RÉUNION RÉGIONALE DE TRANSPLANTATION Dr F. PROVÔT LE 23 SEPTEMBRE 2014

Programme de la matinée 8h30 Accueil des participants 9h-9h15 Discours d introduction État de la greffe et de la liste d attente dans le NPDC Dr François PROVÔT 9h15-9h45 Bilan pré greffe Dr Arnaud LIONET 9h45-10h Organisation des Consultations pré greffe Mme Delannoy / Mme Duquenoy 10h-10h15 Pause 10h15-10h45 PEC Thérapeutique de nos patients Dr Julie BLOCH 10h45-11h15 Réadaptation à l effort avant greffe Dr Thomas GUINCESTRE 11h15-12H00 Table ronde 12 h Pause déjeuner Avec le soutien de NOVARTIS

Programme de l après midi 13h30-14h45 Information pré-greffe IDE DK (Mme V.PROVOOST) Ateliers éducation post greffe IDE Lille (Mmes B. MIGNOT et C. COULIBALY) 14h45-15h00 Organisation du Suivi psychologique Melle Capucine LEURENT et Mme M. AINAOUI 15h00-15h15 Pause 15h15-15h45 Site Néphronor : Où trouver les infos? Dr Raymond AZAR 15H45-16H00 Evaluation Chir Dr Sébastien BOUYE 16H00-16H30 Donneurs vivants Pr Christian NOËL 16h30-17h00 Bilan de la journée et conclusions Dr François GLOWACKI

Bilan pré greffe, à travers la fiche prégreffe. 23/09/2014 AL.

Pourquoi une fiche pré-greffe? Pour avoir rapidement accès à des informations concises lors: De la Préparation du dossier de consultation prégreffe De la consultation prégreffe Du suivi des dossiers avant levée de CIT Du suivi des dossiers après levée de CIT De l appel de greffe Et même après greffe! Elle se veut synthétique, elle est donc incomplète, les détails du dossier étant présents dans le courrier et le dossier de demande de consultation.

Bilan pré greffe, à travers la fiche prégreffe. La fiche prégreffe se veut synthétique, elle est donc incomplète, les détails du dossier étant présents dans le courrier et le dossier de demande de consultation. Informations, ordonnances et aide à la création du dossier prégreffe où trouver les information? Dr R.Azar CH Dunkerque.

ORGANISATION DES CONSULTATIONS PRÉ GREFFE V. DELANNOY M. DUQUENOY www.nephronor.fr

Consultation pré greffe Réception du dossier COMPLET (cf. fiche pré greffe) Cs avec le néphrologue délai 2 mois Inscription du patient Cs de chirurgie Délai 3 mois (RDV donné le jour de la Cs) Cs d anesthésie Délai 3 mois Les néphrologues de transplantation voient 8 pts/semaine Le chirurgien voit 7 à 9 pts / semaine L anesthésiste voit 7 pts / semaine La CIT est levée quand tous les examens demandés par le néphrologue de Transplantation sont RÉCUPÉRÉS

PATIENTS INSCRITS SUR LISTE DE GREFFE RÉNALE PATIENTS EN CIT LEVÉE : - Lecture et archivage des courriers - En cas de problème, Présentation du dossier au néphrologue pour revoir la CIT. PATIENTS EN CIT : - Suivi du dossier - Lecture et archivage des courriers - Présentation du dossier au néphrologue pour levée de CIT

Greffe avec donneur vivant Réunion d information DV RDV scanner puis bilan faisabilité Délai légal de réflexion de 15 jours Accueil personnes, Information collective Donneurs / Receveurs Validation du dossier par le Professeur Noël Puis courrier Chirurgie Anesthésie Proposition d une date de greffe ABM Photocopie du dossier complet pour RDV à l ABM Tribunal Grand Instance (TGI) Envoi des pièces demandées par le TGI Accord de procédure GREFFE Convocation des donneurs et des receveurs

Prise en charge thérapeutique de nos patients en attente de greffe: les nouveaux protocoles Julie Bloch 23 septembre 2014 Réunion annuelle de la Commission Transplantation, NEPHRONOR

Rationnel: Les cellules sont porteuses d un code barre = le système HLA. Antigènes à la surface des cellules = code barre = molécules HLA DQ7 A2 DQ6 A3 DR11 Typage HLA du patient Ex: (A2-A3; B35-B41; DR4-DR11; DQ6-DQ7) B35 DR4 B41 Notre système immunitaire est éduqué pour ne pas attaquer toutes les cellules qui portent le soi = nos antigènes HLA. Ac

Tous les HLA possibles Théoriquement, on peut proposer tous les greffons disponibles à ce patient

Anticorps anti-hla Naturellement, pas d anticorps dirigés contre les autres HLA. Si notre système immunitaire rencontre d autres antigènes HLA il va fabriquer des anticorps pour détruire les cellules étrangères. Immunisation = fabrication d anticorps contre tout ce qui est le «non-soi» Fixation des anticorps sur les antigènes destruction des cellules

