TUBERCULOSE EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE (source : B.E.H.) Basée sur la déclaration obligatoire des cas de tuberculoses maladies quelque soit l âge et des cas de tuberculoses infections des enfants de moins de 15 ans. Définitions : Infection tuberculeuse : présence anormale de bacille tuberculeux dans l organisme. L infection peut être avec (= tuberculose-maladie) ldi) ou sans (tuberculose latente) t) symptômes cliniques ou para-cliniques. Détectée par la réaction immunitaire du sujet infecté : IDR à la tuberculine ou test immunologique in vitro positif. Infection tuberculeuse latente (ITL) : infection tuberculeuse sans symptôme clinique ou paraclinique de maladie tuberculeuse (les recherches de bacille sont négatives), les sujets ne sont PAS contagieux. Détectée par la réaction immunitaire du sujet infecté : ou test immunologique in vitro positif. Tuberculose-maladie (TM): symptômes liés à l infection tuberculeuse. La recherche de bacille est habituellement positive, la contagiosité est possible. Elle fait suite à une ITL. L évolution de l ITL vers la TM peut se faire d un seul tenant chez l enfant ou le sujet immunodéprimé. Incidence globale : nombre de nouveaux cas rapportés à la population générale sur une période de temps donné. incidences de la tuberculose maladie dans le monde En Europe : incidence globale : 50/100.000 en 2004 2007, en France : 8,9 pour 100.000 (première année de hausse), 2006, en France : 8,5 cas pour 100.000 Dans l Union Européenne : 12,6/100.000 (en 2004) Mais : 44 à 73/100.000 dans les états baltes Dans les pays des Balkans : 50,7/100.000 (en 2004) dont 146/100.000 en Roumanie. En Europe de l Est : 104,7/100.000 Dans le monde : incidence globale : 140/100.000, Incidence la plus élevée en Afrique : 356/100.000 (en 2004) Asie du sud-est : 182/100.000 (en 2004)
Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population 0-24 25-49 50-99 100-299 300 or No more estimate Estimated TB incidence rates, 2004 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2005. All rights reserved La tuberculose en France pays à incidence globalement faible, mais Depuis plusieurs décennies, décroissance régulière de l incidence id globale l En 2006 : 8,5 /100.000 (soit 5336 nouveaux cas/an) 70 60 En 2007 : 8,950/ 100.000 habitants 100 000 taux pour 40 30 20 10 0 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 années En France, des disparités Régionales : 18,4/100.000 en Île de France (2007) (37% des cas déclarés en France) 23.3/100.000 en Guyane (2007), toutes les autres régions de France ont une incidence < 10/100.000. 7,9/100.000 en Languedoc-Roussillon (2007), L incidence est plus élevée dans les villes par rapport aux campagnes. Incidences en 2004 : En France, des disparités Socio-démographiques : 55% des déclarations concernent des personnes nées en France Les incidences sont beaucoup plus élevées chez les personnes nées à l étranger : 42 / 100.000 pour les personnes nées à l étranger, 159 / 100.000 pour celles nées en Afrique sub-saharienne, 5,1 / 100.000 pour celles nées en France.
Nombre de cas 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 Français Etrangers En France, des disparités Le risque de tuberculose diminue à mesure que l ancienneté d arrivée en France augmente (en approximation, pour une arrivée en France de moins de 2 ans, l incidence est celle du pays d origine, et après plus de 10 ans de présence en France, elle se rapproche de l incidence française, en restant le double) Cas de tuberculose par nationalité, France métropolitaine (1993-2004) (source : InVS) 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Année de déclaration Chez les français autochtones, l incidence diminue progressivement depuis 1993, tandis qu elle augmente de 8 % /an chez les personnes de nationalité étrangère depuis 1999. Proportion de cas et taux de déclaration de tuberculose chez les personnes nées à l étranger selon l ancienneté de l arrivée en France métropolitaine (2007) Arrivée en France % de cas Taux de déclaration pour 100.000 < 2 ans 24 237 2-4 ans 21 128,8 5-9 ans 18 76,5 > 10 ans 38 15,8 Total des cas nés à l étranger 100 42 En France, des disparités Sociales : Chez les personnes sans domicile fixe : incidence de 181,5 / 100.000 (en 2006) (49 % sont déclarées en Ile de France) En milieu carcéral : incidence de 90 cas/100.000 (en 2004). Risque augmenté chez les personnels de soins ou sanitaires (244 cas de tuberculose en 2005). Tuberculose et infection par le VIH En cas d infection à VIH, la tuberculose reste la 2 ème cause de passage au SIDA (inaugurale dans 12% des cas, surtout chez les sujets d Afrique sub-saharienne). En Afrique australe, plus de 50% des patients tuberculeux sont infectés par le VIH.
