LES DOULEURS ORO- FACIALES

LES DOULEURS ORO- FACIALES Diagnostic différentiel CNO SA 16-17 Septembre 2011 Mathieu PITZ

Douleurs Bruits articulaires Limitation des mouvements mandibulaires Abrasions dentaires MOTIFS DE CONSULTATION

CLASSIFICATIONS DES DOULEURS ORO-FACIALES

Etiologique Temporelle Douleurs aiguës / chroniques Douleurs symptôme / maladie Par mécanisme Nociceptive Inflammatoire Neuropathique Psychogène Idiopathique CLASSIFICATIONS

Stimulation perception douloureuse Composantes sensorielle, affective émotionnelle et cognitive Cas des douleurs aiguës, inflammatoires Traitement causal DOULEURS NOCICEPTIVES

Différenciation difficile avec les douleurs nociceptives Traumatismes, suites post-opératoires, ischémiques, dégénératives Accompagnent souvent les phénomènes infectieux DOULEURS INFLAMMATOIRES

Pas nécessairement d activation des voies nerveuses Lésion ou dysfonctionnement du système nerveux par : Traumatisme Infections virales Troubles métaboliques Origine périphérique ou centrale DOULEURS NEUROPATHIQUES

Rares, sans support organique, générée par le psychisme Souvent quand pas de causes identifiables Une souffrance psychique peut s exprimer par un vécu douloureux DOULEURS PSYCHOGENES

Douleurs définies et diagnostiquées sans en savoir la cause exacte Tendances à la chronicisation Migraines, stomadynies, algies faciales atypiques, arthromyalgies faciales DOULEURS IDIOPATHIQUES

Etiologique Temporelle Douleurs aiguës / chroniques Douleurs symptôme / maladie Par mécanisme Nociceptive Inflammatoire Neuropathique Psychogène Idiopathique Topographiques Douleurs primaires Douleurs secondaires (rapportées, référées) Modèle bio-psychosocial CLASSIFICATIONS

Dworkin et LeResche Axe I : altérations sensorielles et dysfonctionnelles Axe II : statut psychosocial et retentissement fonctionnel MODELE BIO-PSYCHOSOCIAL

Circonstances d apparition / historique Intensité (EVA) Localisation Douleurs référées Caractère de la douleur Durée Fréquence d apparition Décours temporels Facteurs déclenchants Facteurs soulageants Symptômes et signes associés (rougeurs, larmoiement ) Evaluation du contexte psychologique, social et familial Questionnaires (DN4 ) EVALUATION DE LA DOULEUR

Denture Palpation musculaire Palpation articulaire Tests de provocations Attention aux «zones gâchettes» EXAMEN CLINIQUE

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DES ALGIES ORO-FACIALES

Douleurs d origine pulpaire, parodontale Cas des fêlures DOULEURS AIGUËS

-Diagnostic difficile -Test de la digue -La douleur peut être réversible LES FÊLURES

Douleurs d origine pulpaire, parodontale Cas des fêlures Attention aux douleurs référées Attention aux névralgies et odontalgies atypiques DOULEURS AIGÜES

DOULEURS OROFACIALES IDIOPATHIQUES NEURO- VASCULAIRES NEVRALGIES TRIGEMINALES Algie vasculaire de la face Migraine Céphalée de tension Migraine Arthromyalgie Algie faciale atypique Névralgie trigéminale classique Névralgie trigéminale posttraumatique Douleurs musculoaponévrotiques Douleurs discales et articulaires Douleurs par dégénérescence articulaire DOULEURS CHRONIQUES

7 à 10 % de la population 1 Origine plurifactorielle Intéressent un muscle ou des groupes musculaires (le plus souvent localisées au temporal et masseter) DOULEURS MYOFASCIALES 1 LeResche : Epidemiology of Orofacial Pain in Orofacial Pain. From basic science to clinical management. Lund et al. 2001 ; p 15-25

Douleur diffuse, localisée au niveau des muscles masticateurs, évoluant sur un mode continu, avec un renforcement à l éveil en cas d hyperactivité pendant le sommeil (American Academy of Orofacial Pain) La fonction aggrave la douleur Souvent douleurs référées DOULEURS MYOFASCIALES

- De 12 à 21 % des hommes de 21 à 28 % chez les femmes 1 - LDR > LDI avec limitation > LDI sans limitation - Phase aigüe : normal à LDI LDR à LDI douleurs et limitation fonctionnelle DEPLACEMENTS DISCAUX 1 Agerber 89 / LeResche 97 / Szentpetery 86

