CECOS FRANCHE-COMTE BOURGOGNE SITE BESANÇON CENTRE D ETUDE ET DE CONSERVATION DES ŒUFS ET DU SPERME HUMAINS. Dr Oxana Blagosklononov Service de Génétique biologique-histologie-biologie du Développement et de la Reproduction, CECOS
Nouvelle loi relative à la bioéthique Article L 2141-11 En vue de la réalisation ultérieure d une assistance à la procréation, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou du tissu germinal, avec son consentement et, le cas échéant, celui de l un des titulaires de l autorité parentale, ou du tuteur., lorsqu une prise en charge médicale est susceptible d altérer sa fertilité, ou lorsque sa fertilité risque d être prématurément altérée. Obligation de moyens??
Possibilités actuelles de prévention d une infertilité post-thérapeutique en fonction du sexe et de l âge des patients : - Après la puberté - Avant la puberté 1- Autoconservation de gamètes: - dès la puberté (Spermatozoïdes, ovocytes) 2 sexes inégaux : congélation ovocytaire donne des résultats très inferieurs à la congélation du sperme en terme de survie à la décongélation et de potentiel de fécondation 2- Autoconservation de tissus gonadiques: - ovaire (adulte ou prépubère) - testicule (adulte ou prépubère)
Conditions générales
Le consentement du patient "consentement éclairé" loi de Bioéthique de 1994: La demande de conservation est strictement personnelle, Les gamètes ne seront remises qu au patient(e) lui(elle)- même, présent(e) et consentant(e). Le patient (la patiente) est informé qu'il(elle) sera interrogé tous les ans sur son souhait de continuer ou d'annuler la cryoconservation. Si le patient est mineur, l'autorisation parentale est nécessaire.
- Conditions sanitaires pré-requises +++ c Bilan sanitaire avant la congélation - HIV 1 et 2 - HTLV 1 et 2 - Hépatite B (Ag HBs + Ac HBc + Ac Hbs) - Hépatite C - CMV (IgG + IgM) - Syphilis
Le coût de la cryoconservation : B 150 = 40,50 par an Frais de congélation en fonction du type de prélèvement: sperme B 350 = environ 100
1. CONGELATION DE GAMETES 1.1 -AUTOCONSERVATION DE SPERME PRATIQUÉE EN FRANCE DEPUIS 1973. EN 1980 < 400 PATIENTS/ AN EN 2011 > 4000 PATIENTS/ AN
A Besançon AVANT UN TRAITEMENT POTENTIELLEMENT STÉRILISANT : plus de 1000 spermes sont toujours cryoconservés : 33 500 «paillettes» qui représentent souvent la seule chance de devenir père. conservation à long terme: - une grossesse après 17 ans de conservation -une demande après 24 ans de conservation (1986-2010) Près de 100 grossesses.
1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 AUTOCONSERVATION AVANT UN TRAITEMENT POTENTIELLEMENT STÉRILISANT 70 60 50 40 30 20 10 0
CRYOCONSERVATION DE SPERME QUI? Tout homme jeune, devant subir un traitement stérilisant quel que soit son statut matrimonial QUAND? protéger la fertilité masculine. Avant tout ttt potentiellement stérilisant protéger le patrimoine génétique paternel du futur embryon d'effets mutagènes, clastogènes de la chimiothérapie et / ou de la radiothérapie. COMMENT? RdV au CECOS 03.81.21.80.21 Fiche de renseignement rempli par le médecin Accompagné d un parent si patient mineur
Risque élevé d infertilité - Irradiation corps entier avant greffe de moelle - Chimiothérapie avant greffe de moelle - Radiothérapie pelvienne et/ou testiculaire - Tumeurs des tissus mous métastatiques - Maladie de Hodgkin : Agents alkylants
Si la thérapeutique ne peut attendre, un seul prélèvement sera congelé (le conditionnement de plvt adaptée au volume, à la concentration des gamètes et la technique de réutilisation éventuelle) Démarche psychologiquement TRES importante pour le patient. Quand faut-il adresser le patient au CECOS? Dès l'évocation du diagnostic : Urgence : patients toujours reçus rapidement, pour permettre plusieurs prélèvements si nécessaire. NB. Risque de difficultés pour le prélèvement en raison d'une fatigue liée à la maladie, ou "barrage psychologique
Quelles informations fournir au patient? Information sur le risque d'infertilité Risque d'hypofertilité / stérilité Risque de transmissions d'anomalies à l'enfant conçu pendant le traitement (1 à 2 ans de contraception) sperme normal sperme déficient FIV (Fécondation in vitro) Fécondation Assistée avec ICSI
La seule impossibilité pour une autoconservation de sperme est l'azoospermie. Il est important de se rappeler que l'on ne sait pas et ne peut savoir quel patient risque une stérilité définitive. La Cryoconservation de sperme est la "PRÉCAUTION" nécessaire.
