PHYSIOLOGIE DE L HEMO OSTASE DR A. EL MESTARI HEMATOLOGIE
DEFINITION L hémostase assure la prévention des saignements spontanés et l arrêt des hémorragies en cas d effraction vasculaire, par la formation d un thrombus. Elle implique des systèmes cellulai ires et plasmatiques dont le fonctionnement doit être coopérat tif, régulé dans le temps et dans l espace, afin de maintenir le sang fluide dans les vaisseaux. Un désordre de l hémostase entraîne un risque de saignement, spontané ou provoqué, ou, à l inverse, de thrombose vasculaire. On distingue schématiquement: hémostase primaire, coagulation et fibrinolyse
HEMOSTASE PRIMAIRE Formation d un agrégat plaquettaire stable pour arrêter l hémorragie des petits vaisseaux (microcirculation et artérioles). Fait intervenir: La paroi du vaisseau, les plaquettes et des protéines adhésives matricielles (paroi vasculaire) et plasmatiques Elle comprend un temps vasculaire et un temps plaquettaire. Facteurs de l hémostase primaire: Paroi vasculaire: intacte est une surface non thrombogène. En cas de brèche vasculaire, les cellules endothéliales ont disparu et le sous endothélium mis à nu devient une surface thrombogène( le collagène devient accessible à une proteine adhésive plasmatique: le FVW et aux plaquettes qui s activent
HEMOSTASE PRIMAIRE Plaquettes: cellule anucléé, arrondie ou ovalaire de 2 à 4 µm de diamètre, riche en organelles cytoplasmiques et en granules de sécrétion contenant de l ADP, fact de la coagulation, FVW La membrane plaquettaire est formée d une bicouche de phospholipides, riche en Glycoprotéines membranaires(r): GP Ib/IX: récepteur du FVW GP Ia/IIa: récepteur du collagène GPIIb/IIIa : récepteur du fibrinogène Protéines plasmatiques: -FVW: rôle dans l hémostase primaire(adhésion des plaquettes au sous endothélium vasculaire) et dans la coagulation(lié au FVIII qu il transporte et qu il protège) -Fibrinogène: rôle dans l agrégation plaquettaire
TEMPS VASCULAIRE LESION VASCULAIRE VASOCO ONSTRICTION (réflexe et immédiate) RALENTISSEMENT DU FLUX SANGUIN ENDOTHELIUM MEILLEURE INTERACTION PLAQUETTES
TEMPS PLAQUETTAIRE ADHESION PLAQUETTAIRE ACTIVATION PLAQUETT TAIRE AGREGATION PLAQUETTAIRE
TEMPS PLAQUETTAIRE Adhésion plaquettaire: au sous endothélium, les plaquettes vont adhérer au collagène par l intermédiaire du FVW fixé sur son récepteur plaquettaire GPIb/IX Activation plaquettaire: passage de l état de repos à l état activé. Les principaux inducteurs de l activation sont: ADP,Thrombine, collagène Changement de forme: discoïde, la pl laquette devient sphérique, émet des pseudopodes et concentre les granules de stockage au milieu de la plaquette Sécrétion du contenu des granules plaquettaires et libération vers l extérieur(ca 2+ ATP,ADP,Fg, FVW, FV, sérotonine ) Ces substances(adp, TXA2) induisent l activation des plaq voisines et provoquent l agrégation(phénomène autoentretenu)
TEMPS PLAQUETTAIRE Agrégation plaquettaire: attachement des plaq les unes aux autres avec formation de ponts de fibrinogène entre 2 plaquettes voisines grâce au récepteur plaquettaire du Fg: la GP IIb/IIIa en présence de Ca2+ Cette agrégation d abord réversible coagulation devient irréversible par la
COAGULATION C est une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la génération d une enzyme clé la thrombine qui va transformer le fibrinogène soluble en fibrine insoluble pour former l armature du caillot. Elle fait intervenir les facteurs plasmatiques de la coagulation, facteur tissulaire, les phospholipides plaquettaires et le Ca2+ Facteurs de la coagulation sont: ofacteur tissulaire: contenu dans les fibroblastes, libéré lors de la lésion vasculaire et vient au contact du sang: élément déclenchant de la coagulation oplaquettes: lorsqu elles sont activées, leurs phospholipides anioniques membranaires sont externalisés et servent de surface de catalyse aux réactions de coagulation ocalcium: indispensable à la coagulation
COAGULATION ofacteurs de la coagulation et leurs inhibiteurs: ce sont des proenzymes synthétisés par l hépatocyte et secrétés dans la circulation. Ce sont: -Facteur I : fibrinogène -Facteur XI : facteur Rosenthal -Facteur II : prothrombine -Facteur XII : facteur Hageman -Facteur V : proaccélérine -Facteur XIII : FSF -Facteur VII : proconvertine -PK : prékallicréine -Facteur VIII : anti hémophilique A -KHPM: kininogène de haut poids -Facteur IX : anti hémophilique B moléculaire -Facteur X : facteur Stuart
COAGULATION Les inhibiteurs: sont le système des anti thrombines, protéine C- protéine S et l inhibiteur de la voie extrinsèque(tfpi: tissue factor pathway inhibitor) Les facteurs vitamine K dépendant ts sont: II, VII, IX, X et les protéines C et S
ETAPES DE LA COAGULATION Déclenchement de la coagulation(phase d initiation): grâce au FT libéré par les cellules lésées ou activées, entre en contact avec le sang et active le VII circulant en formant le complexe VIIa/FT A partir de ce complexe, 2 voies sont possibles: - FT en excès: le complexe VIIa/FT ac ctive directement le X - FT en faible quantité: le complexe VII/FT active le IX Génération de la thrombine et amplification de la coagulation: (thrombinoformation): quelque soit la voie empruntée, le point central est la génération du X activé qui en présence du Va, PL, Ca s appelle le complexe prothrombinase qui à son tour active le II en IIa
ETAPES DE LA COAGULATION PK KHPM XII XI XIII K XIIa IX XIIIa XIa VIII Va+Xa+Ca+PL(prothrombinase) Fibrine soluble insoluble FT FT-VIIa VII IXa VIIIa+ Ix xa+ca+pl X Xa V II IIa Fg
ETAPES DE LA COAGULATION Fibrinoformation: Dés l apparition des 1ères traces de thrombine, le processus de coagulation s amplifie jusqu à la formation d un réseau de fibrine qui emprisonne les GR(thrombus rouge). Le caillot est consolidé par le XIIIa lui-même act tivé par la thrombine La phase contact de la coagulation n: paraît jouer un rôle limité. Elle est la conséquence du contact des protéines plasmatiques avec le sous endothélium, faisant intervenir: XII, XI, PK, KHPM.
REGULATION DE LA COAGULATION La protection contre l extension du processus de coagulation à distance de son site d initiation est assurée par plusieurs mécanismes: les facteurs de la coagulation activés sont rapidement dilués dans le flux sanguin et vont être inactivés par des inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Les inhibiteurs sont: oantithrombine: inhibe principalement le IIa, IXa, Xa et partiellement le Xia oprotéine C-ProtéineS: la protéine C est un puissant inhibiteur des facteurs Va et VIIIa. Son action est augmentéee par la protéine S. otfpi: inhibe l activation du X par le complexe FT-VIIa
FIBRINOLYSE C est une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la génération d une enzyme clé la plasmine qui transforme la fibrine insoluble en produits de dégradation solubles et ainsi dissoudre le caillot.