Migraine et céphalées de tension: diagnostic différentiel et enjeux thérapeutiques Dr Solène de Gaalon Service de neurologie- CHU Nantes Société française des migraines et céphalées
Céphalées de tension et migraine Céphalées primaires Critères diagnostiques cliniques différents, mais distinction pas toujours facile Fréquente association Impact du diagnostic sur la prise en charge thérapeutique
Céphalée de tension
Céphalées de tension (CT)! Pas de lien avec la tension artérielle! Diagnostic surtout basé sur l absence de critères pour une autre céphalée primaire Fréquence très élevée ++ 24-43% de CT épisodiques fréquentes 1-6% de CT chroniques Physiopathologie mal connue, probablement différente selon l expression clinique épisodique ou chronique Peu de considération de la communauté médicale pour cette entité: Beaucoup d automédication, beaucoup de patients ne consultent pas Attribuée fréquemment à sa comorbidité anxiodépressive
Céphalées de tension: Critères diagnostiques classification IHS III version ß A. Episodes de céphalées peu fréquents (<12j/an), fréquents (12 à 180 j/an), chroniques (>180 j/an) B. Episodes céphalalgiques durant de 30 min à 7 jours C. Céphalée ayant au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes: 1. Topographie bilatérale 2. A type de pression ou d étau (non pulsatile) 3. Intensité légère à modérée 4. Pas d aggravation aux efforts physiques de routine (marche ou montée d escaliers) D. Présence des 2 critères suivants: 1. Pas de nausées ou vomissements 2. Au maximum un des critères parmi la photophobie et la phonophobie E. Non attribué à une autre cause
CT: «petits trucs» pratiques Facilement décrite par le patient comme des «céphalées normales» Prédominent plutôt en fin de journée Peuvent gêner l endormissement et être présentes au réveil, mais ne sont pas responsables de réveils nocturnes Diminuent lors d activités distractives Souvent associées à des cervicalgies
CT: diagnostic Souvent facile en cas de CT épisodiques peu fréquentes Des céphalées d allure tensive récentes peuvent révéler de nombreuses céphalées secondaires Donc: Imagerie cérébrale systématique si: Céphalées récentes d aggravation progressive CT chroniques < 1 an En cas de céphalée primaire, distinction pas toujours simple avec la migraine sans aura
Points à évaluer avant mise en place d un traitement Retentissement sur la qualité de vie pas obligatoire de traiter toutes les céphalées Recherche de comorbidités anxiodépressives Recherche de tension musculaire (cou/mâchoires) Recherche d un abus médicamenteux
CT: traitement de crise Antalgiques simples: paracétamol ou aspirine AINS Eviter palier 2 et 3 et les combinaisons Myorelaxants? Mais surtout++: limiter le nombre de prises médicamenteuses: <15 jours/mois pour AINS et antalgiques <10 jours/mois pour opioïdes et combinaisons Risque de céphalées par abus médicamenteux+++
CT: traitement de fond Indiqué dans les CT chroniques ou CT épisodiques fréquentes Médicamenteux: Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) IRSNA? Antiépileptiques? Non médicamenteux: Relaxation Biofeed-back Thérapies cognitivo-comportementales Physiothérapie
Migraine
Migraine 10-15 % de la population générale Sex-ratio: 3 femmes pour 1 homme Début dans 90% des cas <40 ans Retentissement socio-professionnel, absentéisme++ Sous-diagnostiquée
Crise de migraine sans aura Souvent précédée de prodromes: irritabilité, faim, asthénie Céphalée souvent sus-orbitaire ou temporale, unilatérale et changeant de côté selon les crises. Douleur pulsatile D intensité modérée à sévère Augmentée par l exercice physique et la concentration Associée à: Nausées et/ou vomissements Photophonophobie Osmophobie Allodynie
Critères IHS de migraine sans aura A. Au moins cinq crises répondant aux critères B à D. B. Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement ou avec un traitement inefficace). C. Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes : - unilatérale ; - pulsatile ; - intensité modérée ou sévère ; - aggravation par les activités physiques de routine telles que montée ou descente des escaliers. D. Durant les céphalées, au moins l un des caractères suivants : - nausées et/ou vomissements - photophobie et phonophobie E. L examen clinique doit être normal. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées.
Migraine: «petits trucs pratiques» Penser à rechercher équivalents migraineux dans l enfance (vertiges paroxystiques bénins, vomissements cycliques, douleurs abdominales récurrentes, mal des transports) Recherche d antécédents familiaux Interroger sur les signes d aura Rythmicité, lien avec le cycle Réveil en seconde partie de nuit Migraine du «WE»
Quid des facteurs déclenchants Migraine= maladie GENETIQUE, pas de bilan étiologique à faire dans formes typiques «Hyperexcitabilité» cérébrale, pouvant être spontanée ou déclenchée par certains facteurs: Facteurs hormonaux (règles) Hypoglycémie, jeûne prolongée Infection Facteurs ORL, dentaires Insuffisance ou excès de sommeil Stress ou «migraine du week-end»
Migraine: examens complémentaires Imagerie cérébrale Pas d indication si diagnostic typique (HAS 2002) Scanner ou IRM si: Apparition d aura Début > 40 ans Crises toujours du même côté Aggravation de la fréquence des crises Crise inhabituelle Pas d indication à EEG Radio des sinus, du rachis Examen ophtalmo, ORL
Migraine: traitement Eviction des facteurs déclenchant Traitement de crise: toujours indiqué, et doit être précoce Antalgiques simples AINS Triptans Dérivés ergotés Attention à l abus médicamenteux Traitement de fond: selon retentissement fonctionnel > 2 crises/mois Traitements non médicamenteux
Relations Migraines & CT - Recouvrement : migraine probable & CT épisodique probable Une même céphalée peut être classée dans les deux groupes. - Co-existence Les deux types de céphalée peuvent coexister chez un même patient : - 94% des migraineux ont des CT : la migraine accroît la probabilité de survenue de CT - la prévalence de la migraine ne diffère pas en présence de CT - Dans la Migraine chronique plus de la moitié des jours avec céphalées peut être avec des CT - Continuum ou entités différentes?? - Quels sont les mécanismes physiopathologiques qui sont partagés, quels sont ceux qui sont différents???