Hôpital de Bicêtre Département d'anesthésie-réanimation Réanimation Chirurgicale PICCO2 PROTOCOLE DE SERVICE Année 2010 MISE À JOUR 2012 1
PROTOCOLE PICCO2 DAR BICETRE DEPARTEMENT D ANESTHESIE REANIMATION Rédigé par : Céline Collange Anne Laure Krzak Alexandre Malnou Stéphanie Veillard Date d application : 20/12/2010 Révision : 18/03/2012 Durée de validité : 1 an Nombre de pages : 17 Validé par : Pr Jacques Duranteau Dr Malcie Mesnil Aurélie Royer, Cadre de Santé Objet : Principes et rappel sur les différents paramètres mesurés ou calculés Protocole de pose des cathéters, montage des lignes Fréquence et technique de calibration Protocole disponible dans le classeur de protocoles (rouge) présent dans toutes les chambres de la Réanimation Chirurgicale et dans le bureau des cadres 2
SOMMAIRE I. Principes du PICCO 2... 4 1. Rappel de physiologie cardiovasculaire... 4 2. Procédé de thermodilution transpulmonaire... 5 Principe... 5 Débit cardiaque (DC) et index cardiaque (IC)... 5 volume télédiastolique global (VTDG) et indexé (VTDI)... 6 volume sanguin intra thoracique (VSIT) et indexé (VSTI)... 6 eau pulmonaire extra vasculaire (EPEV) et indexée (EPEI)... 6 indice de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI)... 7 fraction d éjection globale (FEG)... 7 index de fonction cardiaque (IFC)... 7 3. Analyse continue de l onde de pouls... 8 Principe... 8 Débit cardiaque continu (DCC)... 8 variation du volume d éjection (VVE)... 9 variation de pression pulsée (VPP)... 9 Résistances vasculaires systémiques (RVS) et indexées (RVSI)... 9 Puissance cardiaque (PC) et indexée (PCI)...10 dpmax...10 4. Normales...11 5. Contre indications, précautions d interprétation, situations particulières...11 Contre indications...11 Précautions d interprétation et situations particulières...11 II. Mise en place et surveillance des cathéters... 13 1. Les différents sites...13 2. Les différents cathéters...13 3. Matériel...14 4. Ablation...14 III. Connexion et mise en marche... 15 1. Matériel...15 2. Saisie des informations du patient...16 3. Réalisation du zéro...16 4. Mise en place de l enregistrement...17 IV. Configuration par thermodilution... 18 1. Technique, fréquence...18 2. Indices de validité...18 3. Mesure de la PVC et calcul RVSI...18 V. Surveillance... 19 3
SOMMAIRE Principes du PICCO2 Rappel de physiologie cardiovasculaire L intérêt du monitorage hémodynamique est triple : diagnostic du statut hémodynamique, aide à la décision thérapeutique et évaluation de l efficacité des interventions. 4
Le PICCO2 associe deux techniques de mesure : - intermittente : la thermodilution transpulmonaire - continue : l analyse du contour de l onde de pouls, calibrée grâce à la thermodilution Procédé de thermodilution transpulmonaire Principe La courbe de thermodilution représente la variation de température sanguine dans le temps enregistrée dans le réseau artériel après l injection d un bolus plus froid que la température sanguine dans le système veineux central. Le profil de la courbe de thermodilution dépend de la température du bolus, de la vitesse d injection et du débit cardiaque. Thermodilution transpulmonaire Débit cardiaque (DC) et index cardiaque (IC) DC : Le débit cardiaque est calculé selon la méthode de Stewart Hamilton à partir de la surface sous la courbe de thermodilution, lorsque le volume et la température de l injectat sont connus. IC : DC indexé à la surface corporelle La courbe de thermodilution permet également de déterminer plusieurs volumes grâce au principe de Newman selon lequel le volume de la plus grande chambre de dilution du marqueur (le volume pulmonaire total, VPT) peut être estimé par le DC et le temps de décroissance moyen (Dst) 5
Courbe de thermodilution (MTt = temps de transit moyen) et le logarithme de la courbe de thermodilution (Dst = temps de décroissance moyen) volume télédiastolique global (VTDG) et indexé (VTDI) VTDG : quantité de sang totale dans les quatre cavités cardiaques en fin de diastole VTDG = VITT - VPT où: VTDG = Volume télédiastolique global (ml) VITT = volume intra thoracique total (ml) = MTt x DC VPT = volume pulmonaire total (ml) = DSt x DC et: DC = Débit cardiaque (l/min) MTt = Temps de transit moyen du bolus froid DSt = Temps exponentiel de décroissance VTDI : VTDG indexé par la surface corporelle normalisée (ml/m 2 ) volume sanguin intra thoracique (VSIT) et indexé (VSTI) VSIT = 1,25 x VTDG (ml) VSTI : VSIT indexé par la surface corporelle normalisée (ml/m 2 ) eau pulmonaire extra vasculaire (EPEV) et indexée (EPEI) EPEV = VITT - VSIT Où : VITT = volume intra thoracique total (ml) = MTt x DC VSIT = volume sanguin intra thoracique EPEI : EPEV indexée au poids théorique (ml/kg) Il faut utiliser le paramètre indexé, d où l importance de mesurer soigneusement la taille du patient pour le calcul du poids théorique (mètres ruban disponibles dans l armoire des stupéfiants à la pharmacie). 6