Tuberculose et Décès En France en 2004, la tuberculose est la cause principale i de 800 décès. La mortalité augmente avec l âge, le diagnostic tardif, les comorbidités, l inobservance thérapeutique, la multi-résistance du bacille. Résistance du bacille En France, fluctuation du nombre de cas de TM à bacille multi-résistant (résistant au moins à la rifampicine et l isoniazide) : 0,5 à 0,9 % des souches testées entre 1992 et 2001 2 % en 2004 1,6 % en 2005. 25 % de décès malgré le traitement dans le groupe des tuberculoses à résistance étendue (la résistance s étend aux quinolones et à au moins un aminoside). Dans le monde, ces bacilles sont plus fréquents dans les pays Baltes, en Géorgie, à Chypre, en Israël, en Inde, en Chine et en Russie. En Europe occidentale : 0,2 à 1 décès / 100.000 cas. Epidémiologie, en résumé : France : pays à faible incidence : poursuite d une discrète incidence globale. Mais des disparités géographiques avec des zones à forte incidence : l île de France, la Guyane et à un degré moindre les grandes agglomérations. Mais des populations fragiles présentant de fortes incidences : personnes souvent jeunes, nées en pays de forte incidence, d autant plus que leur immigration est à 2 ans, personnes sans domicile fixe et à un moindre degré les personnes au contact de ces populations (travailleurs sociaux, soignants). L incidence Lincidence plus élevée chez les personnes âgées (> 80 ans) est plus à mettre sur le compte de réactivations d infections anciennes (contractées à une époque où l incidence de la tuberculose était forte en France). L intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) et les tests in-vitro et L infection tuberculeuse latente (ITL) La maladie tuberculeuse
L Le «TUBERTEST» : solution liquide prêt à l emploi (1 amp à 1 ml pour 10 doses-tests). Abandon du Monotest (test par multiponction). Mécanisme : met en évidence une hypersensibilité retardée induite par des Ag mycobactériens (M. Tuberculosis, BCG, certaines mycobactéries atypiques), Elle n est pas toujours le témoin d une protection efficace contre le BK. Indications : enquête autour d un cas de tuberculose, dépistage ou surveillance des personnes exposées à la tuberculose (examen àl embauche et suivi), test pré-vaccinal chez l enfant de plus de 3 mois, aide (modeste) au diagnostic de la tuberculose-maladie. Contre-indications : ATCD de réaction allergique à l un des composés (très rare, mais impose de disposer du matériel pour un traitement adapté), Il n est pas indiqué de faire une IDR chez une personne aux ATCD de maladie tuberculeuse (résultat forcément très positif) ou de réaction sévère à la tuberculine (IDR > 15 mm). L IDR n est contre-indiquée durant la grossesse ou le post-partum. Technique (importance +++++) : IDR strict et exsangue, à la face antérieure de l avant-bras, volume précis de 0,1 ml, entraîne une papule immédiate en peau d orange, lecture à la 72 ème heure, mesure précise (en millimètre) du diamètre de l induration (transversalement à l injection) injection), (l érythème n a pas de signification), une forte réaction peut être phlycténulaire, noter sur le carnet de santé : la date, la technique (IDR), le produit testé (tubertest), le diamètre précis de la papule, les réactions associées (phlyctène).