Le conditionnement du sperme cryoprotecteur à base de glycérol. paillettes de plastique: identifiées au nom du patient. La congélation par paliers dans un congélateur programmable Stockage à - 196 C (Azote liquide) Constitution d'un stock de paillettes La durée de la conservation est sans influence sur la mobilité après décongélation, ni sur le pouvoir fécondant du sperme conservé
Une reprise de la spermatogenèse est possible, dans des délais très variables. Elle est IMPREVISIBLE au plan INDIVIDUEL. pratiquer un spermogramme de contrôle 2 ans après arrêt du ttt
Indications Autoconservations 2006 (Fédération CECOS) Pat. Cong. Azoo. / % Echec Rec. / % Pail. Hodgkin 312 334 15 4.8 12 3.8 7 565 LMNH 196 196 8 4,08 17 8,67 4 806 Autres Hémato. 259 235 24 9.26 21 8,93 4 928 K. Test. 1 042 1073 48 4.6 27 2,59 29 004 Autres uro 210 212 15 7.14 12 5,71 4 253 Indic. Néphro. 17 22 1 5.88 0 0,0 526 Autres cancers Affect. Non Cancéreuses 364 364 13 3,57 22 6,04 8 597 312 320 12 3,75 6 1,87 7 124 Total 2 712 2 756 136 5,01 117 4,31 66 803 2007 2 889 patients = 66 049 pt
Enfant : préservation de la fertilité A partir de 13-14 ans : spermatozoïdes Avant 13-14 ans Pas de spermatozoïdes éjaculés Cellules souches germinales mâles : spermatogonies
la cryoconservation de matériel testiculaire pour de jeunes patients prépubères avant traitement le but : - replacement de spermatogonies, - spermatogenèse in vitro... (non encore validée dans l espèce humaine)
TECHNIQUES EN COURS DE VALIDATION ET PROTOCOLES DE RECHERCHES Vitrification des ovocytes (autorisé par la loi de bioéthique du 7 juillet 2011 dans le cadre de l AMP et de la préservation de fertilité) Cryoconservation du tissus ovarien Cryoconservation du tissus testiculaire des garçons pré pubères
Plusieurs options permettent de préserver la fertilité chez les patientes dont la réserve ovarienne est menacée: la cryopréservation des embryons la cryopréservation des ovocytes la cryopréservation du tissu ovarien Le choix dépend de plusieurs paramètres : le type et l'urgence de la chimiothérapie le type de cancer l'âge de la patiente et la présence ou non d'un partenaire.
Vitrification des ovocytes depuis 1984 > 800 publications chez l animal >> chez l homme AMP-intraconjugale AMP-avec don d ovocytes Manque de recule en terme de préservation de fertilité +++ Nombre moyen d ovocytes à congeler pour obtenir une grossesse?
Cryopréservation du tissu ovarien Principales indications: - irradiation corporelle totale (leucémies ) - agents alkylants à doses importantes (thalassémies, lupus ) - association radio-chimiothérapie (Hodgkin ) - ovariectomies bilatérales
QQ PROBLEMES PRATIQUES AGE:<35 ans Au-delà: réserve folliculaire largement réduite Perte folliculaire liée à cryopréservation Enfant: technique très intéressante Quantité ovaire à prélever? Grande variabilité interindividuelle post traitement Femme:1 ovaire entier Enfant : 1/2 ovaire Balance perte folliculaire liée au traitement/ perte liée à la cryopréservation
Cryopréservation du tissu ovarien Greffe Autogreffe orthotopique Greffe hétérotopique Ponction ovocytaire Fertilité naturelle F I V et transfert d embryon