CÉPHALÉES CHRONIQUES: LE GRAND DÉBROUSSAILLAGE Dr Elizabeth Leroux, MD, FRCPC Professeur Adjoint de clinique, Neurologie Centre Hospitalier Universitaire de Montréal Journées Montfort 2015, Vendredi 17 avril, Ottawa
DIVULGATION DE CONFLITS D'INTÉRÊTS POTENTIELS Allergan (Botox) Tribute Pharmaceuticals (Cambia) Merck (Maxalt) Pfizer (Relpax) Teva Neurosciences (Frova) ElectroCore (Gamma Core) Purdue Pharmaceuticals Johnson and Johnson (Axert)
OBJECTIFS Décrire les caractéristiques cliniques de types maux de tête qui peuvent produire des syndromes de céphalées chroniques quotidiennes chez les patients. Intégrer les changements de la dernière classification internationale portant sur la migraine chronique dans la pratique clinique. Décrire les comorbidités de la migraine chronique pour faciliter le diagnostic clinique et la prise en charge. Formuler un plan de traitement de la migraine fréquente et chronique incluant des approches pharmacologiques et non-pharmacologiques.
UNE HISTOIRE Marie-Josée a 43 ans. ATCD: obésité, dépression, whiplash il y a 3 ans, sinusite chronique, TA limite. Elle consulte pour des céphalées quasi-quotidiennes. Ça élance, ça presse, c est dans le cou, dans le front. Parfois c est pire. Étourdissements. Légère nausée si dlr intense. Elle prend Tylenol 20 jours par mois, et «parfois du Zomig» Elle ronfle. Elle a pris 15 livres avec amitriptyline et seroquel. Elle est découragée. Elle dort mal. Elle est fatiguée.
QUI AIME LES CÉPHALÉES CHRONIQUES?
COMMENT SE NOMME CECI?
C est un cheval. Appeler ceci un «animal» serait imprécis et inutile dans la plupart des circonstances. Une céphalée chronique est un syndrôme, pas un diagnostic.
EPIDEMIOLOGIE La céphalée est la raison de consultation 5% en pratique générale (1) Jusqu à 30% en neurologie (2) 30-80% des patients en clinique de céphalée ont des céphalées chroniques 80% des cas de céphalée chronique sont des migraines chroniques (3) 1 Latinovic, JNNP 2006, 2 Patterson JNNP 2004, 3 Silberstein Neurology 1996
80% DES PATIENTS SOUFFRANT DE CÉPHALÉE CHRONIQUE AURONT UNE MIGRAINE CHRONIQUE LA PREMIÈRE QUESTION À SE POSER: S AGIT-IL DE MIGRAINE CHRONIQUE, OU D AUTRE CHOSE?
SIGNAUX D ALERTE: SNOOPPP S N Signes ou symptômes systémiques Signes ou symptômes neurologiques Perte de poids, diaphorèse, histoire de cancer, HIV. Papilledème, hémiparésie, diplopie, confusion, sx visuels, dysarthrie O «Onset» Mode d apparition O «Older» Age du patient P P P Previous Progression Postural Céphalée brutale ou progressive Nouvelle céphalée après 40-50 ans Céphalée différente des sx habituels Progressive, qui s empire Postural: varie selon la position debout ou couchée (problème de PIC) Dodick DW. Adv Stud Med 2003;3:S550-S555.
CÉPHALÉES SECONDAIRES ET AGE Seyet Haadat, Epidemiology and clinical characteristics of chronic daily headache in a clinic-based cohort of Iranian population, Neurol Sci 2013
PAR OU COMMENCER? Etat actuel, Phénotype Histoire, Évolution dans le temps Scenario Céphalée constante Fluctuations Fond + crises Scenario Migiraineux, s est détériorié Pas migraineux Début subit Début progressif Commentaire Facteurs de chronicité Événement déclencheur Contexte Crises, interictal libre Pas clair...
AU TOUT DÉBUT... Aviez-vous des migraines en jeune âge? Etes-vous un migraineux? Si NON, focus sur la céphalée actuelle. Peut-être pas MC. Comment étaient vos crises avant? En aviez-vous souvent? Confirmer le dx Avoir une idée de la sévérité La céphalée pour laquelle vous consultez est-elle différente de vos crises habituelles? Pourquoi? Si la céphalée est clairement différente, peut-être pas MC
SI VOUS PENSEZ QU IL NE S AGIT PAS DE MIGRAINE CHRONIQUE...?
