PREVENTION DE LA TRANSMISSION D AGENTS INFECTIEUX 16.03 Objectif La prévention des contaminations infectieuses à l hôpital doit s attacher à tenir compte de toutes les modalités de transmission : patients patients soignants patients patients soignants Pour la première fois, la circulaire du 20 avril 1998 intègre officiellement la sécurité du personnel soignant dans la lutte contre les infections nosocomiales. Eviter que le personnel ne s infecte ou soit vecteur d agents infectieux à l occasion de son travail, fait partie intégrante du rôle du médecin du travail dans le cadre de sa définition de l aptitude médicale au poste. Prévention de la transmission d agents infectieux soignants patients I - TRANSMISSION PAR VOIE SANGUINE (HIV, HEPATITES VIRALES ) 1) Dans la littérature, on en dénombre de nombreux exemples : VHB : 47 soignants environ 500 patients VIH : 1 dentiste 6 patients 1 orthopédiste 1 patiente 1 IDE 1 patiente VHC : 10 soignants 234 patients 2) Ces transmissions ont toujours lieu à l occasion d un acte invasif défini comme tel : - Acte chirurgical entraînant le contact avec un tissu, une cavité ou un organe, - Cathétérisme cardiaque ou angiographie - Accouchement par voie basse ou césarienne - Intervention oro-pharyngée dentaire - Injection thérapeutique Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 1 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.03
3) Prévention et conduite à tenir médicale Risque de transmission du VHB soignant patient Ce risque est actuellement très faible du fait de l obligation vaccinale (18/01/1991) (voir fiche 16.02) de tout personnel exposé. Le vaccin contre l hépatite B confère une excellente immunité (95% de bons répondeurs) et les taux de couverture vaccinale du personnel de santé sont excellents. Risque de transmission du VHC Le risque de transmission soignant soigné est faible. Il justifie sans doute le dépistage de l'ensemble des patients exposés à un soignant VHC qui serait impliqué dans une transmission. Risque de transmission du VIH Le risque de transmission soignant soigné est très faible. Il ne justifie pas un dépistage de l'ensemble des patients exposés à un soignant VIH, sauf si le soignant est à un stade d'immunodéficience avancé (pathologie SIDA ou charge virale élevée) et qu'il réalise des actes invasifs. II - TRANSMISSION PAR VOIE AEROPORTEE (GRIPPE, TUBERCULOSE ) Grippe (voir fiche 16.02) Elle est caractérisée par sa contagiosité explosive (un éternuement contient plusieurs millions de doses virales) et par sa gravité potentielle sur certains sujets fragilisés (plusieurs milliers de décès par an en France). La grippe nosocomiale est un problème récurrent à l hôpital, le personnel non vacciné pouvant être vecteur, même en cas de portage sain. De nombreuses études ont montré que la vaccination du personnel soignant réduit significativement la survenue de grippe chez les malades hospitalisés. La vaccination protège à titre individuel (60 à 80% d efficacité protectrice) et à titre collectif (moindre circulation du virus). Pour que la grippe ne devienne pas une infection nosocomiale, on estime que 60% du personnel au minimum doit être vacciné, ce qui actuellement est loin d être le cas en France. Tuberculose (voir fiche 16.02) La survenue d une tuberculose pulmonaire ou laryngée chez un soignant est toujours possible, malgré l obligation vaccinale par le BCG. L éviction du soignant est alors immédiate dès le diagnostic, jusqu à guérison. Un tel cas nécessite une enquête de contage et un suivi médical des personnes contacts. Infections ORL et respiratoires à germes banals (rhinovirus, adénovirus, virus respiratoire syncytial) Les infections ORL et respiratoires à germes banals (rhinites et bronchites expectorantes et purulentes) nécessitent un renfort des précautions standard (lavage des mains, port de masque), ce qui est habituellement suffisant pour écarter tout risque de contamination de l environnement. En cas de baisse de l état général et de signes généraux, un arrêt de travail s impose (notamment pour le personnel de cuisine amené à manipuler des denrées alimentaires, dans les stérilisations, les blocs, les services d immunodéprimés). Les porteurs sains respiratoires (streptocoque A, staphylocoque) ne présentant aucune signe clinique, ne sont ni à rechercher, ni à écarter, sauf s il y a dissémination des micro-organismes dans l unité (plusieurs cas parmi le personnel). Dans ce cas, une alerte auprès du médecin du travail doit être donnée pour enquête épidémiologique (voir fiche 2.07) et décision thérapeutique prophylactique éventuelle. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 2 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.03
