GLANDE MAMMAIRE ET SEIN 1 : Embryologie Rappel du cours précédent : Entre la partie craniale et caudale, il y a apparition d une bande mammaire qui deviendra une crête mammaire. C est à partir de celle-ci, que les ébauches mammaires vont apparaître. A noter, que la crête mammaire existe virtuellement à l âge adulte. Chez l homme, l ébauche est unique et situé au niveau du 4eme espace intercostal. On peut avoir des ébauches mammaires ectopiques, ex du sein surnuméraire, qui peut être l objet d un cancer du sein. 2 : Anatomie descriptive 2.1 Définitions On retrouve 4 formes de seins : -discoïde -conique -piriforme -pédiculé 1
Le sein a une hauteur de 12 cm, une largeur de 10 cm et 5 à 6 cm d épaisseur. Le sein est glabre chez la femme, cad sans poil, et est composé de trois parties : -Périphérique, la plus importante, d environ 10 cm. -Centrale : aréolo-mamelonnaire : 40 à 50 mm, c est la zone aréolaire avec, au milieu le mamelon, qui mesure 1 cm et les aréoles font entre 40 et 50 mm. L appareil aréolo-mamelonnaire : voir schéma sur poly La glande mammaire est faite de 15 lobes, qui drainent leur sécrétion par les conduits galactophoriques. Il y a présence de fibres musculaires lisses qui permettent la contraction et l allaitement. Il y a également des nodules de Morgani, qui au moment de la grossesse, deviennent des tubercules de Montgomery (véritables petits kystes de graisse). 2
2.2. Coupe sagittale. Anatomie descriptive sur coupe sagittale : Le sein : - la glande mammaire est au centre - il y a 15 lobes avec des lobules avec des conduits excréteurs (galactophores), qui s ouvrent au niveau du mamelon - il y a un sillon sous mammaire - il y a beaucoup de graisse, qui module le sein et qui lui donne son caractère plastique - il y a des crêtes fibro-glandulaires de DURET (petit monticule), qui donne un aspect grenu, vallonné de la glande mammaire. Ces crêtes sont amarrées au derme par des ligaments suspenseurs de la glande mammaire que l on nomme les ligaments suspenseur de COOPER. - ATTENTION : il n y a pas de derme au niveau du mamelon, il n y a que de l épiderme. 3
III] Rapports Il n y a pas de rapports antérieurs. Rapports postérieurs : Il y a l espace rétro mammaire (fait de graisse), puis il y a le Fascia superficialis ( espèce de bourse de pseudo articulation), ensuite il y a le muscle grand pectoral (engainé par son aponévrose). En arrière de ce muscle, il y a le muscle petit pectoral (s insère sur le processus coracoïde et se termine sur les 3, 4, 5 eme cotes). Derrière, il y a le gril costal avec les muscles intercostaux. Le sein s étend du 2eme au 8eme espace intercostal et l aréole est située au niveau du 4eme espace intercostal. Derrière, il y a la plèvre et le poumon. Ces rapports permettent d expliquer la pathologie : une tumeur du sein peut atteindre le muscle grand pectoral, ce qui explique qu avant, on enlevait tout le sein plus les 2 muscles pectoraux. Pour savoir l extension en arrière de la tumeur du sein, il faut pratiquer la manœuvre de TILLAUX (=adduction contrariée). IV] Vascularisation Se référer au schéma p39-40 1. Artérielle Le sein peut-être divisé en 4 cadrans : supéro externe, inféro externe, supéro interne et inféro interne. Ces 4 cadrans sont vascularisés par des artères dont l origine est différente : Il y a trois sources artérielles : - Artère axillaire - Artère subclavière - Artères intercostales L artère axillaire donne 3 branches : - Art thoracique lat - branche thoracique de la thoraco-acromiale (espèce d hirondelle avec une branche pour l acromion et une pour la région thoracique) -branche thoracique supérieure ou suprême. A partir de l origine subclaviere naît la branche thoracique interne (qui vascularise les cadrans internes) (on ne la voit pas sauf les chirurgiens cardiaques) A partir de l origine intercostale, les artères intercostales 3 4 et 5 envoient à la face postérieure de tout le sein des perforantes qui vascularisent la face postérieure du sein. Voir schéma poly 4