Seuil de positivité : réaction négatif si induration < 5 mm, réaction positive si induration 5mm mm. Une IDR positive peut être le marqueur : d une infection tuberculeuse latente, d une tuberculose maladie, d un BCG, d une infection à mycobactérie atypique. En France, pays de faible endémie, et de vaccination BCG longtemps systématique, l interprétation est délicate entre 5 et 9 mm, en dehors d une immunodépression ou chez l enfant. Interprétation Le résultat de l IDR doit être interprété en fonction : du contexte dans lequel a été indiqué le test :» contage tuberculeux,» suspicion de tuberculose maladie,» test systématique à l embauche,» migrant récent d un pays à forte endémie. des ATCD de BCG, de l âge, de la situation sociale, des comorbidités. interprétation interprétation Pas de vaccination par le BCG et IDR 10 mm si aucun signe clinique ou radiologique n est noté = en faveur d une ITL (probable contact infectant direct avec le BK dans le passé, sans pouvoir en connaître l ancienneté) le sujet présente un risque théorique, au cours de sa vie, de développer dans 5 à 10 % des cas une tuberculose maladie, par réactivation de cette ITL (ce risque décroît avec le temps : 50 % de ce risque à lieu dans les 2 premières années suivant le contact infectant). ATCD de vaccination par le BCG : le vaccin induit dans les 2 à 3 mois un virage de l IDR 5 mm l IDR peut être 10 mm dans les premières années, puis diminue progressivement au fil des ans. Plus de 10 ans après la vaccination, le BCG ne modifie plus l IDR, une IDR 10 mm est donc évocatrice d un contact t avec le BK.
interprétation Cas des patients infectés par le VIH : altération de l immunité cellulaire, ITL suspectée dés que IDR 5 mm, dans le cadre de cette immunodépression, l IDR positive indique un risque élevé de développer une tuberculose-maladie, il peut se discuter alors la mise en route d un traitement préventif. Si T CD4 < 200/mm 3, anergie tuberculinique fréquente : non interprétable. Cas de l IDR négative : interprétation s il n y a jamais eu de contact avec le bacille tuberculeux ou de BCG, mais peut être faussement négatif : erreur technique (produit altéré, injection trop profonde, lecture trop tardive), si IDR moins de 2 mois après un contact infectant ou le BCG, anergie tuberculeuse lors : rougeole, oreillons, MNI, grippe, tuberculose hématogène, néoplasie, sarcoïdose, I. Rénale, immunodépression, chimiothérapie, malnutrition, Sujet âgé (30% après 65-70 ans). interprétation Cas particulier de l infection tuberculeuse récente (ou latente : ITL) recherchée chez les sujets contacts d une tuberculose-maladie contagieuse. Se traduit par un virage tuberculinique : soit : IDR initiale négative (< 5 mm) et IDR après 3 mois positive ( 10 mm), soit : IDR initiale faiblement positive (entre 5 et 9 mm) et avec augmentation > 10 mm sur l IDR après 3 mois. Il est important d éliminer chez ces sujets une tuberculose-maladie (modifications cliniques ou radiologiques). IDR < 5 mm Aide à la décision thérapeutique, Chez l enfant de moins de 15 ans, lors d un contage tuberculeux, après avoir éliminé une tuberculose maladie Dans le cadre d une enquête autour d un cas BCG < 10 ans BCG 10 ans Absence de BCG IDR négative, pas de traitement 5 IDR 9 mm IDR positive 10 IDR 14 mm En faveur réaction due au BCG Pas de traitement En faveur réaction due au BCG ou d une ITL En réaction au BCG ou à une ITL Avis spécialisé Test in vitro? IDR positive En faveur d une ITL En faveur d une ITL En faveur d une ITL Avis spécialisé, Test in vitro? traitement IDR > 15 mm IDR positive en faveur d une ITL récente = traitement