III - TRANSMISSION PAR VOIE MANUPORTEE (STREPTOCOQUE, STAPHYLOCOQUE, BMR, VIRUS DE L HEPATITE A, SALMONELLES ) Panaris, eczéma, plaies surinfectées En cas de panaris, eczéma ou plaies surinfectées, le cadre du service doit adresser immédiatement le personnel concerné au médecin du travail qui décidera de l opportunité d un arrêt en fonction de la pathologie et du poste occupé (poste en cuisine, bloc, désinfection du matériel ). La reprise du travail devrait s effectuer après avis du médecin du travail. En cas de petite plaie limitée et non infectée, l occlusion de la plaie par un pansement et le port de gants systématique peuvent être suffisants. Germes et parasites contenus dans le tube digestif La transmission manuportée de germes et parasites contenus dans le tube digestif (virus de l hépatite A, salmonelles, shigelles, kystes d amibes, ténia, ankylostome) est particulièrement à redouter dans les secteurs où l on manipule les denrées alimentaires. Elle nécessite une surveillance réglementaire (coproparasitologie des selles pour le personnel de cuisine) et, dans tous les secteurs, un respect draconien des règles d hygiène. Quels que soient les agents biologiques responsables d infection chez le personnel (varicelle, infection à CMV, coqueluche, conjonctivite infectieuse ), la date de la reprise du travail est fixée par le médecin du travail car elle dépend de l épidémiologie de la maladie initiale et de la nature du poste occupé. Exemple : 5 jours minimum après une coqueluche. Prévention de la transmission d agents infectieux patients soignants Les obligations vaccinales auxquelles doivent se soumettre tout membre du personnel, les protègent efficacement contre la diphtérie, le tétanos, la polio, l hépatite B, et la typhoïde. I - TRANSMISSION PAR VOIE SANGUINE (voir fiche 16.01) Agents pathogènes transmissibles Hépatites, VIH : 2 risques majeurs de transmission Bactéries : Brucella, Coxiella (fièvre Q), Treponema Pallidum (syphilis) Virus : VIH, HTLV 1 et 2, autres rétrovirus Virus des hépatites : A, B, C, D, E, G... Virus des fièvres hémorragiques virales Arbovirus, cytomégalovirus Parasites : Paludisme Mycoses : Cryptococcus Prions : Non documenté Hépatite B : Risque : 20 à 40% (50% si Antigène HBe ) en l absence de vaccination Hépatite C : Risque : 2 à 3% (10% selon certains auteurs si la PCR VHC est positive) VIH : Risque : 0,32% par voie percutanée, 0,04% par projection cutanéo-muqueuse La prise en charge de la personne accidentée dépend de l agent pathogène en cause. II - TRANSMISSION PAR VOIE AEROPORTEE (GRIPPE, TUBERCULOSE, VARICELLE, ZONA, COQUELUCHE, MENINGITE A MENINGOCOQUE ) Grippe (voir fiche 16.02) La grippe à l hôpital peut contaminer tout soignant non vacciné, mais la gériatrie représente un secteur de prédilection de cette propagation virale. La vaccination des patients est sous la responsabilité du médecin responsable du service. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 3 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.03
Tuberculose (voir fiche 16.02) La tuberculose, qu elle soit ou non multirésistante, est un problème ubiquitaire à l hôpital, et est toujours d actualité. Dès l annonce du diagnostic de tuberculose chez un patient, des mesures d isolement sont préconisées par le service d hygiène hospitalière, et le suivi médical des personnels contacts instauré (contrôle des réactions tuberculiniques, suivi clinique et radiologique) et réalisé par les médecins du travail. La date de levée de l isolement est prescrite par le médecin responsable du service. Varicelle La varicelle est une infection virale à transmission respiratoire extrêmement contagieuse (taux d attaque en collectivité de 70 à 90%). La contagiosité débute 48 heures avant l apparition des lésions cutanées et se poursuit jusqu à 5 jours après l