LA MALADIE D ALZHEIMER APPROCHES THERAPEUTIQUES Dr Ch. Dumont Médecin Gériatre 17/03/2016 1
MALADIE D ALZHEIMER INTRODUCTION PRISE EN CHARGE médicamenteuse non-médicamenteuse QUELQUES NOUVELLES CONCLUSION 2
INTRODUCTION 3
Quelques chiffres 170.000 personnes en Belgique (connues) 1ère cause de dépendance en gériatrie Evolution sur 10 à 15 ans Impact positif ou négatif sur la société 4
Le plus grand facteur de risque 35 30 25 20 15 10 5 0 60-64 ans 65-69 ans 70-74 ans 75-79 ans 80-84 ans 85-90 ans 5
+ 1 point de IMC = accélération de 6,7 mois de survenue de la maladie Alzheimer Y-F Chuang and al Midlife adiposity predicts earlier onset of Alzheimer s dementia, neuropathology and presymptomatic cerebral amyloid accumulation Molecular Psychiatry, (1 September 2015) 6
Le sujet...? 7
Maladie Période pré-dic - Nutrition - Exercice - Génétique - Autres... Diagnostic Traitement 10-15 ans
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PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE 10
Médication Donépézil Galantamine Mémantine Rivastigmine Voie cholinergique Voie glutamatergique 11
Médication Qu attendre des médicaments? 12
Exemple de schéma d efficacité 13
Exemple de schéma d efficacité Lanctôt and al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: a metaanalysis. CMAJ.2003 Sep 16;169(6):557-64. Review. 14
Exemple d efficacité Action cognition Retard vers une MRS Contrôle des troubles du comportement 15
avant juin 2011 anticholinestérasique 14 mémantine 10 3
après juin 2011 anticholinestérasique mémantine 14 10 10 Pas de R/ spéc.
Perspectives médicamenteuse? Voie amyloïde? échec au niveau R? aducanumab est un anticorps anti-bêta amyloïde Phase Ib (Munos B, et al. ADPD 2015) Réduction des plaques amyloïdes (6mg/kg - 30 semaines) % au placebo d où phase 2 et rapidement 3 Voie protéine tau? échec 18
Immunothérapie? Il est possible de s opposer aux effets toxiques de l A β en les détruisant par des anticorps En 1999, Schenk et al ont injecté chez des souris transgéniques (uniquement des PS) des antigénes A β 42. Chez la souris jeune l immunisation précoce empêche l apparition des PS et chez la souris plus âgée, en freine la progression. Injections de fragments toxiques d Aβ pour induire la formation d anticorps anti- Aβ En 2001,étude chez l homme (AN 1792) aux USA et en Europe, interrompue en janvier 2002 car 6 % (18 cas) des patients avaient développés une encéphalite Les patients qui ont eu des injections et qui sont décédés avaient moins de PS (Nicoll et al 2003) 19
Immunothérapie? Le solanezumab : une nouvelle molécule Solanezumab is a humanized monoclonal IgG1 antibody directed against the mid-domain of the Aβ peptide 2000 patients - 18 mois - deux essais cliniques - 34% de déclin mental - 18% de déclin autonomie de base - surtout si patient à un stade précoce fin 2016 résultats présentés lors de la Alzheimer Association International Conference (AAIC) qui s est tenue à Washington du 18 au 23 juillet 2015. 20
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PRISE EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSE 22
Non médicamenteuse? Approche non pharmacologique KCE... étudie 30 thérapies 23
KCE : que penser... Juillet 2011 4 interventions fonctionnent... 1. Interventions de type psychosocial/psychoéducation : impact sur les soignants informels et sur l institutionnalisation/hospitalisation 2. Formation du personnel soignant en institution 3. Programmes d activité physique 4. Stimulation/entraînement cognitif du patient GRADE 1B 1B 1B 1B http://www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?sgref=3461&cref=20386 24
Psychoéducation www.neurone.be NUMÉRO SPÉCIAL Education du patient Retrouvez Neurone sur internet Vol 17 - n 6-2012 15 août - 15 septembre 2012 Mensuel - Ne paraît pas en février et juillet L ÉDUCATION DES PROCHES ET SOIGNANTS DU PATIENT ALZHEIMER Christophe Dumont, Vanessa Robert, Gregory Lebout, Anne Peeters, Cécile Piron, Manfredi Ventura * Service de Gériatrie et Clinique de la Mémoire, Grand Hôpital de Charleroi Introduction - - 25
CLINIQUE DE MEMOIRE 26