Aide à la décision thérapeutique, après avoir éliminé une tuberculose maladie, personne de + 15 ans, lors d un contage tuberculeux Enquête autour d un cas Profession exposée IDR < 5 mm IDR négative = pas d ITL = pas de traitement Surveillance à 3 mois Surveillance fonction du risque professionnel 5 IDR 9mm IDR positive = réaction par le BCG ou ITL non récente = pas de traitement 10 IDR 14mm IDR 15 mm Surveillance à 3 mois Surveillance fonction du risque professionnel IDR positive = ITL probable, le contexte aide à définir l ancienneté Si contexte en faveur d une ITL récente (< 2 ans), traitement Sinon Surveillance à 3 mois Surveillance fonction du risque professionnel IDR positive = ITL récente probable = traitement tuberculose : enquête autour d un cas Recherche des sujets-contacts du «cas index» (= le sujet porteur d une tuberculose-maladie potentiellement contagieuse) sujet-contact = doit être vu le plus tôt possible pour une RP et un tubertest : reflet de son immunité de base par rapport au BK, est revu au 3 ème mois pour RP et tubertest : reflet du contact possiblement infectant, RP refaite 12 à 18 mois après le contage pour clôturer la surveillance, ITL probable si positivation du tubertest ou augmentation d au moins 10 mm. TESTS IMMUNOLOGIQUES IN VITRO (TIV) Détection de la production d interféron à partir de lymphocytes, du sujet testé, mis en présence d Ag mycobactériens spécifiques de mycobactérium tuberculosis. 2 techniques, sur prise de sang : QuantiféronTB Gold et T-spot TB. Semble au moins aussi sensible à détecter l infection que l IDR. Meilleure spécificité avec un Ag plus spécifique de M. tuberculosis : pas de réaction croisée avec le vaccin BCG, peu avec les mycobactéries atypiques. Actuellement d utilisation en routine (pas encore de remboursement), Mais apparition de recommandations pour leur utilisation. TESTS IMMUNOLOGIQUES IN VITRO (TIV) Recommandation Françaises 2005 de l HAS sur l utilisation des TIV : TIV en remplacement de l IDR pour : Enquête autour d un cas, adultes + 15 ans, Dépistage à l embauche et suivi des professions exposées médicosociales, Aide au diagnostic des tuberculoses extra-pulmonaires, Évaluation avant un traitement par anti-tnf.
TESTS IMMUNOLOGIQUES IN VITRO (TIV) Recommandations canadiennes 2008 : Pas recommandé pour le Dg de la TM de l adulte, Dg de la TM de l enfant <18 ans : seulement un outil complémentaire, Adultes et enfants contacts immunocompétents : principe de ne traiter en chimioprophylaxie que les patients IDR + ayant aussi un TIV + Adultes et enfants immunodéprimés : principe de traiter en chimioprophylaxie si l IDR ou le TIV est positif. Migrants : dépistages ciblés par IDR ou TIV si facteurs de risque (médicaux et/ou provenance depuis moins de 2 ans d un pays à forte endémie), Travailleurs exposés : IDR+, traitement d ITL seulement si TIV+ (si personne à faible probabilité d ITL et immunocompétent) Tests immunologiques in vitro Actuellement ne permet pas de différencier tuberculose maladie et tuberculose infection, Semble plus sensible que l IDR pour la détection des ITL et TM chez les immunodéprimés (IDR très fréquemment faussement négative dans cette population), chez les nourrissons et les personnes âgées. Il est possible qu à l avenir, en déterminant des seuils de positivité plus précis (résultats quantitatifs dans le futur), les TIV aient un intérêt comme marqueur d efficacité du traitement (diminution du taux), Développement de dosages des TIV dans les liquides biologiques (LBA, LCR, plèvre) pour le diagnostic des TM. LA MALADIE TUBERCULEUSE Arguments épidémiologiques : ATCD de contacts avec un patient tuberculeux, patient originaire d un pays à forte incidence, vie en collectivité (SDF), infection par le VIH, corticothérapie, thé i immunosuppresseurs, anti-tnf, la tuberculose peut bien sûr apparaître en dehors de tout contexte évocateur. Symptômes (non spécifiques) : peuvent manquer dans 45 % des formes pulmonaires débutantes, généraux persistant (> 3 s) (fièvre modérée, sueurs nocturnes, amaigrissement, asthénie, altération de l état général), respiratoires (toux, +/- expectorations, persistantes, hémoptysie, douleurs thoraciques, voire dyspnée si atteinte évoluée ou atteinte pleurale, peu ou pas de signes cliniques), extra-thoraciques (méningite, hépatite, adénite, ostéo-articulaire, digestive, génitale )