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (HALKER NEUROLOGY 2011) Primaire Secondaire, Système nerveux central Secondaire, Systémique Migraine chronique Céphalée médicamenteuse Métabolique Médication Céphalée de tension chronique Céphalée de Horton chronique Hemicrania Continua Céphalée post-traumatique Hypotension intra-crânienne Pseudotumor cerebri Méningite chronique Vasculite SNC (rare) Cervicogène Apnée du sommeil Hyperventilation chronique ATM Sinus Céphalée Chronique Quotidienne de Novo Après une procédure (chirurgie SNC, angiographie) Artérite temporale Comorbidité psychiatrique (anxiété, dépression) Troubles du sommeil
CÉPHALÉE CHRONIQUE: BILAN Diagnosis Pseudotumor cerebri Hypotension intracrânienne (chronic may lack orthostatic sx) Post-méningite, post-infectieux Artérite temporale Après un événement vasculaire (dissection, thrombose veineuse, RCVS) Maladie de Behçet, autres connectivites Apnée du sommeil Condition psychiatrique? Migraine chronique à début soudain? Investigation Ponction lombaire IRM avec gadolinium Myélographie (recherche de brèche) PL, peut être négative VS et CRP parfois négatives Dx difficile à faire en rétrospective 20-30% ont des céphalées chroniques Polysomnographie Robbins, Headache 2012
CCQDN: LA CÉPHALÉE QUI COMMENCE UN JOUR Première série: auto-résolutive, bon pronostic Séries suivantes: bilan incomplet Début: sujet au biais de rappel ++ Avec ou sans Sx migraineux... A. Céphalée persistante remplissant les critères B et C B. Début bien identifié, la douleur est continue en 24h C. Présent depuis plus de 3 mois D. Pas d autre diagnostic identifié ICHD-3 beta Classification
CCQDN: UN MYSTÈRE INSOLUBLE? Le cerveau est difficile à investiguer Groupe avec sx hétérogènes Histoire longue = comorbidités ajoutées Pas de preuve = difficile avec assurances Certains cas restent SANS diagnostic
VOUS PENSEZ QUE C EST UNE MIGRAINE CHRONIQUE IL N Y A PAS DE TEST POUR LE PROUVER MAINTENANT IL FAUT DÉFINIR LE TABLEAU CLINIQUE J ai des céphalées fréquentes depuis longtemps...
MIGRAINE CHRONIQUE AU CANADA Prévalence estimée 1-2% Près de 400 000 au Canada Près de 150 000 en Ontario 80% de femmes Fardeau socio-économique important Diagnostic posé: moins de 50% des cas
CRITÈRES DIAGNOSTICS DE LA MIGRAINE CHRONIQUE, ICHD-3 A. Céphalée 15 jours par mois ou plus depuis 3 mois ou plus B. Antécédent de migraine avec ou sans aura C. 8 jours par mois 1. Migraine sans aura 2. Migraine avec aura 3. Le patient reconnaît une migraine et traite avec un triptan ou un ergot D. Pas d autres diagnostic ICHD-3
MIGRAINE OU CÉPHALÉE DE TENSION? Les 2 phénotypes coexistent fréquemment Migraine Unilatéral + 0 Pulsatile + 0 Céphalée de tension Intensité Modérée à sévère Léger à modérée Aggravé par l effort + 0 Nausée + 0 Photo phono phobie (osmophobie) + Pas les deux Durée 4h à 3 jours 30 minutes à 7 jours
Les migraineux: plusieurs sous groupes 8% 1-6 j/30 Migraine épisodique 3% 7-14 j/30 Migraine épisodique fréquente 1% 15-30j/30 Migraine chronique 12% de la population
MIGRAINE ÉPISODIQUE, FRÉQUENTE ET CHRONIQUE Pas de migraine Migraine épisodique peu fréquente Migraine épisodique fréqente Migraine chronique Migraine réfractair e
MIGRAINE CHRONIQUE ET CÉPHALÉE DE TENSION: UNE ÉQUATION CONTROVERSÉE Jours de céphalée de tension >8 crises migraine/30 AVANT (Europe trend) Migraine et céphalée de tension: céphalée mixte APRES (ICHD3) (US trend) Migraine chronique «transformée»
TABLEAU CLINIQUE ACTUEL Combien de jours de céphalée par mois? Combien de migraines par mois? Établir la fréquence de base Demander combien de jours SANS céphalée Avez-vous une céphalée de fond, quasi constante? Les MC ont plusieurs degrés de céphalée Comment sont vos crises? Les reconnaissez-vous? Comment les traitez vous? Il faut stratifier le traitement Éviter abus médicamenteux
LES 3 FORMATS DE LA CÉPHALÉE Léger ou fond Modérée Sévère Douleur fréquente, voir quotidienne, légère Les symptômes migraineux sont absents ou peu intenses Les activités sont possibles Il n est pas toujours nécessaire de traiter L intensité augmente Les symptômes migraineux sont présents Les activités sont ralenties Le traitement est nécessaire La douleur est sévère Les symptômes migraineux sont sévères Il faut se coucher ou s isoler Le traitement est nécessaire mais peut échouer
PIÈGES DU QUESTIONNAIRE Problème Patients masculins Sous-estimation de la fréquence Sous-estiment les symptômes Donnent des descriptions vagues Les patients ne comptent que les grosses crises...la céphalée de fond est «normale» Les crises sont difficiles à séparer du fond En MC les crises sont entrelacées avec le fond. Le patient ne sait plus quand traiter. Autres symptômes nonspécifiques Symptômes dysautonomiques menant à un dx de céphalée de Horton La MC s accompagne souvent de fatigue, étourdissement, engourdissement, douleurs diffuses Jusqu à 30% des migraineux ont des traits dysautonomiques. Encore plus marqué si histoire de trauma cervical.