Dans quelles situations fabrique-ton des Ac anti-hla? Toutes les situations ou le sang est mis en contact avec des cellules «étrangères» transfusions CGR, plaquettes grossesse/fausses couches greffes d organe antérieures

Que se passe-t-il quand les patients développent des Ac anti-hla? On ne peut plus lui proposer de greffon porteurs de ces antigènes PERTE D ACCES A LA GREFFE Il est capital de surveiller l apparition d anticorps régulièrement Tous les 3 mois

Comment greffer ces patients «hyperimmunisés»? leur retirer des anticorps PROTOCOLE DE DESIMMUNISATION

Principe Retirer des anticorps au patient pour augmenter le nombre de greffon «proposable» 90% des greffons sont non proposables Accès au greffon = 10%

Principe 30% des greffons seront non proposables Accès au greffon = 70%

A qui proposer ce protocole? Critères d inclusion: 18 ans < Âge < 60 ans TGI>94% Attente >3 ans fistule artério-veineusefonctionnelle ne pas présenter de contre indication médicale et/ou chirurgicale àla greffe accepter, après une information éclairée, les risques et contraintes liés au protocole de soin (lettre d information & feuille de consentement). Critères d exclusion: Infection HIV, VHB, VHC. Infection non contrôlée. Néoplasie. Difficulté chirurgicale. Incapacité à donner un consentement éclairé Actuellement, 20 patients sont éligibles dans le NPDC

Quelles sont les contraintes? Séances de plasmaphérèse en plus de la dialyse (mais peuvent être couplées) Protocole «long» (3 mois pour DC) Nécessite de débuter des ttt immunosuppresseurs avant la greffe. Risque d échec - Pas de rein proposé (30%) - Rejet après greffe (30%) 5 patients désimmunisés greffés

Un deuxième protocole pour les dons vivants: ABO incompatible RATIONNEL: 1) Patient groupe A anticorps anti-b accepte greffon A ou O 2) Patient de groupe B anticorps anti-a accepte greffon B ou O 3) Patient de groupe AB aucun anticorps accepte tous les greffons 4) Patients de groupe O anticorps anti A et anti B n accepte que des greffons O

ABO incompatible Incompatibilité ABO (Patient A, donneur B) Elimination des anticorps anti-b du patient Greffe possible - Même contraintes que la désimmunisation HLA - Permet de réaliser des greffes à DV

Conclusion Surveillance régulière des Ac anti HLA Limiter les événements immunisant Protocole de désimmunisation: rendre l accès a la greffe sous conditions

Etat de la liste d attente

Inscription Lille Adulte 2012 2013 Fin Aout 2014 Nombre de patients inscrits au 1/1 Nombre de patients en CIT 450 486 506 280 311 327

CIT sur notre liste Nb de patients 450 486 506 280 311 327 170 175 179 100 90 80 70 60 50 40 2012 2013 2014 30 20 10 0 incrit CIT ACTif

CIT sur notre liste Durée de CIT au 19/09/2014 patients 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 65,14% 10,09% 15,90% 4,59% 0,92% 3,36% 5 ANS 4 ANS 3 ANS 2 ANS 1 AN < 1 AN durée

Actions débutées Reprise de tous les dossiers CIT > 4 ans CIT > 3 ans CIT > 2 ans Retour vers vous pour rediscuter des dossiers

Actions débutées Reprise de tous les dossiers 165 dossiers repris 43 CIT levées (13 pts greffés) 14 CIT définitives

Ou trouvez les infos? Journée Régionale de Transplantation 23 septembre 2014 R. Azar

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ATELIERS EDUCATION POST GREFFE Bénédicte MIGNOT IDE Caroline COULIBALY IDE Hôpital HURIEZ

ÉDUGREFFE Programme d éducation thérapeutique à destination des Transplantés Rénaux Définition et Objectifs Mis en place : Octobre 2013 Population de greffés = 150 Assuré par une équipe pluridisciplinaire Echelonné sur 6 mois Contenu du programme - Premier entretien individuel = Bilan éducatif partagé - 8 Ateliers - Entretien individuel final Évaluation du programme ETP

LES ATELIERS - Activité 1 : Vécu de la maladie rénale, du diagnostic à la greffe - Activité 2 : Manifestations cliniques : savoir les reconnaître pour prévenir les complications - Activité 3 : Atelier pratique - Activité 4 : Le traitement médicamenteux : savoir reconnaître mes médicaments - Activité 5 : Le traitement médicamenteux au travers de situations de la vie quotidienne - Activité 6 : Surveillance du bilan biologique et urinaire - Activité 7 : Les mesures d hygiène pour une personne greffée - Activité 8 : L alimentation dans la vie d une personne greffée

Activité de greffe rénale avec donneur vivant > 40% de 20 à 40% < 20% 36% 42% 39% 38% 51% 10% 8% 16% 11% 10%

Meilleurs résultats que greffes à partir d un prélèvement sur personne décédée qualité du greffon +++ - Sélection du donneur (le moindre risque potentiel) - Pas de contexte pathologique comme le donneur décédé - La mort encéphalique abîme très vite les tissus - Procédure sécuritaire avec délai d ischémie froide faible