Signes radiologiques évocateurs (thoraciques avant tout) : opacités nodulaires plus ou moins confluentes souvent excavées, infiltrations péri-broncho-vasculaires, nodules ou micro-nodules de voisinages du nodule principal, ou miliaire (micro-nodules disséminés), des lobes supérieurs ou segment apicaux des lobes inférieures, possibles formes pneumoniques, images en verre dépoli, ou foyer avec broncho-gramme (TDM), pleurésie, péricardite, adénopathies médiastinales, lésions rétractiles des lobes supérieurs (infection ancienne), calcifications (lésions anciennes), peu ou pas de lésions visibles lors des immuno-dépressions.
signes anatomo-pathologiques : très forte présomption en présence, d un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse, sur une biopsie de l organe suspect, Faire une coloration de Ziehl sur le prélèvement à la recherche des BAAR B.A.A.R.
Biologie : l absence de syndrome inflammatoire n élimine pas le diagnostic, NFS pouvant évoquer une atteinte médullaire, hyponatrémie non expliquée par ailleurs pouvant faire suspecter une méningite, leucocyturie aseptique sur l ECBU dans les atteintes urinaires, BH perturbé évocateur d atteinte hépatique (faire les sérologies hépatites B et C), Diagnostic de certitude : bactériologique recherche dans les crachats, 1 fois par jour, 3 jours de suite, si pas d expectoration : tubage gastrique, le matin à jeun, avant le premier lever, 3 jours de suite, voire expectoration induite par nébulisation de sérum salé hypertonique, si négatifs : fibroscopie i bronchique (lavage bronchique) : ne pas débuter les recherches par cet examen (agressif pour le patient, risque de contamination des soignants, de la salle d examen, si le patient est très bacillaire) sérologie VIH systématique. Diagnostic bactériologique extra-thoracique : urinaire si présence d une leucocyturie aseptique (sur 3 jours de suite), sur le LCR (PL), exérèse d un ganglion périphérique, par hémoculture (tube spéciale) chez le patient immnunodéprimé, sur la biopsie de l organe suspect. Techniques bactériologies : l examen direct : recherche des B.A.A.R. (résultat en quelques heures), la culture : résultats en 3 à 4 semaines pour la culture en milieu solide, 1 à 2 semaines pour la culture en milieu liquide, l identification du bacille (par morphologie des colonies, par tests biochimiques, par sondes nucléiques : permet de préciser s il s agit bien d un bacille du complexe tuberculosis ( M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum), et non pas d une mycobactérie atypique. l antibiogramme (3 à 4 semaines de plus)
Contexte épidémio Signes généraux Signes respiratoires Signes extrarespiratoires Bactériologie : d où un délais d environ 2 mois pour obtenir un résultat de culture avec antibiogramme. Suspicion clinique de la tuberculose, isolement respiratoire si contagiosité suspectée Rassembler les éléments conduisant à la mise sous traitement Les méthodes d amplifications géniques (PCR) peuvent permettre l identification rapide du BK dans des prélèvements à examen direct positif : Pvts bactério, mise en culture Examen clinique imagerie ATCD, HDLM Pvts histo Mais une PCR négative (LBA, LCR par exemple) ne permet pas d éliminer le diagnostic. i Diag peu probable, éliminer un autre diag Mise sous traitement et évaluation Diagnostic probable antibiogramme facteur de risque de résistance? co morbidité? immunodépression? CI ou précautions pour certains traitements?