UTILISEZ UN CALENDRIER DE CRISE
ON S APPROCHE D UNE COMPRÉHENSION DU TABLEAU CLINIQUE Mais ce n est pas encore complet La migraine chronique est associée avec des comorbidités
LE CERVEAU EST INFLUENCÉ PAR SON ENVIRONNEMENT
FACTEURS DE RISQUE DE CHRONICISATION Facteurs de risque de la chronicisation migraineuse Age Niveau socio-économique peu élevé Traumatisme crânien Autres troubles douloureux Crises fréquentes à la base Obésité Surutilisation médicamenteuse Événements stressants Conditions médicales mal contrôlées Gènes prédisposants Utilisation régulière de caféine Apnée du sommeil
LE CERCLE VICIEUX Prédisposant Précipitant Perpétuant Déclencheur Accident Grossesse Stress majeur Maladie Problème de sommeil Crises occasionnelles (épisodiques) Augmentation des crises Caféine Anxiété Stress Cerveau migraineux (génétique) Adapté de Dre Anne Calhoun Crises fréquentes (chroniques) Abus médicaments Tensions musculaires
LE CONCEPT DE MIGRAINE «PLUS» Ce qui rend les patients difficiles à gérer ce sont les comorbidités Temps, soutien, éducation, gestion... Si on ignore les comorbidités, il est difficile de contrôler la situation
PIÈGES DU QUESTIONNAIRE: COMORBIDITÉS Indice clinique Histoire de trauma crânien Céphalées matinales Utilisation de cafféine Problèmes de sinus Sous-estimation de la céphalée médicamenteuse Problèmes temporomandibulaires Problème de posture, dlr myofasciale L impact du trauma peut survenir >7jours Les 2 diagnostics peuvent être posés Évoquer l apnée du sommeil Utiliser un questionnaire de dépistage Considérée normale dans notre société L arrêt complet doit être envisagé Erreur diagnostique fréquente L inflammation sinusienne peut contribuer Patient inquiet de cesser les rx Le sevrage est difficile mais aide 50% des cas Zone controversée. Traitement optimal encore incertain. Sédentarité et ordinateur provoque antécollis. Programme de renforcement peut être utile.
LA PRÉVALENCE DE L ANXIÉTÉ ET DE LA DÉPRESSION SELON LA SÉVÉRITÉ DES MIGRAINES 60 50 40 30 20 10 Dépression Anxiété Emploi Invalide 0 Non migraineux Migraine épisodique Migraine chronique Lipton, Headache 2001, Statistiques Canada
LA SURCONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE EST UN FACTEUR DE RISQUE DE CHRONICISATION Migraine fréquente Crises fréquentes, à risque de chronicisation Prise de médicaments Migraine chronique avec abus médicamenteux Pain intensity Pain intensity Crises et prise de médication Crises et prise de
LA MIGRAINE CHRONIQUE N EST PAS TOUJOURS CAUSÉE PAR L ABUS MÉDICAMENTEUX! 48% of des migraineux chroniques n abusent PAS 50% des pts ne s améliorent PAS après un sevrage 2 hypothèses La chronicisation est causée par un autre facteur La chronicisation fut causée par abus, mais est irréversible Pour cette raison on peut diagnostiquer les 2 conditions Bigal, Headache 2006
CÉPHALÉE MÉDICAMENTEUSE UNE ÉQUATION CONTROVERSÉE (2) Céphalée chronique Abus médicamenteux AVANT (Tendance Europe) Le dx de migraine chronique ne peut être posé en présence d abus APRES (ICHD3) (Tendance US) Migraine chronique AVEC ou SANS abus Les 2 coexistent Peu pratique dans la vraie vie Plus opérationnel On traite les 2
«A PAIN IN THE NECK» ANATOMIE: CONVERGENCE C2-V1 Bogduk, Lancet Neurol 2009 Elizabeth Leroux, MD
SCÉNARIOS POSSIBLES APRÈS UN TRAUMA CRÂNIO-CERVICAL No headache Pre-existing headache A B C D Trauma E F G H I J K L Vincent MB. Curr Pain Headache Rep. 2010;14:238-43. New headache