indice de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI) PVPI = EPEV / VPT où: EPEV = Eau pulmonaire extravasculaire (ml) VPT = Volume pulmonaire total (ml) = VIST VTDG fraction d éjection globale (FEG) FEG = 4 x VE / VTDG (%) où: VE = Volume d'éjection (ml) = (DCC / FC) x 1000 VTDG = Volume télédiastolique global (ml) index de fonction cardiaque (IFC) IFC = DC / VTDG (1/min) où: DC = Débit cardiaque (l/min) VTDG = Volume télédiastolique global (ml) Schéma récapitulatif des différents volumes mesurés et calculés par thermodilution 7
Analyse continue de l onde de pouls Principe L analyse du contour de l onde de pouls permet un calcul battement par battement du volume d éjection systolique (VES). En effet, le VES est corrélé par un facteur de compliance à la surface sous la courbe de pression artérielle. Le facteur de compliance est mesuré à chaque calibration à l aide de la courbe de thermodilution. Analyse du contour de l onde de pouls Les paramètres suivants sont ensuite calculés en continu, battement par battement, à partir de la courbe de pression artérielle. Débit cardiaque continu (DCC) DCC = cal x FC x![p(t) / RVS + C(P) x dp/dt] dt où: DCC = Débit cardiaque par le contour de l'onde de pouls (l/min) cal = Facteur de calibrage spécifique au patient (déterminé par thermodilution) FC = Fréquence cardiaque (1/min) P(t) / RVS = Surface sous la courbe de pression C(P) = Compliance caractéristique de l'aorte (déterminée par thermodilution) dp/dt = Forme de la courbe de pression ICC= DCC indexé par la surface corporelle (l/min/m 2 ) 8
variation du volume d éjection (VVE) VVE = (VEmax VEmin) / VEmoyen (%) où: VEmax = Valeur moyenne des 4 volumes d éjection maximum des 30 dernières secondes (ml) VEmin = Valeur moyenne des 4 volumes d'éjection minimum des 30 dernières secondes (ml) VEmoyen = Volume d'éjection moyen des 30 dernières secondes (ml) Paramètre de variabilité respiratoire du VE, indice de précharge dépendance. Variation du volume d éjection variation de pression pulsée (VPP) VPP = (PPmax PPmin) / PPmoyenne (%) où: PP = Pression pulsée= PAsystolique PAdiastolique PPmax = Valeur moyenne des 4 pressions pulsés maximales des 30 dernières secondes (mmhg) PPmin = Valeur moyenne des 4 pressions pulsées minimales des 30 dernières secondes (mmhg) PPmoyenne = Pression pulsée moyenne des 30 dernière secondes (mmhg) Paramètre de variabilité respiratoire de la pression pulsée, indice de précharge dépendance. Variation de la pression pulsée Résistances vasculaires systémiques (RVS) et indexées (RVSI) RVS = (PAM PVC) / DC x 80 (dyn sec cm -5 ) où: PAM = Pression artérielle moyenne (mmhg) PVC = Pression veineuse centrale (mmhg) DC = Débit cardiaque (l/min) RVSI : RVS indexées à la surface corporelle (dyn sec cm -5.m 2 ) NB : Si vous ne rentrez pas la PVC mesurée du patient, le moniteur utilisera une valeur de PVC par défaut (5 mmhg)! 9
Puissance cardiaque (PC) et indexée (PCI) PC = DCC x PAM x 0,0022 (W) où: DCC = Débit cardiaque par le contour de l'onde de pouls (l/min) PAM = Pression artérielle moyenne (mmhg) PCI : PC indexée à la surface corporelle (W.m- 2 ) C est un indicateur de rendement global du cœur. dpmax dpmax =!Pmax/!t Ce paramètre est un reflet de la contractilité du VG. dpmax 10
Normales Index cardiaque (IC) 3.0-5.0 l/min/m 2 Volume d éjection indexé (VEI) 40-60 ml/m 2 Volume télé-diastolique global indexé (VTDI) 680-800 ml/m 2 Volume sanguin intrathoracique indexé (VSTI) 850-1000 ml/m 2 Variation du volume d éjection (VVE) " 10 % Variation de la pression pulsée (VPP) " 10 % Résistance vasculaire systémique indexée (RVSI) 1700-2400 dyn*s*cm -5 *m 2 Index de la fonction cardiaque (IFC) 4.5-6.5 1/min Fraction d éjection globale (FEG) 25-35 % Montée en pression artérielle maximale (dpmx) mmhg/s Puissance cardiaque indexée (PCI) 0,5-0,7 W /m 2 Eau pulmonaire extravasculaire indexée (EPEI) 3.0-7.0 ml/kg Indice de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI) 1.0-3.0 Contre indications, précautions d interprétation, situations particulières Contre indications - contre indications