éruption. Elle persiste jusqu à la chute des croûtes. Les immunodéprimés qui font une forme prolongée de la maladie sont, eux, contagieux tant que de nouvelles lésions apparaissent. La maladie peut être grave chez les personnes immunodéprimées (formes pulmonaires, hémorragiques, encéphalites) et chez les femmes enceintes où le risque fœtal est maximal entre la 13 ème et la 20 ème semaine. Il est recommandé d exclure de la prise en charge de patients hospitalisés pour varicelle, tout soignant séronégatif, a fortiori les femmes enceintes (risque fœtal de malformation de 2%, maximal entre 7 et 20 semaines, et de varicelle néonatale, très grave) et de limiter la diffusion des particules virales. Le vaccin en France n est pas recommandé pour les soignants. Zona La transmission du virus à partir de lésions de premier zona est possible, mais beaucoup moins fréquente que lors de la varicelle. On la décrit surtout dans les collectivités à caractère clos comme les services hospitaliers. Coqueluche La coqueluche affecte surtout les nourrissons de moins d un an. Elle est de plus en plus fréquente chez les grands enfants et les adultes qui expriment la maladie de manière atypique et pour lesquels le diagnostic devant une toux persistante n est pas toujours posé. La reconnaissance de ces formes atypiques chez l adulte est importante car elle peut être à l origine de cas secondaires chez les petits nourrissons non encore vaccinés. La coqueluche est une maladie très contagieuse (taux d attaque très élevé de 50 à 80%) pour les enfants vivant en collectivité. La transmission est directe par voie aérienne. La contagiosité est maximale au début de la maladie, pendant la phase catarrhale, période pendant laquelle les signes cliniques ne sont pas encore caractéristiques. Les soignants ayant eu un contact «rapproché» avec un enfant malade (lors d aspiration, intubation, kinésithérapie respiratoire) peuvent bénéficier d un traitement prophylactique de 10 jours avec Erythromycine ou Rovamycine. Rubéole La contagiosité est interhumaine par les gouttelettes de sécrétion respiratoire, depuis une semaine avant jusqu à une semaine après le rash cutané. La rubéole congénitale, consécutive à une infection maternelle, donne des malformations cardiaques, cérébrales, ainsi qu une surdité et des malformations dentaires. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 4 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.03
«L exposition professionnelle des femmes enceintes au virus de la rubéole est interdite, sauf si la preuve existe que la salariée est suffisamment protégée contre cet agent par son état d immunité.» Il existe une vaccination spécifique qui peut être proposée aux jeunes femmes séronégatives, imposant trois mois de contraception post-vaccinale. Méningite à méningocoque La transmission du méningocoque (sérotype B le plus fréquent en France) se fait par voie aérienne par l intermédiaire des gouttelettes de salive de malade ou de porteur sain. Chez les sujets contacts, la date d apparition d un cas secondaire est estimée à 0,4%, survenant dans les 7 à 15 jours suivant le cas princeps. La prophylaxie des soignants contact (Rifampicine pendant 2 jours), à réaliser en urgence, est à réserver aux personnes ayant pratiqué des manœuvres impliquant un contact étroit avec les sécrétions oropharyngées du malade (bouche à bouche, intubation trachéale sans port de masque). La vaccination disponible en France peut être proposée conjointement à la prophylaxie pour tous les sujets en contact avec le méningocoque A ou C. Elle confère une immunité satisfaisante en 8 jours, pour 3 à 5 ans. Virus Respiratoire Syncytial (VRS) L infection à VRS évolue sous forme d épidémies hivernales. Ce sont surtout les nourrissons et les jeunes enfants qui sont réceptifs, mais 3 à 5% des adultes subissent des réinfections souvent asymptomatiques, à l exception des immunodéprimés. Le tableau clinique classique chez le nourrisson est celui d une broncho-pneumopathie aiguë dyspnéisante. Le port de masque de protection respiratoire est un bon moyen de prévention primaire chez le personnel soignant des services de pédiatrie. Les essais de vaccination sont jusqu à présent infructueux. III - TRANSMISSION PAR CONTACT DIRECT ET PAR VOIE MANUPORTEE