Module 12 Cas clinique n 1 : Professeur PACHECO Enoncé. Mme P, 38 ans, se présente aux urgences pour douleurs abdominales et vomissements depuis 24 heures. Ses antécédents sont marqués par une surcharge pondérale, un diabète type 2 traité par Glucophage, une HTA récemment découverte par son médecin traitant avec prescription depuis 3 jours d un régime sans sel et d un diurétique thiazidique, et une tuberculose pulmonaire à l âge de 24 ans. L interrogatoire retrouve un tabagisme à 15 PA, une toux sèche ancienne avec dyspnée d effort, un amaigrissement récent de 10 Kg que la patiente met sur le compte du régime qu elle suit scrupuleusement, une asthénie traînante «mais vous savez docteur, je ne suis pas sportive, alors ce doit être normal» et des sueurs nocturnes importantes. L examen clinique retrouve un P de 70 Kg (80 Kg il y a 3 mois) pour une T de 152 cm, une T C = 37.9, une TA = 80/60 mmhg. L examen neurologique, pulmonaire et cardiaque est normal. Pouls à 115 bpm, FR à 16/min pour une sat à 100% en air. L infirmière, admirative du bronzage de la patiente, ne manque pas de la féliciter. Les examens biologiques sont les suivants : - NA+ = 122 mmol/l - K+ = 5.4 mmol/l - ph = 7.3 - HCO3- = 15 mmol/l - Glycémie = 3 mmol/l - Créatininémie = 140 micromol/l - Protidémie = 85 g/l - CRP = 5 mg/l Questions 1) Quel diagnostic précis devez-vous évoquer devant ce tableau? Sur quels arguments? 2) Quelle est votre prise en charge en urgence? 3) Quel bilan réaliserez-vous afin de confirmer votre diagnostic initial? Commentez l iconographie jointe et précisez quels examens complémentaires sont nécessaires et pour quelles raisons? L épisode aigu est rapidement résolutif. Deux jours plus tard, la patiente est mutée en service de pneumologie. L interne reçoit les premiers résultats qui confirment votre diagnostic. 4) Quel traitement médicamenteux devra-t-il être instauré, et sous quelles conditions? Quelle sera la prise en charge globale? 5) Quelles mesures doivent être prises pour le mari de la patiente et leurs 2 enfants âgés respectivement de 1 et 6 ans? 6) Décrivez la place et l intérêt des nouveaux tests biologiques dans le dépistage et les principes généraux sur la loi de juillet 2007 sur le BCG.
REPONSES 1) Quel diagnostic précis devez-vous évoquer devant ce tableau? - Insuffisance surrénale aigue - Par décompensation d une insuffisance surrénalienne chronique ( maladie d Addisson) - Sur probable tuberculose bilatérale des surrénales - Favorisée par l introduction d un régime sans sel et d un traitement diurétique Sur quels arguments? En faveur d une ISA : - Douleurs abdominales aigues - Vomissements incœrcibles - Signes de déshydratation extracellulaires : hypotension artérielle hémoconcentration avec protidémie élevée Insuffisance rénale probablement fonctionnelle - hyponatrémie, hypoglycémie modérée En faveur d une ISC : - ATCD de tuberculose - Amaigrissement récent important - Asthénie chronique - Mélanodermie +++ En faveur d une tuberculose : - ATCD de tuberculose - AEG avec amaigrissement et asthénie - Sueurs nocturnes - Patiente subfébrile à 37.9 C 2) Quelle est votre prise en charge en urgence? - Hospitalisation en réanimation c est une urgence diagnostique et thérapeutique, avec pronostic vital en jeu. - Mise en chambre seule avec isolement respiratoire (port de masques) - Monitoring hémodynamique et respiratoire - Pose d une voie veineuse centrale. - Rééquilibration hydroélectrolytique : 2L de NaCl + G5 - Arrêt du glucophage et relais par insulinothérapie au pousse seringue électrique - Arrêt du diurétique thiazidique - Traitement étiologique : injection en IVD en urgence d hémisuccinate d hydrocortisone 1 ampoule 100 mg à renouveler toutes les 6 heures.