classiques des cathéters veineux centraux (trouble de la coagulation, infection au site de ponction ) ou artériels (pontage artériel, ischémie aigue de membre ). - pour l instant : abord artériel fémoral obligatoire, veineux cave supérieur fortement recommandé. Précautions d interprétation et situations particulières - Hypothermie : La thermodilution reste utilisable à condition que l injectat soit plus froid que la température sanguine (du SSI à température ambiante est le plus souvent assez froid; il faut bien vérifier que le!t soit > 0,1 C à chaque calibration. - Présence d une ventilation spontanée ou rythme cardiaque non sinusal : les paramètres de VPP et VVE ne sont plus interprétables. : intérêt dans ce contexte des mavoeuvres dynamiques : lever de jambe, test l occlusion téléexpiratoire. - Vasoconstricteurs, inotropes :Pas de biais de mesure ; il faut par contre recalibrer le PICCO2 après chaque intervention susceptible de modifier l état hémodynamique (remplissage, vasoconstricteurs, inotropes ). 11
- Ballon de contre pulsion intra aortique : les paramètres calculés par thermodilution restent fiables, mais l analyse du contour de l onde de pouls n est plus utilisable. - Epuration extra rénale : modification des valeurs pour un débit sang supérieur à 300 ml/min. - Insuffisance valvulaire : risque de régurgitation de l injectat, donc de prolongation du temps de transit et de modification de la courbe de thermodilution. Le temps de transit prolongé peut entrainer une surestimation des VTDI et VSTI. - Sténose aortique : tous les paramètres sont mesurés correctement. - Shunts intracardiaques : contrairement à la version précédente (PICCO +), le PICCO2 corrige l altération de la courbe de thermodilution induite par le shunt. En cas de shunt graves, les mesures doivent cependant être interprétées avec précaution. - Anévrisme aortique : les VTDI et VSTI sont élevés à cause du volume de l anévrisme aortique. Cela peut être évité par le placement d un cathéter PiCCO2 dans l artère axillaire (non disponible actuellement en réa chir). - Arythmie cardiaque : les paramètres de thermodilution sont correctement mesurés. L analyse du contour de l onde de pouls est utilisable en cas d arthymie à type de flutter ou fibrillation auriculaires, d extrasystoles bigéminées, trigéminées ou isolées. Les ondes trichrotes rendent impossible l analyse du contour de l onde de pouls. En cas de tachyarythmies ou de tachycardie supraventriculaire rapide, l analyse du contour de l onde de pouls peut être erronée.il est alors conseillé de recalibrer avec 3-5 thermodilutions. - Résection partielle des poumons : calcul correct du débit cardiaque et VTDI. La sous-estimation de l'epei est dépendante du volume de poumon excisé. La tendance de l'epev reste exacte. - Perturbations de circulation pulmonaire (embolie pulmonaire ) : l EPEI est sous estimée s il y a des perturbations significatives de la circulation pulmonaire. - Épanchement pleural : aucune influence sur la mesure de l'epei. - Cathéter veineux fémoral : surestimation du VTDI, paramètres de thermodilution moins fiables. 12
Mise en place et surveillance des cathéters C est un acte médical non déléguable. Il est réalisé par le médecin assisté par une infirmière, qui assure la préparation du patient, du matériel, l organisation du soin et la surveillance (Décret 2004-802 du 29/07/04 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique, relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmière). Prévoir pose KTC en site cave supérieur si nécessaire. Les différents sites - Voie artérielle fémorale uniquement (cathéters PICCO2 radiaux non disponibles dans le service) - Voie veineuse centrale en site cave supérieur de préférence Les différents cathéters - Cathéter artériel Pulsiocath de thermodilution 5F 20 cm (boite contenant le cathéter + la tête de pression). - KTC habituel 3 voies 20 cm. Kit cathéter artériel PICCO2 + tubulure et tête de pression + thermistance 13
Matériel Matériel habituel pose KTC + kit PICCO2 KTA auxquels il faut rajouter : - 3 robinets 3 voies pour le montage sur la distale 1 tubulure simple 1 seringue luer lock de 20 ml 1 poche de SSI 100 ml à température ambiante Montage des lignes : thermistance et système de calibration Ablation L ablation est identique à celle d un KTC. Laisser le pansement occlusif pendant 24 heures. 14
