La chirurgie rachidienne en ambulatoire ColloqueAmbulatoire 12 décembre 2016 J.M. VITAL, C. DEGRYSE, A. GENNARI, O. GILLE Unité Rachis 1, CHU Bordeaux
Etat des lieux de la chirurgie ambulatoire en Orthopédie 2014 : Académie Nationale de Chirurgie 38% des actes chirurgicaux en ambulatoire Arthroscopie genou 77% ; canal carpien 87% ; Dupuytren 69% ; kystes synoviaux 92% But : 47% en 2017-18
Et pour le Rachis? Types d intervention? Chirurgie hernie discale lombaire et recalibrage (non instrumentée ) Chirurgie lombaire et cervicale instrumentée? Facteur limitant? la gestion des complications +++
Une seule question : «Is it safe?»
HISTOIRE BORDELAISE ANCIENNE Chémonucléolyse (années 80, B. Lavignolle) Traitement percutané de la hernie discale lombaire (foraminoscopie) (M. De Sèze) Infiltrations épidurales (foraminales sous scanner, par le hiatus sacro-coccygien)
Hiatus sacro-coccygien Foraminoscopie
Indication de la chirurgie lombaire en ambulatoire (1/10/13) Monoradiculalgie sciatique ou crurale (éventuellement en semi-urgence) Hernie molle résistante au traitement médical
INDICATION : RADICULALGIE - SCIATIQUE - CRURALGIE
Hernies Discales Lombaires («mini-open») du 1/10/13 au 1/12/16 79 patients opérés 30 femmes / 49 hommes 21 à 65 ans ; âge moyen : 44 ans
Critères ambulatoires? Chirurgie de courte durée Non algique Suites simples Critères patients: Compréhension Assisté à domicile Pas de risque majoré
Spécificités anesthésiques Consultation préopératoire Critères d éligibilité : ASA 1 et 2 Anticipation des douleurs Explication des stratégies de secours Donner les ordonnances antalgiques
Spécificités anesthésiques Pré-opératoire : antalgiques débutés tôt Per-opératoire HD lombaire Positionnement Genu-Pectoral / Décubitus Ventral Variations HD majeures Infiltrations Post-opératoire Surveillance minimum 6h Pas de prévention thrombo-embolique Problématique du globe vésical Turn over salle de réveil plus lent
Déroulement chirurgie hernie discale lombaire Incision avant 9h30 Micro-abord toujours unilatéral Drainage : si réalisé, ablation à h + 4 Lever avec kiné + conseils auto-rééducation Retour en véhicule personnel sans ceinture, semi- allongé si long trajet Appel le lendemain par IDE service ambu+++
«Complications» 2 brèches duremériennes : 1 hospitalisation(24h) Hyperalgie lombaire : hospitalisation Syndrôme vagual : hospitalisation 3 ré-hospitalisations (3, 8 %)
LITTERATURE sur le RACHIS LOMBAIRE : FREQUENCE Spine 2006 statistiques USA : -Augmentation du ratio ambu/hospit : 17% en 2000-26% des discectomies sont ambulatoires en 2010 -Principalement discectomies (70-90%) -Fusions encore anecdotiques
LITTERATURE sur le RACHIS LOMBAIRE: RESULTATS Spine 2013 Spine 2015
LITTERATURE sur le RACHIS LOMBAIRE: RESULTATS Littérature encourageante : moins de complications chez les patients ambu /hospitalisés! Mais sélection + rigoureuse des patients : C.I. si + 65 ans, diabète, reprise, antécédents d infection
Peut-on aller encore + loin? ARTHRODESE LOMBAIRE Spine 2016 HERNIE CERVICALE J Neurosurg 2016
Indication de la chirurgie cervicale en ambulatoire (6/5/14) Névralgie Cervico Brachiale (NCB), mais pas de myélopathie Hernie molle Hernie dure résistantes au tt conservateur
INDICATION : NCB C6 C8 C8 C6 C7 C7
HERNIE MOLLE HERNIE DURE
PROTHESE DISCALE CAGE CERVICALE