APRÈS UN TRAUMA MINEUR: PLUSIEURS PHÉNOTYPES DE CÉPHALÉE Lucas, A prospective study of prevalence and characterization of headache following mild traumatic brain injury, Cephalalgia 2013
CÉPHALÉE POST-TRAUMATIQUE: LES STRUCTURES EN CAUSE Muscles (Myofascial) Facettes (articulaire) Racines cervicales (neuropathique) Pain matrix (central) Massotherapie Exercices Relaxants musculaires Trigger points AINS Bloc facettaire Physiotx Neuropathic rx Blocs GNO Blocs de branche Neurostimulation? Méditation? Tricycliques Neuropathique SMT
UNE HISTOIRE Marie-Josée a 43 ans. ATCD: obésité, dépression, whiplash il y a 3 ans, sinusite chronique, HTA limite. Elle consulte pour des céphalées quasi-quotidiennes. Ça élance, ça presse, c est dans le cou, dans le front. Parfois c est pire. Étourdissements. Légère nausée si dlr intense. Elle prend Tylenol 20 jours par mois. Elle ronfle. Elle a pris 15 livres avec amitritpyline et seroquel. Elle est découragée. Elle dort mal. Elle est fatiguée.
CA VA MAL
RETOUR À L HISTOIRE DE MARIE-JOSÉE Elle était migraineuse dans l enfance. Toute sa famille est migraineuse. La fréquence a augmenté dans la trentaine Après le whiplash, elle a développé une cervicalgie droite constante et les crises sont devenues pires. Elle a 20-25 jours par mois de céphalée, et 10 jours de migraine modérée à sévère Elle a une migraine chronique AVEC abus médicamenteux ET une céphalée post-traumatique Comorbidités: obésité, dépression, anxiété aussi
LA VOIX DE LA SAGESSE If you re going through hell, Keep going. Winston Churchill
GESTION DE LA MIGRAINE CHRONIQUE (ET AUTRES...) Exercice régulier Education, calendrier Tx de crise adaptés Sommeil et alimentation Prophylaxie Sevrage de l abus médicamenteux Biofeedback et pyschotherapie Eviter les déclencheurs Cesser la caféine Stress coping, gestion de l énergie
PLAN POUR MARIE-JOSÉE IRM tete et cou: inutile (2000$ mal investis) Calendrier de crise Dépistage d apnée du sommeil: polysomnographie Référence pour perte de poids, exercice Travailler hygiène de sommeil Cesser Seroquel et Amitriptyline Sevrer Tylenol Prescrire triptan et AINS, éduquer sur comment utiliser Tenter topiramate. Considérer anti-hta (beta-bloqueurs, candesartan) et Botox. Ce sera LONG mais il y a de l espoir.
LE BOTOX POUR LA MIGRAINE CHRONIQUE Approuvé par Santé Canada Excellente tolérabilité Peu de contre-indications Taux de réponse de 50-60% même si échec aux Rx * Études PREEMPT Réponse possible même si abus médicamenteux Expérience sur le terrain favorable avec céphalée post-traumatique (phénotype migraine chronique) *avis expert, aucune étude. Essai de 2 à 3 tx à 3 mois d intervalle ESSENTIEL D AVOIR UN CALENDRIER Réponse sur sévérité et fond d abord, puis sur les crises Bénéfice soutenu dans le temps
OU INJECTE-T-ON LE BOTOX? Protocole 155-195 unités Vise-t-on le muscle, les nerfs sensitifs, les deux? En général bien toléré, effets secondaires réversibles
EVITER LES NARCOTIQUES!
MESSAGES CLÉ La céphalée chronique n est pas un diagnostic Le différentiel de la céphalée chronique est large Certains cas resteront sans diagnostic La majorité souffrent de migraine chronique La migraine chronique s accompagne de comorbidités L abus médicamenteux accompagne souvent la migraine chronique La prise en charge doit être globale et prend du temps, et l aide de professionnels La migraine est négligée par le système
DES RESSOURCES www.migrainecanada.org www.migrainequebec.com Voir Babillard Dr Leroux La Migraine: au delà du mal de tête Éditions Trécarré 2015, 34,95$