syndrome carcinoïde atypique Fortuit
Découverte d une maladie de Biermer N = 102 Macrocytose 56 % NFS normale 20 % Microcytose 14 % Carence martiale 16,6 à 26,6 % Lagarde et al GCB 2006
Gastrine et chromogranine sériques dans la maladie de Biermier Peracchi M, Eur J Endocrinol 2005
Traitement
EC-Lome sur GAF : tumeurs bénignes Rappel et al Digestion 1995 88*/1 56** Métastases ganglionnaire s Métastases hépatiques Décès reliés O/5 (0/3 %) O/2 (0/1%) O/ND Rindi et al WJS 1996 Borch et al Ann Surg 2005 152 1/41 (2%) 1/41 (2%) 0 51 3/51 (6%) 1/51 (2%) 1 (2%) Cas de Rappel et al (espérance de vie normale), ** analyse de la littérature
EC-LOMES de type I < 1 cm (Gastrite atrophique de Biermer) Echo-endoscopie et autres explorations inutiles Jamais d atteinte de la musculeuse Jamais de métastases Faible taux de récidive Polypectomie endoscopique et surveillance Abstention (sujets âgés)
EC-LOMES de type I > 1 cm (Gastrite atrophique de Biermer) Pas de consensus Importance du terrain Morbi-mortalité des traitements Mortalité liée à la maladie : nulle Echoendoscopie, scintigraphie à l octréotide, TDM Sélection des malades relevant d un traitement chirurgical
EC-LOMES de type I > 1 cm (Gastrite atrophique de Biermer) Résection chirurgicale +/- antrectomie Tumeurs > 2 cm Extension pariétale Adénopathies Antrectomie seule : efficace dans 80 % cas? Gastrectomie totale si métastases ganglionnaires
Analogues de la somatostatine et EC-Lomes de type 1 5 malades, 19 EC-Lomes< 7 mm Octréotide LAR 20 mg/4 semaines 1 an Diminution > 50 % des tumeurs : 7 EC- Lomes chez 3 patients Diminution gastrinémie (NS) 421 à 186 pm (N < 40) Diminution CgA : 73 à 25 ng/ml (N < 30) Fykse et al Scand J Gastroenterol 2004
EC-LOMES de type III Echoendoscopie, scintigraphie à l octréotide, TDM G1 et T1 <1 cm, pas d envahissement de la musculeuse résection endoscopique Les autres : résection carcinologique
Surveillance Type 1 : FOGD tous les 2 ans Surveillance de la maladie sous-jacente Type III : tncd.org
Après chirurgie R0 Dans les 3-6 mois : Imagerie conventionnelle Octréoscan si positif initialement Surveillance Puis imagerie tous les 6-12 mois pendant 5 ans Puis tous les 12-24 mois. Intérêt d un Octréoscan régulier: pas prouvé (mais recommandé par l ENETS tous les 1-2 ans) Type d imagerie : Situations à faible risque de récidive : échographie (peu coûteuse) Autres situations : TDM ou IRM Préférence pour IRM : risque de cancers radio-induits par TDM répétés Suivi clinique : même rythme que l imagerie examen clinique avec interrogatoire évaluation du contrôle d efficacité du traitement symptomatique éventuel Marqueurs biologiques : même rythme que l imagerie Aucun validé dans le suivi Recommandation : dosage de chromogranine A et des marqueurs initialement anormaux Si syndrome héréditaire, surveillance spécifique adaptée.
Conclusion Eliminer un EC-Lome sporadique = faire le diagnostic de gastrite atrophique de Biermer EC-Lome sur Biermer : le plus souvent bénins : éviter les traitements toxiques Analogues de la somatostatine : non recommandés.