Connexion et mise en marche Matériel - Appareil PICCO2, câble d alimentation - Câble blanc de pression artérielle se branchant du PICCO2 au cathéter artériel (prise rouge) NB : câble pouvant également se brancher sur le scope directement pour les transports du patient si le PICCO2 n est pas nécessaire - Câble gris à embout orange reliant l appareil : o o au cathéter artériel PICCO2 (capteur de l injectat) à la thermistance sur le cathéter central - Câble blanc de PA reliant le PICCO2 (prise rouge à l arrière de l appareil) au scope du patient - La clé USB assurant l enregistrement des données patient (l enregistrement Excel des données est effectif même en l absence de clé USB) Branchement des câbles 15
Saisie des informations du patient - S assurer de la mise sur secteur - ATTENTION : Ne pas mettre le bouton d alimentation en position «0» car l appareil fonctionnerait sur batterie - Appuyer sur la touche marche/arrêt sur l avant de l appareil - L activation peut prendre quelques minutes puis vous arrivez à l écran de saisie des données patient. S il s agit d un nouveau patient, choisir «OUI». Renseigner alors le nom, la taille mesurée (mètre ruban disponible dans l armoire des stupéfiants à la pharmacie) et le poids du patient, sa catégorie ainsi que son sexe. Dans le cas où il suffirait de reprendre une surveillance cliquer alors uniquement sur le «NON». Réalisation du zéro Ecran de réalisation du zéro - S assurer que le capteur de pression artérielle se trouve à hauteur du cœur - Ouvrez le robinet à 3 voies entre le capteur de pression et la tubulure de pression à l air environnant - Actionnez la touche - Effectuer la remise à zéro de la pression sur le moniteur de surveillance patient comme d habitude - Réglez la valeur d échelle des courbes de pression au moyen des touches 16
Mise en place de l enregistrement - Appuyez sur la touche menu, puis choisir l onglet «Moniteur» - Cliquez sur «acquisition des données», vérifiez l état de la mémoire (< 95%) si une clé USB est en place (non indispensable à l enregistrement des données) - Appuyez sur «Début» puis sur «Sortie» deux fois. - En cas d événement particulier (mise sous catécholamines par exemple ou épreuve de remplissage), appuyer sur la touche «événement» en haut au centre de l écran, puis entrer le titre de l évènement à l aide du clavier. 17
Configuration par thermodilution Technique, fréquence La calibration du PICCO2 doit se faire toutes les 4 heures, soit à chaque tour. Technique: - Connecter une poche de 100 ml de SSI à température ambiante au robinet situé avant la thermistance. - Clamper le robinet de la voie distale afin que l injection soit directe. - Prélever dans la seringue de 20 ml prévue à cet effet, purger le cathéter avec quelques ml de sérum et remplir à nouveau la seringue avec 15 ml. - Appuyer sur la touche : - Appuyer sur la touche début. - Attendre le signal «injection», puis injecter rapidement et régulièrement 15ml de SSI. Attention: si le patient pèse plus de 100 kgs injecter 20 ml et modifier la quantité d injectat sur l écran de thermodilution. NB: changer la poche et la tubulure à chaque calibration. Indices de validité - L appareil prévoit la réalisation automatique de 3 thermodilution, sans besoin de réappuyer sur «démarrer» - Renouveler l opération 2 fois, 4 fois en cas de tachycardie > 120/min. - Vérifier la validité de la thermodilution: o l en-tête de la courbe doit apparaître en vert o la variation de température «!t» doit être > 0,10 C o Conserver les 2 courbes dont les valeurs sont les plus proches, supprimer la 3 ème en cliquant dessus. o Un «?» à côté des mesures indique une différence de plus de 20% par rapport aux valeurs de la mesure précédente. - Si le!t reste > 0,1 C, utiliser du sérum physiologique froid (provenant du bac à glaçon) Mesure de la PVC et calcul RVSI Pour pouvoir utiliser la mesure des résistances vasculaires (RVSI), il faut mesurer la PVC au moment de la calibration. Par défaut, l appareil considèrera que la PVC est égale à 5 mmhg et affichera une valeur de RVSI. Matériel : - un raccord «mâle mâle» - une tubulure de PSE 18
- Connecter l ensemble à la tête de pression de l artère - Purger la tubulure - Connecter au robinet d urgence de la distale du KTC (cf figure «montage des câbles) - Orienter le robinet de la tête de pression de façon à la mettre en continuité avec la voie distale - Entrer la valeur mesurée sur l écran de calibration Surveillance Il est convenu de noter à chaque calibration, soit toutes les 4 heures, les paramètres suivants sur la pancarte, au niveau des lignes vierges : - IC - VTDI - VVE - EPEI - IFC 19