Douleurs capsulaires, rétro-discales et arthritiques Association fréquente avec les douleurs d origine musculaire ou neuropathique Diagnostic différentiel par l examen clinique : Exacerbation à la mastication et en cas de mouvements mandibulaires rapides ou forcés Soulagement par serrement avec du côté douloureux Modifications de l occlusion (œdème, co-contraction) Perturbation de la cinétique mandibulaire Gérer la douleur aigüe, éviter la chronicisation ARTHRALGIES

non invasif! Médicamenteux Stabilité de l ATM Comportementaux Physiothérapie Cas des LDI récentes (2 à 3 semaines maximum) : Manœuvre de Mongini Technique de Martini TRAITEMENT

DOULEURS OROFACIALES IDIOPATHIQUES NEURO- VASCULAIRES NEVRALGIES TRIGEMINALES Algie vasculaire de la face Migraine Céphalée de tension Migraine Arthromyalgie Algie faciale atypique Névralgie trigéminale classique Névralgie trigéminale posttraumatique Douleurs musculoaponévrotiques Douleurs discales et articulaires Douleurs par dégénérescence articulaire DOULEURS CHRONIQUES

Douleur continue d intensité variable (atroce, horrible) dans les périodes de veille Localisée à la bouche, aux maxillaires et à la face Brûlure, tiraillement, serrement, mouvement dans l os Pas de zones gâchette Bilatéralisation dans 1/3 des cas Signes associés : chaleur, œdème, débit salivaire ALGIE FACIALE ATYPIQUE

Etiologie inconnue (traumatisme accidentel ou chirurgical) Anesthésie locale efficace Errance thérapeutique ALGIE FACIALE ATYPIQUE

Probablement forme clinique d algie faciale Douleur localisée au niveau d une dent Molaires et prémolaires Max > md Mais peut migrer dans des zones voisines ODONTALGIE ATYPIQUE

Douleur chronique avec sensations continues et spontanées de brûlures Pas d anomalie clinique, radiologique ou biologique Femmes > hommes 7/1 Contexte anxio-depressif et chutes des H sexuelles TTT : BDZ STOMATODYNIE Demarosi 2007 Huang 96

DOULEURS OROFACIALES IDIOPATHIQUES NEURO- VASCULAIRES NEVRALGIE S TRIGEMINA LES Algie vasculaire de la face Migraine Céphalée de tension Migraine Arthromyalgie Algie faciale atypique Névralgie trigéminale classique Névralgie trigéminale posttraumatique Douleurs musculoaponévrotiques Douleurs discales et articulaires Douleurs par dégénérescence articulaire DOULEURS CHRONIQUES

Prévalence : 0,1% avec 6 hommes pour 1 femme Première crise généralement entre 15 et 40 ans 2 formes Épisodique : périodes de 7 jours à 1 an (plus souvent 15 jours à 3 mois) séparées par des intervalles libres supérieurs à 14 jours Chronique : (d'emblée ou aprés la forme épisodique) où les crises surviennent pendant plus d'un an sans rémission ou avec des rémissions inférieures à 14 jours ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE

Crises de céphalées intenses, pulsatiles, strictement unilatérales Siège: orbitaire, supraorbitaire et/ou temporal EVA 9 Sensation d'arrachement, de broiement, de "tournevis enfoncé dans l'oeil» D'emblée très violente et atteint son paroxysme en quelques minutes, puis disparait complètement en 15 à 90 minutes (hors traitement). La douleur peut irradier vers la tempe, la joue, la gencive supérieure voire inférieure, le front, l'oreille, le cou et envahir toute l'hémiface, la nuque et l épaule. ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE

Symptômes et signes associés: Larmoiement Congestion nasale Plus rarement Rhinorhée Sudation du front et de la face ( pupillaire Myosis (constriction ( supérieure Ptosis (chute de la paupière ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE

DOULEURS OROFACIALES IDIOPATHIQ UES NEURO- VASCULAIR ES NEVRALGIE S TRIGEMINA LES Algie vasculaire de la face Migraine Céphalée de tension Migraine Arthromyalgie Algie faciale atypique Névralgie trigéminale classique Névralgie trigéminale posttraumatique Douleurs musculoaponévrotiques Douleurs discales et articulaires Douleurs par dégénérescence articulaire DOULEURS CHRONIQUES

Forte prévalence ( 8 à 12% population) 75% de femmes Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement). Le début est matinal, parfois nocturne Douleur pulsatile unilatérale aggravée par les mouvements, avec nausées et vomissements. Avec aura (15%) : photophobie et phonophobie, troubles sensitifs MIGRAINE