Distribution des artères DANS la glande mammaire : Voir schéma poly La vascularisation de l intérieur de la glande mammaire se fait grâce à un réseau antérieur sous cutanéo pré glandulaire,et un réseau postérieur (fournit en art intercostales). Le réseau antérieur sous cutanéo pré glandulaire est formé par l arcade sous dermique et l arcade pré glandulaire. Il y a un cercle anastomotique au niveau du mamelon. Le réseau ant et le réseau post s anastomose. 2.Veineuse Idem que pour la vascularisation artérielle. Le réseaux sous dermique est particulièrement prononcé et il est énorme en cas de grossesse et de lactation. 3. Lymphatique (schéma p41 à 44) La circulation lymphatique est très importante au niveau du sein. Le cancer du sein est très lymphophile, il colonise les noeuds lymphatiques en premier. La connaissance précise de l envahissement lymphatique est un élément très important pour l adaptation du traitement. Il existe 3 voies de drainage : 1- Lymphocentre axillaire satellite des vaisseaux thoraciques latéraux et subscapulaire drainant les cadrans supérieur et inférieur externes du sein 2- Les cadrans internes seront plutôt drainés par les nœuds thoraciques internes, eux se trouvent derrière les côtes et ne sont donc pas palpables et sont satellite de l artère thoracique interne. 3- Les voies profondes qui vont gagner le nœud supra claviculaire et qui partent de la face postérieure du sein. 5
LE RESEAU LYMPHATIQUE I.Généralités Très longtemps sous traité en médecine,le système lymphatique à une importance capitale pour l'étude des cancers,des virus Lors de la présence d'un germe banal,si il existe un gros abcès, il y a en satellite un gros noeud lymphatique. Tout cancer à deux modes d'extension:veineux ou envahissement lymphonodal. Il constitue le système retour,fait d'un ensemble de noeuds,et de vaisseaux. Il est majoritaire sur un plan surfacique et numérique. 1.Organisation lymphatique : Les capillaires lymphatiques sont des vaisseaux avalvulés, très fenestrés,sans lame basale,ce sont des éponges. Les vaisseaux collecteurs sont valvulés. Un nœud est une boule connectrice de vaisseaux. Voir schéma poly sur le nœud lymphatique : Le nœud lymphatique est réniforme (petit haricot), il reçoit des vaisseaux afférents au niveau de sa convexité et partent des vaisseaux efférents au niveau de sa concavité. Il est vascularisé par une artériole et une veinule. Il a une vie propre. Les cellules cancéreuses qui arriveraient par les vaisseaux afférents, vont soit être détruite par le nœud, soit elles vont envahir le nœud (=métastase nodale). Si on veut connaître la circulation lymphatique d un membre, on fait une lymphographie. Le système lymphatique peut-être résumé : au niveau du bassin il y a un tronc lombal droit et gauche qui draine toute la lymphe du membre inférieur et des organes génitaux urinaires. Sur ça, se raccrochent les lymphatiques des viscères digestifs. A partir de la, les 2 se rejoignent environ entre T10 et L1.Cette confluence donne lieu parfois à une dilatation ampullaire=citerne du chyle ou de Pecquet (inconstant chez l'homme mais constant chez le chien.).ensuite on a le conduit thoracique qui monte derrière l'aorte,mais en avant du rachis. Il reçoit toute la lymphe et s'achève au niveau de la veine subclavière gauche. Celui ci est très important car: -il permet de cathéteriser les lymphocytes. -il permet de suivre l'évolution d'un cancer digestif qui quand ils sont à un stade dépassé,se matérialisent par un noeud supra claviculaire gauche=noeud de Troisier. Répartition du système lymphatique: A gauche,le canal thoracique draine la lymphe : -du pelvis -de la région digestive -du membre supérieur gauche -de la moitié gauche du thorax - de la moitié gauche de la tête -et enfin des membres inférieures en direction de la veine subclavière gauche. A droite celui-ci draine: la moitié droite du thorax la moitié droite de la tête et le membre supérieur droit en direction de la veine subclavière droite. II.Grandes voies lymphatiques de l'abdomen:conception récente shéma poly Il existe des noeuds lymphatiques entre veine cave et aorte dont les nominations sont fonction de leur position par rapport à l'aorte. Il y a 4 chaînes: -la chaîne pré aortique - la chaîne rétro aortique (inconstante et rare) -la chaîne latéro aortique gauche -la chaîne latéro aortique droite qui comprend plusieurs éléments:pré cave, rétro cave, interaortico cave, latéro cave. 6