Autorisations de Prélèvement d'organes sur Donneur vivant Interdit sur mineur (sauf dérogations pour les cellules souches hématopoïétiques) Possible sans dérogation que sur père ou mère Par dérogation frère, sœur, fils, fille, grands-parents, oncle, tante, cousins germains, époux, conjoint conjoint du père ou de la mère ou concubin >2 ans Beau-père, belle-mère lors d un remariage Modification de la loi bioéthique 2010-2011 «élargissement du cercle des donneurs vivants à toute personne ayant une relation (lien affectif) étroite, stable et avérée avec le receveur» Lien familial Lien affectif : famille non apparenté, amis, partenaires, bon samaritain: non dons croisés: oui Evaluation par le tribunal de grande instance + comité DV

Dons croisés D R D En cas d Incompatibilité dans 2 couples volontaires Incompatibilité ABO Incompatibilité tissulaire (cross-match +) R

Préparation du dossier initial du receveur et premières informations Par l équipe de Néphrologie qui prend en charge le patient avant greffe Équipe de Néphrologie de greffe Évaluation de la candidature du receveur Entretien information bénéfice/risque donneur Bilan de faisabilité du donneur Équipe Chirurgie de Transplantation Évaluation du dossier receveur et donneur Acceptation de la procédure Proposition de date d intervention Passage du D devant Comité de DV Tribunal de grande instance Examen dossier - comité des donneurs vivants (ABM)

FAISABILITE: RDV pour évaluation (2 x 1/2 journées) - bilan morphologique rénal: Angio scanner spiralée, (Angio-Uro IRM) - examen clinique, bilan biologique (sang/urines) - d autres examens complémentaires pourront être demandés en fonction de la première évaluation, de l âge - mesures de correction d hygiène de vie ou traitements Tests immunologiques donneur/receveur (compatibilité) Synthèse et Courriers destinés: - à l équipe chirurgicale - au donneur - aux néphrologues et médecins traitants

RDV avec chirurgien + anesthésiste - évaluation par l équipe de Chirurgie de transplantation, - discussion avec radiologues, - puis décision équipe médico-chirurgicale, - programmation date d intervention - Expression du consentement du donneur signée - Demande et engagement signés du responsable de l équipe de greffe vers l ABM avec envoi du dossier et prise de RDV Comité du donneur vivant audition du donneur Renforcement éthique, juridique et médical de la protection du donneur (convoqué) Vérification de la compréhension de l information S assure de liberté de la décision du donneur

Constitution du Dossier «définitif» Un donneur peut à tout moment revenir sur sa décision Tribunal de grande instance - lieu d expression du «consentement libre et éclairé» - Conformité des conditions fixées par la loi (qui peut être donneur ) - Comité donneurs vivants: vérification de l ensemble du dossier 4 à 6 mois ou plus si problème

Débit de filtration glomérulaire DFG Mesuré Contre indication si < 80 ml /mn Prévenir: - une néphrectomie fait perdre environ 30% de la FR - du vieillissement rénal (environ 1 ml/mn /an après 40 ans) - adaptation à l âge du donneur au moment du prélèvement

DFG: Grande variabilité de la masse néphronique en fonction de l âge DFG 150 600 000 à 1,3 millions/rein! 120 90 60 40 30 ml/mn âge 40 50 60 70 80 Vieillissement rénal: perte d environ 1 ml de DFG tous les ans après l âge de 40 ans

Perte de fonction rénale et vieillissement G. Thiel. Bruxelles 2004: 709 DV de 93 à 2001 1 ml/mn / an à partir de 40 ans Clairance rénale nécessaire / sans conséquences nécessitant d intervention thérapeutique: 40 ml/mn à 80 ans Quel DFG accepter en fonction de l âge au prélèvement? Formule: 40 ml/mn + différence d âge (80 - âge) / 0.73 40 + différence d âge (80 - âge) X 1.37 Exemples: clairance minimum nécessaire 70 ans: 40 ml + (80-70 ans) / 0.73 = 68.4 ( X 1.37= 68.5) 50 ans: 40 ml + (80-50 ans) / 0.73 = 95.9 : OK 40 ans: 40 ml + (80-40ans) / 0.73 = 109 ml/mn 30 ans: 40 ml + (80 30) / 0.73 = 123 ml /mn 20 ans : 40 ml + (80 20) / 0.73 = 137 ml/mn

Activité de greffes des DV 2010 2011 2012 2013 2014 septembre Information DV Donneurs récusés après bilan de faisabilité Greffe DV réalisées dans l année 35D/27R 32D/26R 47D/37R 54D/42R 56D/37R 19 (54%) 20 (62%) 17 (36%) 12 (22 %) 4 (11%) 16 en cours 10 9 12 13 13

Type de Donneurs Père/mère 18% Frères /sœurs 36% Conjoints 43% Autres familles (tantes/cousins ) 4% Récusés/causes Morphologie et difficultés opératoires prévisibles: 40% Immunologie de greffes: 30% Causes générales et multivariées: Obésité/Tabac/dyslipidémie/diabète: 20% Fonction rénale insuffisante:10% Autres