En crise Les Triptans Sumatriptan ( IMIGRANE) Injection SC Zolmitriptan (ZOMIG) Per Os Oxygénothérapie (Au masque) Traitement de fond Propanolol (Avlocardyl) : hors AMM ( Seglor DHE ( Traitement Migraines et AVF

Patients avec un terrain migraineux ou céphalées de tension épisodiques, qui se chronicisent à cause de l'abus de médicaments. Prévalence de 35% chez les patients souffrant de céphalées quotidiennes. ( 47% ) Paracétamol (85%), codéine (53%), triptans CEPHALEES PAR ABUS MEDICAMENTEUX

Se développent sur un terrain à risque (svt ( migraineux Les causes seraient la combinaison de facteurs génétiques prédisposant aux céphalées primaires et d'une hypersensibilité induite par une neuroplasticité secondaire à l'exposition médicamenteuse. CEPHALEES PAR ABUS MEDICAMENTEUX

Traitement au long court : attention aux effets secondaires des AINS et à l épuisement de leur efficacité, voire à l effet inverse. Toujours comparer les bénéfices à court terme et les complications à long terme CEPHALEES PAR ABUS MEDICAMENTEUX

DOULEURS OROFACIALES IDIOPATHIQUES NEURO- VASCULAIRES NEVRALGIES TRIGEMINALES Algie vasculaire de la face Migraine Céphalée de tension Migraine Arthromyalgie Algie faciale atypique Névralgie trigéminale classique Névralgie trigéminale posttraumatique Douleurs musculoaponévrotiques Douleurs discales et articulaires Douleurs par dégénérescence articulaire DOULEURS CHRONIQUES

Rapport avec le stress, hyperactivité Douleur bilatérale, «en casque» Traitement : - En crise : Antalgique de palier 1 Attention aux abus médicamenteux - Traitement de fond non médicamenteux : gestion du stress, relaxation CEPHALEES DE TENSION

DOULEURS OROFACIALES IDIOPATHIQUES NEURO- VASCULAIRES NEVRALGIES TRIGEMINALES Algie vasculaire de la face Migraine Céphalée de tension Migraine Arthromyalgie Algie faciale atypique Névralgie trigéminale classique Névralgie trigéminale posttraumatique Douleurs musculoaponévrotiques Douleurs discales et articulaires Douleurs par dégénérescence articulaire DOULEURS CHRONIQUES

50 ans Siège : sur une hémiface, le plus souvent maxillaire supérieur ( V2), plus rarement sus-orbitaire (V1) ou maxillaire inférieur (V3) Episodes de douleur paroxystique ( décharge électrique, broiement ) durant quelques secondes possibilité de salves pendant quelques minutes Quelques crises par jour dans la forme bénigne à plusieurs /jour dans les formes sévères Zone gâchette connue du patient déclenche la crise par stimulations faibles ( effleurement, sourire ) stimulation forte : ne déclenche pas la crise. NEVRALGIE ESSENTIELLE

Carbamazépine ++ ( Tégrétol) : doses progressives jusqu à une posologie maximale de 10 mg à 15 mg par Kg et par jour. Les effets secondaires : intolérance immédiate avec réaction cutanée et poussée fébrile. ( Rivotril Clonazepam + ( Liorésal +- (Baclofen ) : peut être proposé si l'effet du Tégrétol s épuise. NEVRALGIE ESSENTIELLE

Le tableau clinique est rarement aussi stéréotypé. La co-morbidité de certaines pathologies est élevée (céphalées tensives et myalgies). L'association de deux pathologies peut limiter l efficacité thérapeutique. CO-MORBIDITES

Parmi ADAM on trouve: 85,5% de céphalées primaires 55,3% de migraines 30,2% de céphalées tensives Franco 2010 Associations fréquentes : migraine et céphalées de tension: 20,2% migraine, céphalées de tension et céphalées par abus de médicaments : 20,2% ADAM et céphalées de tension: 45,4% Migraine, céphalées de tension et ADAM : 75% Ballegaard 2008 CO-MORBIDITES

Savoir dépister On ne voit que ce que l on cherche, On ne cherche que ce que l on connaît Goethe Eviter la chronicisation Savoir adresser Conclusion

Réalités Cliniques : douleurs chroniques orofaciales vol 18 n 4 2007 Douleurs orofaciales : diagnostic et traitement Y. Boucher P. Pionchon Editions CdP Douleurs orofaciales : des sciences fondamentales à la pratique clinique Lund et al. Quintessence International

Merci