- Surveillance : constantes : pouls, sat; T C, TA ECG toutes les 4h jusqu à normalisation de la kaliémie clinique : conscience, diurèse, FR, douleur biologique : NFS, ionogrammes sanguin et urinaire toutes les 4h, glycémie capillaire toutes les 2 heures, créatininémie toutes les 4h. 3) Quel bilan réaliserez-vous afin de confirmer votre diagnostic initial? Commentez l iconographie jointe et précisez quels examens complémentaires sont nécessaires et pour quelles raisons? Les examens doivent être demandés en urgence mais ne doivent pas retarder la mise en route du traitement. Pour confirmer l ISC : - Cortisol plasmatique : diminué - ACTH plasmatique : augmenté - Aldostéronémie : diminuée - Rénine plasmatique : augmentée - Test au synactène : négatif - ASP et TDM abdominal : calcification bilatérale des surrénales Pour confirmer la tuberculose : - ECBC 3j de suite si échec, tubage gastrique 3j de suite si échec, fibroscopie bronchique avec prélèvements avec examen direct : recherche de BAAR et mise en culture : recherche de Mycobactérium Tuberculosis - Précision du type de BAAR par hybridation Le laboratoire sera prévenu de la suspicion de tuberculose. - La RP de face présentée met en évidence des lésions infiltratives du lobe supérieure gauche et de l apex droit et des éléments micronodulaires bilatéraux compatibles dans ce contexte avec des lésions tuberculeuse - L examen TDM thoracique précisera la nature des lésions et la présence d éventuelles cavernes tuberculeuses et d adénopathies médiastinales. - Test Quantiferon - NF, CRP, biologie hépatique, uricémie, bilan ophtalmologique - PL si signes neurologiques
4) Quel traitement médicamenteux devra-t-il être instauré, et sous quelles conditions? Quelle sera la prise en charge globale? - Traitement antituberculeux, Si bilan hépatique normal et après examen ophtalmologique avec Fond d œil, champ visuel, et vision des couleurs. Quadriantibiothérapie antituberculeuse pendant 2 mois : Isoniazide 5 mg/kg/j Rifampicine 10 mg/kg/j Ethambutol 15 mg/kg/j Pyrazinamide 25 mg/kg/j Puis Biantibiothérapie pendant 4 mois : Rifampicine et Isoniazide aux mêmes posologies. - Mise sous contraception efficace pendant toute la durée du traitement - Traitement au long cours de l ISC : Hydrocortisone 30 mg/j 9 alfa fludrocortisone 1 cp de 50 microgramme/j Traitement A VIE. 5) Quelles mesures doivent être prises pour le mari de la patiente et leurs 2 enfants âgés respectivement de 1 et 6 ans? - Déclaration Obligatoire à la DDASS - Prise en charge à 100%, ALD 30 - Dépistage individuel des membres de la famille - Sérologie VIH 1 et 2 (après accord du patient) - Sérologie VHB et VHC - Recherche de localisations secondaires de la tuberculose : ECG, échographie cardiaque, FO, échographie abdominale - Surveillance du traitement antituberculeux : Bilan hépatique tous les 15 j pendant 2 mois RP mensuelle pendant 6 mois
consultation ophtalmologique à 1 mois. 6) Décrivez la place et l intérêt des nouveaux tests biologiques dans le dépistage et les principes généraux sur la loi de juillet 2007 sur le BCG. - Avec la tuberculine, il existe des réactions croisées avec toutes les autres mycobactéries - Deux nouvelles protéines ESAT-6 et CFP-10 on ouvert la voie à de nouvelles méthodes diagnostiques type quantiferon et elispot dosant l interferon gamma. - Ces deux protéines sont présentes dans les mycobactéries du complexe tuberculeux mais absentes des différentes souches de BCG. - Les tests basés sur ces protéines mettent en évidence une immunité cellulaire spécifique contre la tuberculose. - La sensibilité des tests in vitro pour le diagnostic de tuberculose maladie variait de 66.7 % à 100 % selon les études. - L âge des patients, leur statut sérologique VIH et leur statut nutritionnel ne modifient pas la sensibilité du test ELISPOT. - La sensibilité des tests in vitro est toujours nettement supérieure à celle des tests cutanés à la tuberculine. - La sensibilité des tests in vitro pour la tuberculose infection ne peut être directement calculée, mais elle semble meilleure que les tests cutanés. - La concordance entre ELISPOT et IDR est bonne, et celle entre ELISA et IDR varie selon les études. - La spécificité des tests in vitro varie de 92 % à 100 % bien supérieure à celle de l IDR en cas de vaccination par le BCG. La vaccination par BCG était obligatoire avant l entrée en collectivité jusqu au 11 juillet 2007, date à laquelle la levée de l obligation vaccinale a été annoncée par Roselyne Bachelot (ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports) ; le décret d application n 2007-1111 du 17 Juillet 2007 est paru au J.O. du 19/07/2007 (Annexe 1). Selon le Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France (CSHPF), sont considérés comme enfants à risque élevé de tuberculose, et relevant donc d une recommandation forte de vaccination, les enfants qui répondent au moins à l un des critères suivants (8) : - enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse - enfant dont au moins un des parents est originaire de l un de ces pays - enfant devant séjourner au moins un mois d affilée dans l un de ces pays - enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) - enfant résidant en Ile de France ou en Guyane - enfant dans toute situation jugée par son médecin à risque d exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables tels qu habitat précaire ou surpeuplé, ou conditions socio-économiques précaires, en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, l AME, ou susceptible d être en contact régulier avec des adultes originaires d un pays de forte endémie tuberculeuse.