Rotavirus Les rotavirus sont les principaux agents pathogènes des gastro-entérites du nourrisson et du petit enfant, responsables d environ 50% des hospitalisations pour diarrhées aiguës en pédiatrie. La transmission des rotavirus est interhumaine et oro-fécale. Le virus est détecté dans les selles pendant la phase aiguë et huit jours après celle-ci. La plupart des individus possédant des anticorps sériques contre les rotavirus après l âge de 2 ans, la transmission professionnelle d enfants malades à soignants est rare. La prévention repose sur le respect d une hygiène soigneuse des mains. Cytomégalovirus (CMV) La transmission interhumaine du CMV se fait lors de contacts rapprochés, par l intermédiaire de la salive, des urines, des sécrétions génitales. L excrétion urinaire du virus peut durer plusieurs mois. La primo-infection chez un adulte en bonne santé est souvent asymptomatique. Seule la primo-infection des soignants immunodéprimés et des femmes enceintes séronégatives présente un danger réel de contamination (hypotrophie fœtale, choriorétinite, microcéphalie, retard psychomoteur, surdité). La prévention repose sur l application rigoureuse des précautions standard d hygiène, le virus étant présent dans la plupart des liquides biologiques et tissus des sujets infectés. Chez les soignants, la friction des mains (voir fiche 6.06) avec un produit hydroalcoolique est plus efficace et moins contraignante que le lavage antiseptique. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 5 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.03
Bien qu il n existe pas de texte réglementaire concernant les précautions standard à prendre, il est intéressant de cerner le profil sérologique vis à vis du CMV chez les jeunes femmes exposées lors de leur activité professionnelle, afin d exclure temporairement les soignantes séronégatives des services à risque (crèche, pédiatrie, services d immunodéprimés). Gale La gale est une parasitose due à un sarcopte, de transmission interhumaine par contact direct avec les lésions cutanées du patient ou indirect par l intermédiaire des objets souillés. Une conduite à tenir globale est développée à ce sujet dans la fiche 9.07 (conduite à tenir devant un risque de transmission de gale). La contamination d un membre du personnel doit conduire à mettre en place un traitement immédiat (badigeon d Ascabiol ou prise unique de 2 comprimés d Ivermectine), outre les mesures de précaution classiques vis à vis du linge. La prévention repose sur le respect d un isolement cutané et d une hygiène soigneuse des mains. IV - PRIONS La prévention des contaminations nosocomiales par les prions ne saurait être traitée ici en raison de sa complexité. Se reporter aux circulaires sur le sujet. V - CAS PARTICULIER DES SOIGNANTS IMMUNODEPRIMES (TRAITEMENT CORTICOÏDE, DIABETE, VIH+ ) C est au médecin du travail, en lien avec l agent et la Direction, de proposer un poste le mieux adapté vis à vis du risque infectieux majoré dans certains services. Pour en savoir plus Référence RABAUD CH, LEPORI ML, SIMON L, MC et al. Les risques de contamination pour le personnel soignant en dehors des AES. Centre Hospitalier de Nancy, Service d Hygiène et de Médecine du Travail. Guides et recommandations officielles INRS. Expositions professionnelles et grossesse. INRS, 04/2000. DECRET n 96-364 DU 30 AVRIL 1996 relatif à la protection des travailleuses enceintes ou allaitant contre les risques de leur exposition à des agents chimiques, physiques et biologiques. Journal Officiel du 2/05/1996; n 103: p.6613. CIRCULAIRE DGS/DH n 98-249 DU 20 AVRIL 1998 relative à la prévention de la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques. Non parue au Journal Officiel: 15 p. (NosoBase n 5043). CIRCULAIRE DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 DU 14 MARS 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels. Non parue au Journal Officiel : 23 p. (NosoBase n 8530). CIRCULAIRE DGS/DHOS/DGAS/DSS/2001/139 DU 14 MARS 2001 relative à la prise en charge des personnes atteintes d'encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles. Non parue au Journal Officiel : 24 p. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 6 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.03