Carte Belgique : expérience belge? Assebroek Dendermonde Hoboken Bxl Leuven Genk Liège Saint-Vith Montignies Yvoir Libramont 27
Prise en charge médicale et pluridisciplinaire Dr Ch. Dumont Gériatre Mme B. Defauw Mme V. Robert Ergothérapeutes Dr M. Ventura Neurologue Directeur médical Dr A. Peeters Psychogériatre Pour qui? patients âgés de plus de 60 ans, vivant au domicile Mme G. Deberg Infirmière sociale Mme F. Jaumain Assistante sociale Mr G. Lebout Neuropsychologue Melle D. Gerardo Mme C. Dehu Secrétaires médicales
Clinique de la mémoire Centre conventionné avec INAMI Site de Ste-Thérèse Les cliniques de la mémoire sont spécialisées dans la rééducation des patients atteints de démence débutante, y compris l Alzheimer. Le but: rester le plus longtemps possible à la maison. 29
Qui? Patient atteint de démence débutante Vivant encore à la maison Diagnostic déjà établi Adressé par son médecin de famille ou son spécialiste traitant Où : Site Ste-Thérèse : 071109055 30
Quoi? Médecin responsable Evaluation fine Ergothérapeute Malade Réhabilitation Neuropsychologue Psychoéducation Assistante sociale Informations 31
Le but final permettre au bénéficiaire de vivre le plus longtemps possible à domicile ou au domicile d un proche hors de tout milieu institutionnel avec le plus haut degré possible d autonomie et le meilleur confort de vie pour lui-même et ses proches
Obstacles? Stade de l atteinte cognitive Comportement du patient humeur apathie agitation - agressivité Anosognosie Aidant principal Transport 33
ETNA 3 : étude multicentrique randomisée Protocole de trois thérapies en France... - stimulation cognitive en «groupe» - thérapie par réminiscence en «groupe» - programme de prise en charge individuelle Objectif principal : efficacité à long terme (2 ans) en déterminant si ces thérapies permettent de retarder chez des patients atteints de MA l entrée en stade modérément sévère et sévère (MMSE < 15 ou stade 6 et 7 GDS) Amieva H, Dartigues JF. ETNA3, a clinical randomized study assessing three cognitive-oriented therapies in dementia: Rationale and general design.rev Neurol (Paris). 2013 Oct;169(10):752-6 34
ETNA 3 : buts et critères 653 patients de mars 2008 à décembre 2009 Critères NINCDS-ADRDA de maladie d Alzheimer Stades légers à modérés (MMSE 16-26) Aidant acceptant de participer Durée : 2 ans + 1 an Critères de jugement secondaire : cognition (ADAS-cog) - autonomie (AGGIR-DAD) - comportement (NPI) - Qualité de vie (QoL-AD) - apathie (inventaire apathie) - dépression (MADRS) - fardeau (Zarit) - attente aidant (EAC) - coût (RUD-Lite) - délai entrée en institution. 35
ETNA 3 : design Séances PEC/sem Séances maintien acquis/6sem Fin essai V0 V3 V6 V12 V18 V24 Randomisation Groupe contrôle Stimulation cognitive Réminiscence Prise en charge individuelle 36
ETNA 3 : résultats Caractéristiques n = 653 Age moyen 78,7 (52-93) Sexe 60% de femmes Niveau de scolarisation - inférieur 14,8% - primaire 34,8% - secondaire ou sup 49,2% Score MMSE moyen 21,5 (11-29) Traitement anti-démentiel 79,9% 37
ETNA 3 : résultats Objectifs Primaire Contrôle Groupe de stimulation Reminiscence programme individuel 48,1% 47,7% ns 45,4% ns 54,1% p 0,21 Secondaires Adas-cog DAD score AGGIR score NPI MADRS QolAD score Apathy Zarit RUD Institutionalisation 15,21 15,14 ns 15,45 ns 12,73 p 0,006 27,3% 31,8% ns 23,3% ns 19,1% p 0,01 38
ETNA 3 : perspectives Economie de 6 mois de MRS + Economie - coût 600 euros/mois 39
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«News» selon littérature Test sanguin : 90% de détection (lipides) Test prédictif clinique Nature Medicine 20, 415 418 (2014) Deborah E. Barner, Alzheimers and dementia - nov 2014 l âge (>65 ans,+1/an), l éducation (<12 ans=+9), les antécédents d'accident vasculaire cérébral(+6), le diabète(+3), l'assistance pour la gestion de l'argent ou des médicaments(+10), l IMC(<18,5=+8), et les symptômes dépressifs(+6). >22 points = haut risque Thérapie génique (souris) : inverse la maladie dans les stades précoces (protéine «Crtc1») ETUDIER : «c est bon» (16 ans versus 7 ans) Etude Paquid - Amieva 2013) 41
CONCLUSION Diagnostic plus précoce Thérapeutique symptomatique médication non pharmacologique «Optimisme» 42