Hernies Discales Cervicales du 6/5/14 au 18/11/16 23 patients opérés en ambulatoire (< 12h dans la structure) Dont 4 «mixtes» 11 femmes / 12 hommes âge moyen : 45 ans (30-66) 8 ASA 1 / 15 ASA 2
Geste chirurgical Geste sur un seul niveau ++ 12 Prothèses vs 11 Cages 2 patients drainés : 8,6% (retirés avant la sortie) Durée opératoire moyenne: 39 min
Spécificité anesthésique Encore moins douloureux en postopératoire Seules différences: Chirurgie en Décubitus Dorsal Pas de pb HD MAIS : pas de ttt antiagrégant ou anticoagulant à gérer à domicile
Déroulement chirurgie hernie Incision avant 8h30 discale cervicale Cervicotomie horizontale, voie transdiscale, herniectomie, cage ou prothèse Drainage : si réalisé, ablation à h + 4 Pas de collier sauf si demande du patient Test du verre d eau Conseils du kinésithérapeute Retour en véhicule personnel éventuellement avec collier Appel le lendemain par IDE service ambu+++
3 ré-hospitalisations (13%) 1 reprise précoce pour déficit. Conversion hystérique Evolution favorable 1 ré-hospit à JO pour cervicalgies Evolution favorable 1 ré-hospit à J1 pour dysphagie Evolution favorable 20 évolutions favorables: - Aucune complication - Score satisfaction : 9,5/10
Hospitalisation : conversion hystérique
Hospitalisation : cervicalgies ré-hospitalisation à 23h
LITTERATURE sur le RACHIS CERVICAL : FAISABILITE et SECURITE Spine J 2007 J Spinal Disorders 2010 World Neurosurgery 2011
LITTERATURE sur le RACHIS CERVICAL : FAISABILITE et SECURITE Int Surg 2012 Int J Spine Surgery 2013 JBJS (A) 2014
Complications post-op immédiates Lombaires : Douleur Brèche dure-mèrienne Hématorachis Cervicales : Douleur Dysphagie Hématome suffocant +++ Hématorachis
Discussion sur le risque principal : hématome suffocant
Discussion sur le risque principal : hématome suffocant
Discussion sur le risque principal : hématome suffocant Intubation, évacuation de l hématome en extrême urgence
2319 rachis cervicaux opérés entre 2006 et 2013 par voie antérieure (chirurgie «conventionnelle») 13 reprises à 72 h (0,6%) 7 hématorachis (0,3%) 6 hématomes suffocants (0,2%) 1 brèche duremérienne (0,04%) Plus de risques si score ASA 3 ou plus, tabagisme, plusieurs niveaux
Discussion sur le risque principal : hématome suffocant J Spinal Disorders 2010 Jamais d Hématome Suffocant après 4h
Drain? Hématome suffocant possible même avec un drain productif Patients à risque : + de 50 ans, tabagique, 2 niveaux et +
Contre indication à la chirurgie ambulatoire Double niveau
Corporectomie
CONCLUSION «Succès Ambulatoire» dans notre série Pas de complication, pas de rappel téléphonique, pas d hospitalisation Hernie discale lombaire : 96,2% Hernie discale cervicale : 87%
POUR l AMBULATOIRE A quoi ça sert de rester à l hôpital? Gérer la douleur mais dissectomies lombaire et cervicale peu douloureuses Reconnaître la complication : hématome suffoquant en cervical, hématorachis en lombaire et cervical (4 premières heures) Information concentrée et très précise : kinés
Conditions pour que l ambulatoire rachidien marche bien Indication bien précise Désir du patient Séniorisation +++ Entourage du patient «adapté»
POUR / CONTRE l AMBULATOIRE Sécurité pas sûr pour tous les chirurgiens (hématorachis, hématome suffoquant) Confort du patient pas sûr pour le patient (moins de morphine, cervicalgies ) Economique : piège?
Comment améliorer l ambulatoire rachidien? Ambulatoire moins de 24h, avec une nuit? Mieux adapté que l ambulatoire 12h
MERCI DE VOTRE ATTENTION